Critères de sélection des patients et techniques d ’implantation des bioprothéses sans armatures

1. Critères de sélection des patients et techniques d ’implantation des bioprothéses sans armatures Pr Paul Menu DESC Nantes 5-6 Novembre 1999

2. Introduction • Les homogreffes sont connues pour leurs excellentes performances hémodynamiques et leur très longues durabilitées.(E Baudet, M Yacoub) • Leurs usages est limitée par leurs moyennes disponibilités. DESC Nantes Novembre 1999

3. Introduction II • L’ambition des valves sans armatures est de faire aussi bien, en longévité que les homogreffes. • Du fait de la plus grande « difficulté » technique d’implantation, il faut aussi qu’elles ne présentent pas plus de complications immédiates et secondaires que les valves avec armature. • Il y a certainement des indications spécifiques pour chaque type de prothèses DESC Nantes Novembre 1999

4. Physio-anatomie Souplesse Flexibilité DESC Nantes Novembre 1999

5. Les premiers rapports sur les VSA ont montrés un temps de clampage aortique supérieur à 100 minutes et des difficultés d ’implantation plus grandes • Ceci a limité les indications • Endocardites • Patient jeune • Et contre indiqué pour • > 80 ans • Gestes associés • Mauvaise fonction VG DESC Nantes Novembre 1999

6. Sous l ’impulsion de S Westabi et de T David • La courbe d ’apprentissage est rapide. • Le temps supplémentaire de clampage inférieur à 15 minutes. • Le bénéfice immédiat est réel. • L ’avenir à long terme encore incertain, mais très probablement au moins aussi bon que les bioprothèses péricardiques. DESC Nantes Novembre 1999

7. Indication • Elective et courante • Rétrécissement aortique > 72 ans • Endocardite • patient jeune avec contre indication des AVK • petit anneau aortique • Dilemme • Après 80 ans • Mauvaise fonction VG DESC Nantes Novembre 1999

8. Après 80 ans • A cet âge, quel est le bénéfice en terme de durabilité par rapport à une valve péricardique? • Le bénéfice n’est réelle que dans les petits anneaux (< 21mm et femme) Dans notre série, sur les 11 patients de plus de 80 ans ayant bénéficiés d ’un RVA isolé par STL il n ’y a aucune mortalité DESC Nantes Novembre 1999

9. Mauvaise fonction VG • Le traitement inotrope est toujours facteur d ’aggravation du gradient résiduel. Sur les 8 patients ayant une FEVG < 0.30% seulement 3 ont eu besoin de support inotrope Il y a un décès. DESC Nantes Novembre 1999

10. Diminution du temps de clampage aortique Courbe d ’apprentissage DESC Nantes Novembre 1999

11. Étape N°2 • L ’aorte est toujours ouverte par une incision transversale • Cette incision doit toujours être à plus de 15 mm au-dessus de l ’ostium de la coronaire droite DESC Nantes Novembre 1999

12. CEC Aortotomie Nettoyage de l ’anneau Mesure Suture inférieur Protection des cups Nœuds inférieurs Suture supérieure Temps de clampage aortique Les recommandations techniques DESC Nantes Novembre 1999

13. CEC entre une canule aortique et une canule cave. Cardioplégie antérograde Décharge du VG Hypothermie modérée Sternotomie classique Ministernotomie Étape N°1 DESC Nantes Novembre 1999

14. Détail pratique • Après la mesure, poser un 5/0 prolen au-dessus de chaque ostia. • Et un fil solide dans chaque commissure pour tracter et s ’exposer DESC Nantes Novembre 1999

15. Étape N°3: Décalcification • Après excision de la valve aortique , la décalcification doit-être méticuleuse et complète. • Le résultat doit-être une ablation totale des calcifications DESC Nantes Novembre 1999

16. La mesure précise est essentielle • Il est fondamentale de ne pas distordre l’anneau. • La mesure de la jonction sino-tubulaire et de l’anneau est impérative. • Une différence de plus de 2 taille contre-indique l ’implantation free-hand Quelque soit la technique ne pas sur tailler de plus de 1mm

17. Étape 5: Suture inférieure • Les points de sutures inférieurs sont réalisés en respectant l’anatomie scaloppée • Sauf au niveau des commisures DESC Nantes Novembre 1999

18. Puis nous coupons le mur aortique. Chaque nœud est noué sous contrôle totale de la vue et sans traction

19. Suture Supérieure • Nous utilisons les sutures de prolen • De préférence avec des aiguilles 2/3 à petite courbure 16mm • Il faut bien maintenir les tractions commissurales pour s’exposer. • Plutôt suturer de dedans en dehors. DESC Nantes Novembre 1999

20. Technique Freehand : Inconvénient : possible distorsion Pas de mur Aortique Indication : Petit anneau sujet plus jeune : 70 ans DESC Nantes Novembre 1999

21. Totale « root replacement » DESC Nantes Novembre 1999

22. Hemi-root: Technique • Avantage • Diminue les risques de distorsion • Inconvenients • Laisse en place beaucoup de mur aortique xenotypique DESC Nantes Novembre 1999

23. Inclusion non coronaire • Avantage • Diminue les risques de distorsion • Inconvénients • Laisse en place un peu de mur aortique xénotypique DESC Nantes Novembre 1999

24. Technique : mini root Pas de Distorsion Pas de Distorsion Hémodynamique excellente Durabilité moindre > 75,80 ans. Beaucoup d’Aorte Xénotypique Réimplantation des ostia coronaires DESC Nantes Novembre 1999

25. Materiels et méthodes Entre Janvier 1995 et Octobre 1998, 80 patients ont bénéficiés d’un RVA.

26. Données Opératoires