Le CHU et les Urgences

1. Le CHU et les Urgences - les 30 minutes- la gestion des flux MIEUX REGULER L’AMONT MIEUX GERER L’AVAL • G Potel, Nantes • JE de La Coussaye, Nîmes

2. 1ères Assises de l’Urgence Paris, 13 septembre 2012 Comment garantir l’accès à des soins médicaux de qualité en urgence ?Les urgentistes apportent leurs réponsesaux questions du moment sur l’urgence médicaleafin d’offrir aux patients des soins de qualité

3. Axe 1. Changer de regard sur les Urgences 1. Changer de paradigme : ne plus considérer les Urgences comme un problème mais, au contraire, comme une solution aux difficultés rencontrées par les patients dans notre système de santé 2. Définir l’urgence médicale comme « toute situation où l’absence de prise en charge rapide pourrait avoir des conséquences physiques ou psychiques durables » et bannir les notions de vraie et fausse urgence 3. Considérer l’évaluation du niveau d’urgence et de gravité face à une situation aiguë comme le rôle des urgentistes, qui en ont l’expertise 4. Considérerles motifs de recours des patients et les potentialités de risques a priori et rejeter toute considération fondée sur le niveau de la prise en charge tel qu’il peut être codifié a posteriori

4. Le CHU et les Urgences - les 30 minutes- la gestion des flux => SAMU – CENTRE 15 = MIEUX REGULER L’AMONT MIEUX GERER L’AVAL G Potel, Nantes JE de La Coussaye, Nîmes

5. Axe 2. Organiser l’offre sur le territoire 11. Recourir, pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, aux solutions suivantes en complément des structures des Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu 12. Élargir les conditions d’implantation des Smur et des antennes Smur en les adossant si besoin à des structures de soins plus légères que les structures des Urgences 13. Intégrer l’ensemble des hélicoptères disponibles autres que les HéliSmur dans un schéma régional sous l’autorité de l’Agence régionale de santé (ARS) 14. Prévoir dans chaque structure d’urgence la possibilité de recevoir un vecteur héliporté Samu-Urgences de France. Les premières Assises de l’Urgence. Paris le 13 septembre 2012 6 15. S’appuyer sur des données logistiques pour étayer les décisions organisationnelles sur les territoires 16. Simuler sur des cas types (ex : douleur thoracique, ou trouble neurologique soudaindansun habitat isolé) les modèles d’organisation envisagés 17. Tenir un registre national de tous les cas où le délai d’accès à une structure d’urgence aura dépassé 30 minutes pour une situation d’urgence vitale ou potentiellement vitale etréaliserune analyse au cas par cas Pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, recourir, en complément des structures d’Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu • Rôle ++ • tête de réseau et régulation des moyens médicaux et de leur vecteurs au niveau régional et des territoires de santé et formation des MCS • favoriser les déploiements de télémédecine en bénéficiant des infrastructures du Samu-centres 15 • dans le téléconseilcomme solution d’appui(urgences et décompensation des maladies chroniques)

6. Le CHU et les Urgences => C.H.U. - les 30 minutes- la gestion des flux = MIEUX REGULER L’AMONT = MIEUX GERER L’AVAL G Potel, Nantes JE de La Coussaye, Nîmes

7. Editorial NEJM Urgences Hartford Hospital : Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans Peu d'urgences « vraies » 16 % d'hospitalisations

8. Editorial NEJM Urgences Hartford Hospital : Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans Peu d'urgences « vraies » 16 % d'hospitalisations Shortliffe EC, et al. N Engl J Med. 1958

9. OVERBOOKING ET CONSEQUENCES AUGMENTATION DE LA MORBI/MORTALITE ?

10. Consommation inutile des ressources en lits par les personnes âgées en attente de placement (Irlande) T Coughlan & coll. Ir Med J. 2001 • Base de donnée de 1994 à 1999 (liste d’attente de long séjour) • Jours de lits consommés dans l’attente de placement : 51.923 (8.654 / an) • Décès avant placement : 23,9 % • Équivalent théorique des jours perdus : • 560 actes d’orthopédie + 1.212 résections trans-urétrales de prostate • Disparition totale des séjours prolongés aux Urgences si 60 % des lits libérés • Disparition totale des annulations de chirurgie réglée

11. Augmentation du risque de • Mortalité hospitalière • Délais de mise en place des atb (pneumonie), antalgiques • SCAM ou SAIP Reperfusion des SCA ST+ non affectée

12. Surcharge SU => morbi-mortalité Ackroyd-Stolarz S, et al. BMJ Qual Saf. 2011 • Chaque heure passée aux urg => 3% d’événement indésirable lors de l’hospitalisation (OR 1.03, 95% CI 1.004 to 1.05) • 1 événement indésirable => DMS 20.2 vs 9.8 jours, p<0.00001

