Urgences et obstétrique

1. Urgences et obstétrique GUICHARD Aurelie 10/2011

2. Recherche d’un accouchement imminent • Terme ? • Anamnèse : • Travail ? Contractions longues (1 min), régulières (toutes les 3 mins), douloureuses (incapable de parler), d’intensité croissante. modifications du col (heure du début) • Envie de pousser brutale et permanente (engagement du fœtus dans le bassin) ! Faux travail : envie de pousser depuis des heures • Poche des eaux rompues? À prendre en compte quand elle est associée à des contractions fréquentes, douloureuses régulières et d’intensité croissante (annonce phase rapide de dilatation)

3. Facteurs majorants l’imminence : • Multiparité, antécédent d’accouchement rapide, panique, impossibilité de parler, prématurité • Facteurs minorants : • Nullipare, possibilité de pouvoir parler, suivi de grossesse intensif • Recherche de situations pathologiques • Prématurité (24 à 37SA) : SMUR pédiatrique • Couleur du LA : vert/ méconial(souffrance fœtale), • Procidence : du cordon (césarienne) /d’une épaule (CI accouchement voie basse) /du pied (accouchement par le siège)

4. SCORES (évaluation risque et délai de survenue accouchement) • Score de Malinas A (patientes à terme) : VPN de 94% Ne prend pas en compte : envie de pousser, notion de panique, durée de transport vers maternité

5. Score SPIA : grossesse > 33 SA - score <10 et DA<30 min ou score <5 et DA <1-2h : transport sanitaire - score >24 et DA<30 min ou S>15 et DA <1h ou S>10 et DA<2h : SMUR (DA : délai d’acheminement) Score Premat-SPIA pour grossesse < 33 SA

6. Accouchement inopiné extrahospitalier • Transporter la patiente ou accouchement sur place ? • 2 touchers vaginaux à 10 minutes d’intervalle (évalue la rapidité de la dilatation de fin de travail) • Dilatation complète et envie irrépressible de pousser : impose l’accouchement sur place. MEOPA++ • Accouchement à domicile : • Lorsque la présentation est à la vulve (dilatation cervicale complète) début des efforts expulsifs (30 mins) pendant les contractions, • Lors du dégagement de la tête : arrêt des efforts expulsifs, déflexion de la tête, contrôler sa sortie (la retenir avec la paume de la main gauche et maintien du périnée postérieur avec l’autre main), s’assurer de l’absence de circulaire du cordon autour du cou si nécessaire clamper le cordon et le sectionner. • Reprise des efforts expulsifs, restitution de la tête en mento-pubien pour le dégagement des épaules, traction vers le bas pour dégager l’épaule antérieure, puis traction vers le haut pour dégager l’épaule postérieure.

8. Contrôle de la sortie de la tête et maintien du périnée postérieur Présentation à la vulve Déflexion de la tête Restitution en mento-pubien et dégagement de l’épaule antérieure Dégagement de l’épaule postérieure

9. Délivrance dirigée • Hémorragie de la délivrance : > 500ml dans les 24h après l’accouchement • Prévention : • Vessie vide • Utérus vide et contracté = globe utérin de sécurité (massage utérin + administration de 5UI d’ocytocine en IV Lente à la sortie complète de l’enfant) • Compensation volémique rapide • Surveillance saignements (sac de recueil – quantification des pertes) et constantes vitales après l’accouchement • La délivrance doit avoir lieu dans les 30 minutes qui suivent la naissance de l’enfant • Repérage clinique : reprise des saignements, pression sus pubienne (confirmation du décollement du cordon), empaumer le fond utérin, saisir le placenta en le vrillant sur lui même et accompagnant sa chute (ne jamais tirer fermement sur le cordon) • S’assurer de l’intégrité du placenta • Globe utérin de sécurité (utérus sous ombilical) : massage utérin par séquence répétée de 15 sec, en cas d’atonie 10UI de syntocinon en IV lente +- perfusion IV 5 à 10 UI/heure sans dépasser 40UI (effet vasodilatateur des bolus répétés et risque d’hypotension) • Si échec : délivrance artificielle et révision utérine (vessie vide, stérile)

10. Hémorragie du post partum • 1ere cause de mortalité maternelle en France (la moitié peut être évitée) • Causes : inertie utérine, anomalie de la délivrance, plaies de la filière génitale, troubles de l’hémostase • Facteurs de risque : Délivrance > 30 min, Âge > 35 ans, Distension utérine (gémellité), Cicatrice utérine, hématome rétroplacentaire connu ou placenta prævia • Critères de gravité : sang incoagulable, signes de choc, hémorragie intarissable • Si la délivrance n’a pas eu lieu => délivrance artificielle (si possible transport rapide vers service adapté après remplissage vasculaire adapté) sous anesthésie (induction en séquence rapide) intubation, asepsie, antibioprophylaxie à large spectre, syntocinon après la délivrance main in utéro • Si hémorragie persiste : • rechercher lésions au niveau périnée, vagin (méchage et compression maintenue jusqu’à prise en charge hospitalière) • Arrêt du syntocinon et recours aux prostaglandine Nalador (100 à 500 microg/h + massage utérin) • Alternatives chirurgicales : ligatures vasculaires, embolisation des artères pelviennes, hystérectomie d’hémostase

