Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus Classification Risk Factor Pathophysiology Treatment clinical Observation

طبقه بندی دیابت Classification • دیابت نوع 1Diabetes type 1 • دیابت نوع 2 Diabetes type 2 • دیابت همراه با سایر وضعیت ها و سندرم هاSecondary Diabetes • دیابت حاملگی Gestational Diabetes • اختلال تحمل گلوکز Impaired Glucose Tolerance • پیش دیابتPre Diabetes

فاکتورهای خطر دیابت • سابقه ابتلا به دیابت در خانواده • چاقی( اضافه وزن بیشتر از 20% درصد وزن ایده ال بدن یا <BMI27kg • نژاد/ملیت • سن بیشتر یا مساوی 45 • سابقه اختلال درآزمایش گلوکز ناشتا یا اختلال تحمل گلوکز • هیپرتانسیون( فشارخون بیشتر از 140/90 mmHg ) • سطح کلسترولHDL کمتر از 35mg/dl • سطح تری گلیسیرید بیشتر 250mg/dl • سابقه دیابت حاملگی و یا تولد کودک با وزن بیشتر از 4/5 کیلوگرم

پاتو فیزیولوژی • انسولین و گلوکاگون دو هورمون مهم مترشحه از پانکراس می باشند.انسولین یک هورمون آنابولیک یا ذخیره کننده است .وقتی فرد یک وعده غذا مصرف می کند ترشح انسولین وگلوکز را از داخل خون به داخل عضلات ، کبد و سلول های چربی حرکت می دهد.در این سلول ها انسولین دارای اثرات زیر می باشد: • انتقال و متابولیزه کردن گلوکز برای تولید انرژی • تحریک ذخیره سازی گلوکز در کبد و عضلات ( به شکل گلیکوژن) • ارسال پیامی به کبد جهت توقف آزاد سازی گلوکز از کبد • تسریع فرایند ذخیره چربی غذا در بافت های چربی • تسریع انتقال اسید های آمینه به داخل سلول • همچنین از شکسته شدن گلوکز، پروتئین و چربی های ذخیره شده ممانعت می. باشد. نتیجه: در صورت کمبود قند خون گلوکاگون آزاد می شود ودر ابتدا کبد گلوکز را از طریق شکستن گلیکوژن (گلیکوژنولیز) تولید می کند .8-12 ساعت پس از صرف غذا کبد ساختن گلوکز را از طریق شکستن مواد غیرکربوهیدراتی یعنی آمینو اسید ها (گلوکونئوژنز) انجام می دهد.

دیابت نوع 1 • 5تا 10% تمام دیابت ها را شامل می شود. • مشخصه بارز آن تخریب سلول های بتای پانکراس است توسط عوامل ژنتیکی، ایمونولوژیکی و محیطی(مثل ویروس ها). • در هر سنی بروز می کند ولی معمولا در سن جوانی بیشتر رخ می دهد. • معمولا در موقع تشخیص بیمار بسیار لاغر است و کاهش وزن نیز دارد. • اغلب دارای آنتی بادی علیه سلول های جزایر می باشد. • انسولین آندروژن به دلیل تهاجم آنتی بادی ها کم است یا وجود ندارد. • به تزریق انسولین برای نجات زندگی نیاز دارند. • تخریب سلول های بتا و فقدان انسولین مستعد ابتلا کتو اسیدوز دیابتی هستند. • عارضه حاد هیپر گلیسمی ، کتو اسیدوز دیابتی می باشد.

دیابت نوع 2 • 90 تا 95% کل دیابت ها را تشکیل می دهد. • در هر سنی بروز می کند ولی معمولا بعد از سن 30 سالگی است. • معمولا بیمار چاق است • علل معمولا چاقی، وراثت و یا عوامل محیطی می باشد. • آنتی بادی سلول های جزایر لانگرهانس وجود ندارد. • کاهش مقدار انسولین آندوژن و یا افزایش مقاومت به انسولین وجود دارد. • بهترین راه درمان کاهش وزن ، ورزش، رژیم درمانی و مصرف دارو های خوراکی می باشد. • بسیاری از بیماران د رکوتاه مدت وبلند مدت جهت پیشگیری از هیپرگلیسمی نیاز به انسولین دارند. • عارضه حاد آن سندرم هیپر اسمولار غیر کتوزی هیپرگلیسمیک می باشد.