13. L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences surla qualité de PEC médicale et la mortalité • Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. DB Richardson, MJA, 2006,184:213-6 • 34 377 patients en période de surcharge vs 32 231 en période normale • RR mortalité x 1,34 (1,04-1,72) en période de surcharge

14. L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité • The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Sprivulis PC et al, MJA, 2006,184:208-12 • 62 495 admissions hospitalières à partir des urgences • Overcrowding Hazard Scale (OHS) = multiplication de : • taux d’occupation des lits (de 1 à 3) • 1 = < 90%, 2 = entre 90 et 99% et 3 = ≥ 100% • bloc d’accès = % de malades en attente d’hospitalisation sur nb total de patients aux urgences (de 1 à 3) • 1 = < 10%, 2 = entre 10 et 19% et 3 = ≥ 20% • => TVB => OHS = 1x1 = 1 ; TVM => OHS = 3x3 = 9

15. L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité • Facteurs prédictifs indépendants : • durée de séjour plus longue aux urgences • durée d’attente d’un praticien plus longue • Age, pathologie, niveau d’urgence, mode de transport, d’adressage : NS • Sprivulis PC et al, MJA, 2006

16. La diminution du nombre de lits disponibles dans un établissement entraîne une surcharge des Urgences (temps de séjour) (Canada) AJ Forster & coll. AcadEmerg Med. 2003 • Augmentation durée de séjour aux urgences de 18 min pour une augmentation de 10 % du taux d’occupation des lits • Durée de séjour aux urgences augmente excessivement pour un taux d’occupation des lits supérieur à 90 % • Forte corrélation : durée séjour aux urgences / taux d’occupation des lits

17. L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences • Les Urgences saturées sont la conséquence d’une diminution des sorties de l’hôpital • Ce n’est pas le problème des urgences, c’est le problème de l’établissement • L’augmentation de la morbi-mortalité impose : • Une prise de conscience collective • Un réaction morale de la communauté médicale

18. OVERBOOKING ET CONSEQUENCES DES SOLUTIONS ?

19. Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences 25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture) 26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgences o en développant les filières courtes de prise en charge o en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvent o en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgences o en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires 1. MEDECIN D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION

20. Le Médecin d’Accueil et d’Orientation Il complète les compétences de l’Infirmier(e) chargé(e) de l’Organisation de l’Accueil (IOA) -il fait sortir les patients qui ne relèvent pas du SU -il évite le passage dans les boxes quand celui-ci n’est pas utile (accession directe ou différée à un service d’hospitalisation ou une consultation spécialisée) -il repère dans la file les patients susceptibles de s’aggraver secondairement -il se tient à la disposition (téléphonique) des médecins libéraux qui souhaitent hospitaliser un patient afin de réguler les entrées (nécessaires ou non, tout de suite ou plus tard…)

21. (Médecine)

22. (Trauma+Médecine)

23. Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences 25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture) 26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgences o en développant les filières courtes de prise en charge o en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvent o en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgences o en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires 2. CIRCUIT COURT

24. 70 000 passages annuels • Fast track area : tri canadien 4 et 5 • 7 lits, 24/24h, 1 à 2 médecins • étude avt-après (n = 4779 avt, 5706 après) • Diminution des délais de PEC • Diminution des temps de passage • Diminution des SAIP

27. 170 000/an

29. Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences 27. Mettre au coeur de la stratégie l’amélioration de la gestion de l’aval des Urgences (les difficultés pour trouver des lits d’hospitalisation pour les patients polypathologiques sont la principale cause de ce qu’il est convenu d’appeler l’engorgement des urgences) 28. Abandonner l’idée de chercher à diminuer les admissions aux Urgences ; ce qui est ni possible ni souhaitable (il est, en effet, impossible de dire a priori qu’un patient est léger et la réorientation de patients « a priori » est un acte à très haut risque ; en outre, si elle était réalisée, une telle réorientation n’allègerait qu’imperceptiblement la charge, car les patients légers sont assez peu consommateurs de ressources)

30. Schuur JD, Venkatesh AK. N Engl J Med. 2012 SU : porte d'entrée à l'hôpital Etude américaine +15% +50%

31. Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences 31. Éviter le passage par la structure des Urgences de patients qui, en fait, souhaitent seulement recourir rapidement à une prestation de l’établissement de santé, o en développant les hospitalisations anticipées dans les services par un régulateur n’appartenant pas à la structure des Urgences o en favorisant l’accès aux consultations spécialisées au sein de l’établissement 3. L’AVAL La médecine polyvalente d’urgence