12. Traumatismes de la femme enceinte

13. Modifications liées à la grossesse • Causes de mort fœtale : décollement placentaire, choc hémorragique maternelle, mort maternelle • Modifications anatomiques : • En décubitus dorsal : syndrome cave inférieur (+- compression aortique) => DLG / surélévation hanche droite • Modifications cardio-circulatoires : • Anémie physiologique, débit cardiaque 1,5 N : une femme peut perdre 30% de sa volémie sans présenter aucun signe d’hypovolémie => remplissage vasculaire précoce en cas de traumatisme important • Utilisation avec précaution des alpha mimétiques, risques de détresse circulatoire fœtale (détournement du débit placentaire vers la mère) • Modification de l’ECG : déviation axiale gauche, inversions ST et T, voire onde Q. • Modifications respiratoires : • Volume courant augmenté, PaCO2 autour de 30 mm hg en fin de grossesse (à respecter en cas de ventilation mécanique) • Fœtus sensible à l’hypoxie l’indication d’oxygénothérapie doit être large

14. Intubation trachéale et grossesse : • Difficile : œdème muqueux des VAS (sondes d’intubation plus petites 5,5 à 7) • L’estomac est considéré plein quelque soit l’heure du dernier repas => induction anesthésique à séquence rapide précédé d’une oxygénation rigoureuse, manœuvre de Sellick recommandée. • Analgésie : CRAT ++ • Paracétamol, • codéine > tramadol, • morphine, (syndrome de sevrage si proche de la naissance), • kétamine : 1er trimestre risque de contractions utérines, peut potentialiser les contractions utérines si > 1mg/kg, • Protoxyde d’azote • CI : AINS, ergot de seigle, • Remplissage : • précoce par cristalloïdes (hypovolémies modérées) / albumines 4% (hypovolémies sévères) +- HEA (AMM) • Transfusion : O rhésus négatif, Kell négatif

15. Lésions traumatiques spécifiques à la grossesse : • Lésions traumatiques abdominales fermées : • Décollement placentaire : • cause la plus fréquente d’hémorragie maternelle, • ! peut-être retardé de 24 à 48h • Dans les traumas mineurs : 2 à 4% - traumas majeurs : 20 à 50% • Responsable de 20 à 35% de mortalité fœtale. • A rechercher devant métrorragies, douleurs abdominales permanentes, perte de liquide amniotique. • Rupture de rate : lésion hémorragique intra péritonéale la plus fréquente • Rupture utérine : survient dans moins de <1% des AVP,

16. Stratégie de prise en charge • Classification en 4 groupes Maternelle : maintien hémodynamique efficace Fœtus : recherche mouvements actifs fœtaux et bruits du cœur à réévaluer fréquemment Intérêt de la cardiotocographie portable non évaluée dans le contexte d’un traumatisme

17. Examens complémentaires à l’hôpital • Bio : groupe sanguin, RAI (rophylac), NFS-P, coagulation, test de Kleihauer • Échographie : examen de référence • Abdominale maternelle : (technique FAST) recherche d’un épanchement intra péritonéale sensibilité de 83% et spécificité de 98% (similaire aux résultats obtenus hors grossesse) • Utérine et fœtale : sensibilité diagnostique faible 40 à 50% des décollements placentaires, VPP forte. • ERCF : systématique après 24SA, continue pendant les 4 premières heures, poursuivie si plus de 4 contractions utérines/h ou si test de Kleihauer est positif (prédictif risque de menace d’accouchement prématuré) • Doppler de l’artère cérébrale moyenne recherche d’une anémie fœtale (signe plus précoce que l’ERCF) • Radiologie et scanner si l’état maternel le nécessite • Risque : carcinogénèse, mort fœtale à un stade précoce, microcéphalie (entre 2 et 15SA) • Dose nécessaire pour bilan complet est de 1 à 15 mGy, (risque de malformation fœtale (50 à 100mGy))

18. Orientation • ! Tout traumatisme abdominal doit faire l’objet d’une évaluation obstétricale, • Hospitalisation systématique à partir de 24SA, minimum de 24h • Patientes polytraumatisées ou instables : prise en charge médico-chirurgicale avec obstétricien et pédiatre • Traumatisme moins sévère : bilan fœtal et recherche d’un décollement placentaire retardé dans un service d’obstétrique après passage aux urgences • Traumatisme abdominal mineur : après 24SA monitorage cardiotocographiques pendant au moins 4 heures,