دیابت حاملگی • در طی 3ماهه دوم و یا سوم حاملگی رخ می دهد. • به علت هورمون های مترشحه از جفت که عملکرد انسولین را مهار می کند ایجاد می شود. • خطر تولد جنین ماکروزم وجود دارد. • بوسیله کنترل رژیم غذایی و یا تزریق انسولین کنترل می شود. • در حدود 2تا5% حاملگی ها را سبب می شود. • 30 تا 40% در طی 10 سال بعد به دیابت مبتلا می شوند. • تست تحمل گلوکز در هفته های 24 تا28 حاملگی برای تمام زنان باردار بایستی انجام شودکه موارد زیر را دارا باشند: • سن بالای25 سال وزیر 25 بهمراه چاقی، سابقه خانوادگی. • توجه: هدف از تنظیم قند خون در طی حاملگی رسیدن به قند ناشتا به 100 و زیر 100و 2 ساعت بعد از صرف غذا به 120mg/dl

اختلال تحمل گلوکز • تست تحمل گلوکز خوراکی بین 140تا200mg/dlاست. • قند خون ناشتای بین 110تا126mg/dl. می باشد. • 29% نهایتا به دیابت مبتلا می شوند. • بیش از حد طبیعی مستعد آترواسکلروز می باشند. • ممکن است چاق باشند. • متابولیسم فعلی گلوکز طبیعی می باشد. • بطور دوره ایی باید غربالگری شوند.

علائم بالینی • پلی اوریPolyuria • پلی دیپسی Polydipsia • پلی فاژیا Polyphagia • خستگی و ضعفFatigue • تغییرات ناگهانی بینائی • بی حسی و گزگز اندامها • خشکی پوست • زخمهائی که به کندی بهبود می یابند. • عفونت های عود کننده

معیارهاو تست های تشخیصی دیابت • غلظت گلوکز تصادفی پلاسما بیشتر یا مساوی 200mg/dl یا • سطح گلوکز پلاسمای ناشتا بیشتر و یا مساوی 126mg/dl یا • سطح گلوکز 2 ساعت بعد از مصرف گلوکز بیشتر یا مساوی 200mg/dl در طی انجام تست تحمل گلوکز خوراکی باشد. • توجه: برای انجام تست خوردن 75 گرم گلوکز آنهیدروس (بدون آب) در مرتبه اول بایستی انجام شود و سپس بفاصله نیم ساعت تا 2 ساعت قند خون بایستی کنترل شود.

درمان دیابت

درمان تغذیه ایی • هدف اصلی از درمان دیابت ، کنترل قند خون به میزان طبیعی و طبیعی ساختن فعالیت انسولین جهت کاهش پیشرفت عوارض عروقی و عصبی میباشد. • درمان تغذیه ایی : رزیم غذایی و کنترل وزن اساس در مان دیابت را تشکیل می دهد.مهمترین هدف رزیم غذایی در درمان دیابت کنترل مجموع کالری دریافتی جهت دستیابی و یا نگه داری وزن مطلوب و کنترل سطح قند خون است .در مان تغذایی شامل اهداف زیر است: • فراهم کردن تمامی ترکیبات غذایی ضروری برای مثال ویتامین ها، املاح • براورده ساختن انرژی مورد نیاز • نگهداری وزن در محدوده منطقی • پیشگیری از نوسانات قند خون • کاهش لیپید های سرم خون در صورت بالا بودن

شاخص گلیسمیک • یکی از اهداف اصلی رژیم در مانی در دیابت پرهیز از افزایش ناگهانی و سریع قند خون است.اصطلاح شاخص IndexGlycemicجهت توصیف این که یک غذای مشخص چه مقدار سطح گلوکز خون را در مقایسه با مقدار هم ارز گلوکز آن بالا می برد، استفاده می شود. • ترکیب کردن غذاهای نشاسته ایی با غذاهای حاوی پروتئین و چربی موجب کاهش سرعت جذب آنها وکم کردن شاخص گلیسمیک می گردد. • خوردن غذاهای خام در مقایسه با غذاهای خرد شده، پوره ویا پخته موجب پاسخ گلیسمیک کمتری می شود. • خوردن میوه کامل بجای آب میوه موجب کاهش پاسخ گلیسمیک می شود. • زمانی که غذاهای حاوی قند ساده به رژیم غذایی اضافه شوند پاسخ گلیسمیک کمتری ممکن است ایجاد شود.