32. La Médecine Polyvalente d’Urgence (1) • Ne prend que des malades des urgences • Est animée par des praticiens qui font partie du service des urgences • Sont issus de diverses disciplines (Médecine Interne++, néphrologie, pneumologie, maladies vasculaires, maladies infectieuses, médecine générale…)

33. La Médecine Polyvalente d’Urgence (2) • N’a pas le pouvoir de dire « non ». • Obéit à des règles consenties collectivement: • Une DMS (la plus) courte (possible) est un objectif pour chaque malade • La seniorisation de l’activité est la règle • Contrôle strict des demandes d’examens biologiques et radiologiques • Hospitalisation: c’est un moment ponctuel dans un parcours de soins (médecin traitant, réseaux, HAD…)

34. La Médecine Polyvalente d’Urgence (3) • …pour quels résultats?

35. Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées 32. Considérer que lorsque les Urgences sont débordées, ce ne sont pas les Urgences qui dysfonctionnent, mais c’est tout l’hôpital en aval des Urgences 33. Prendre en compte que le flux saisonnier des urgences est prévisible et peu régulable, alors que les admissions pour soins programmés doivent pouvoir être gérées de façon à toujours maintenir un potentiel de lits adapté aux besoins des urgences

36. Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées 34. Réorganiser les admissions programmées pour améliorer l’aval des Urgences : o en programmant convenablement ce qui peut attendre o en adaptant les hospitalisations programmées au flux prévisible des hospitalisations des urgences et non l’inverse o en privilégiant l’admission directe (sans passage par les Urgences)

37. Plan • Définitions : Plan Blanc / Hôpital plein • Les textes • Quelle organisation retenue pour le Plan Blanc ? Quelles propositions envisageables pour l’hôpital plein ? • Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les rapproche • Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les différencie • Quelle organisation retenir pour l’hôpital plein ? • Conclusion

38. Les territoires de santé urbains > ruraux • DMS plus longue • Délais d’admission en établissement « post-MCO » plus longs • Les territoires de santé aux taux d’admission bas : • Meilleure organisation pré- et post-hospitalière (soins externes, accompagnement social, HAD… • Zone à haute densité de personnes âgées • Parcours et filières de soins les mieux organisées avec hospitalisations directes et programmées • Interrelation forte entre tous les acteurs intra-H et extra- hospitaliers

39. Précarité, dépendance, éloignement géographique • Les plus fortes réductions ne sont pas dues à une diminution du nombre d’admission mais à un raccourcissement de la DMS ++++ • Taux de réadmission plus bas • meilleure satisfaction des usagers

40. Accélérer les sorties de services Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

41. Des RAD plus précoces ... Accélérer les sorties de services Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

42. ... entraîne une disponibilité de lits plus grande Accélérer les sorties de services Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

43. Propositions de solutions pour désengorger les Urgences ( J Hopkins, Baltimore, USA) Active bed management by hospitalists and emergency departmentthroughput Howell E et al, Ann Int Med, 2008 • Méthode : véritable régulation active médico-adminis-trative des ressources en terme de lit et de dispatching des ressources: comparaison de 2 périodes avt et pdtrégul active • Résultats : malgré une augmentation du flux de 8.8% • Baisse délais d’hospitalisation : 458 vs 360 min (98 ± 10 min) • Pas de modification délais de PEC des externes (274 vs 269min) • Alerte jaune baisse de 6% (= nb de diversion d’amb pour cause ED surchargé) et alerte rouge 27% (nb de diversion pour manque de lits de réa)

44. Conclusion « Successful resolution of hospital and ED overcrowding may be the greatest challenge facing emergency medicine today » Lynn SG and Kellermann AL, Ann Emerg Med, 1991

45. CONCLUSION

46. CONCLUSION

47. DES SOLUTIONS ??? • Adapter les hospitalisations programmées • au flux des urgences et non l’inverse • Raccourcir au maximum les DMS pour augmenter les capacités d’accès aux soins • Accélérer les sorties • Fluidifier les filières post MCO • = Changement de paradigme… • Raccourcir les DMS • Penser très tôt à l’organisation de la sortie du patient • Des Hospitalisations programmées • En organisant d’emblée les examens (utiles) • En prévoyant une hospitalisation « post » MCO • Privilégier l’HdJ, chirambu… • Activer la commission des admissions non programmées • Assurer une surveillance médico-administrativo-sociale des séjours longs en MCO • Créer une délégation médico-administrative du parcours du patients • Analyse des interfaces • Analyse des dysfonctionnements • Et puis PERTINENCE