19. HTA, prééclampsie, éclampsie

20. Rappels • HTA gravidique : PAS>140 mm hg / PAD>90 mm hg • Prééclampsie : HAT gravidique + protéinurie > 0,3g/24h • Prééclampsie sévère : prééclampsie associée à : • HTA sévère : PAS>160 mm hg et/ou PAD>110 mm hg • Protéinurie>5g/24h, oligurie <500cc/24h, créatinine sanguine >135micromol/L, œdèmes visage et mains • Signes neurologiques : céphalées, troubles visuels (myodesopsies), ROT vifs et polycinétique • OAP • Barre épigastrique, HELLP syndrome (recherche d’un hématome sous capsulaire du foie) • Métrorragies (hématome rétroplacentaire) • Thrombopénie < à 100G/L • Éclampsie : toute crise convulsive chez une femme enceinte = éclampsie jusqu’à preuve du contraire en prépartum et post-partum • Prévention en cas d’antécédent de pré-éclampsie ou RCIU d’origine vasculaire : Aspirine 100mg/jour débuté le plus tôt possible jusqu’à 35 SA • Pièges : Formes précoces <20 SA / tardives /sans HTA /sans protéinurie

21. Traitement anti-hypertenseur • PAS>160mm hg ou PAD>110 mm hg (PE sévère): • En 1ere intention : Nicardipine, réévaluation après 30 minutes • Objectif : PAM autour de 100 mm hg, PAS autour de 140 mm hg • Après 30 minutes : si PAS>160 mm hg ou PAM>120 mm hg association Nicardipine et Labétalol • ! La baisse trop brutale délétère pour la circulation placentaire • En cas d’hypotension : décubitus latérale gauche, expansion volémique prudente par cristalloïde (risque OAP) • Cure de corticoïdes : Célestènepour maturation pulmonaire jusqu’à 34 SA.

23. complications • Eclampsie : 30% en post partum, 50% avant 37 SA • extraction fœtale en urgence, • Mesures générales en cas de crise convulsive généralisée • Traitement par sulfate de magnésium • > aux benzodiazépines pour le traitement de la crise en cours et pour la prévention de la récidive • 2 à 4g IV lente puis entretien 1g/h pendant 24h associé au traitement de l’hypertension artérielle • Adapter les doses si utilisation conjointe avec le Loxen, risque de dépression neuromusculaire • Transfert en milieu spécialisé réanimation • Surveillance du traitement : ROT, fréquence respiratoire, conscience et diurèse • Si signes d’hypermagnésie (FR<10, trouble de la conscience, diminution ou abolition des ROT) antidote : Gluconate de calcium 1g IV

24. Pré éclampsie sévère et de troubles neurologiques persistants : • Prévention primaire de l’éclampsie : sulfate de magnésium(en l’absence de contre-indication : maladie neuromusculaire et insuffisance rénale) • HELLP syndrome : 30% en post partum, • Hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie • Risque de rupture sous capsulaire du foie => échographie hépatique systématique (hématomes intra parenchymateux) • CAT : >32SA : extraction fœtale <32SA : corticothérapie fœtale (2 doses à 24 heures d’intervalles) + surveillance • Hématome rétro placentaire : survenue brutale, métrorragies et hypertonie utérine • hémoconcentration, apparition de Notch au doppler des artères utérines, tachycardie fœtale et augmentation des D-dimères • CAT : extraction fœtale en urgence • Troubles de l’hémostase : • CIVD chronique : risque éclampsie, HELLP syndrome, Hématome rétroplacentaire • Microthrombose : PDF>20mg/l ; D-dimères > 1200 ng/ml • CIVD aigu : complique un HRP, HELLP syndrome, eclampsie et CIVD chronique • Bilan répété rapproché, évolution rapide • Évacuation utérine et traitement subsittutif

25. Critères d’arrêt de la grossesse • Pré éclampsie non sévère au-delà de la 36 SA : arrêt de la grossesse • Pré éclampsie sévère > 34 SA : arrêt de grossesse • Pré éclampsie sévère entre 24 et 34 SA : décision pour raison maternelle ou fœtale après corticothérapie • Pré éclampsie sévère avant 24 SA : IMG doit être proposée aux parents

26. Sources • Traumatisme de la femme enceinte SFMU 2010 • Hémorragies gynécologiques et/ou obstétricales SFMU 2009 • Régulation des urgences obstétricales SFMU 2010 • Accouchement hors maternité régulation de l’appel SFMU 2008 • Analgésie – sédation chez la femme enceinte en situation d’urgences non obstétricales SFMU 2010 • Recommandations formalisées d’expert 2010 : urgences obstétricales extrahospitalières SFAR/SFMU • Prise en charge des formes graves de pré-éclampsie recommandations formalisées d’expert communes SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN 27/01/2009 • La pré-éclampsie : SAU et pré-hospitalier (Dr Anne Launay – réanimation chirurgicale Hautepierre Strasbourg) • Réanimation des formes graves de pré-éclampsie conférence d’expert SFAR – 2000 texte court • Diplôme universitaire : Obstétrique & périnatalité en médecine d’urgence  mécanique obstétricale Ecole de sages-femmes Jeanne Sentubery-Poissy