شیرین کننده ها • دو نوع شیرین کننده وجود دارد: • تغذیه ایی: ( فروکتوز، سوربیتول، گزیلیتول) • غیر تغذیه ایی: (ساخارین، آسپارتام، آسه سولفام، سوکرالوز).

ورزش توجهات مربوط به ورزش • فوائد ورزش • در بیماران دارای سطح گلوکز خون بیشتر از 250mg/dl که در ادرار کتون وجود دارد ورزش ممنوع میباشد. • برای پیشگیری از هیپوگلیسمی 15 گرم کربوهیدرات قبل از انجام ورزش مصرف شود. • سطح گلوکز خون قبل،حین و پس از ورزش کنترل شود. • هر روز 30دقیقه پیاده روی یا 150 دقیقه در هفته( 5 روز ).

خود پایشی قند خونSMBG بررسی سطح گلوکز اساس درمان دیابت است که انجام آن توسط بیمار تحول عمده ایی در مراقبت دیابت ایجاد نموده است.استفاده از گلوکومتر نقش مهمی در کنترل هیپوگلیسمی و هیپر گلیسمی داشته و نقش حیاتی در نرمال سازی سطح گلوکز خون بازی می کند که ممکن است عوارض بلند مدت دیابت را کاهش دهد. • مزایا و معایب SMBG • بیماران ممکن است مقادیر قند خون خود را اشتباه گزارش کنندکه ممکن است ناشی از موارد زیر باشد: • ناکافی بودن خون روی نوار • تمیز نکردن و نگهداری نامناسب دستگاه ( تجمع خون یا گرد و غبار روی دریچه چشمی • آسیب به نوارهای مصرفی در اثر گرما و رطوبت و استفاده از نوارهای تاریخ گذشته.

افراد مناسب SMBG • تمامی ا فراد مبتلا به دیابت • افراد تحت درمان ویژه انسولین(2الی4بار درروز و پمپ انسولین) • زنان باردار • دیابت ناپایدار • در صورت تمایل به کتوز و یا هیپر گلیسمی شدید. • هیپوگلیسمی بدون علائم هشدار دهنده • دربیمارانی که انسولین نمی گیرند برای ارزیابی اثر بخشی ورزش، رژیم غذایی، وداروهای خوراکی. • در بیماران مبتلا به دیابت نوع2 ، در موارد اورژانسی هیپرگلیسمی،ابتلا به بیماری های عفونی، هیپوگلیسمی متعاقب غیر معمول سطح ورزش و فعالیت

تعداد دفعات انجام SMBG • در افراد ی که انسولین مصرف می کنند2تا4بار در روز توصیه می شود. • در بیمارانی که قبل از هر وعده غذا انسولین دریافت می کنند، حداقل 3بار • در بیمارانی که انسولین دریافت نمی کنند سطح گلوکز خون 2الی3بار در هفته کنترل شود، همچنین 1 بار بررسی گلوکز خون 2ساعت بعد از غذا. • تمامی بیمارانی که مشکوک به هیپوگلیسمی و یا هیپرگلیسمی درآنها می باشیم • با تغییر دارو، میزان فعالیت،رژیم غذایی، استرس، ابتلا به بیماری • بیمارانی که انسولین را قبل از خواب دریافت می کنند، یا پمپ انسولین دارند ، بایستی 1بار در هفته در ساعت3صبح تست را انجام دهند تا مشخص شود سطح گلوکز خون در طول شب نمی یابد. • اگر استطاعت مالی برای انجام تست را ندارد،روزانه 1الی2بار بصورت تغییر در طی روز انجام دهد.

نحوه برخورد با نتایج SMBG • بیماران بایستی آموزش داده شوند که نتایج گلوکز خون خود را ثبت نمایند و با ارزیابی تغییرات قندخون خود میزان انسولین را بر اساس نیاز ، براساس الگوریتم ، و با مشورت پزشک یا دهند. • تمایل به قطع انجام SMBG در بیمارانی مشاهده می شود که آموزش لازم و کافی در این زمینه ندیده اند.( اهمیت نقش آموزش) • بیمارانی که درمان ویژه انسولین دارند،ممکن است توصیه شوند که از الگوریتم جهت تغییر مقدار انسولین بر پایه مقادیر بیشتر یا کمتر از مقدار هدف و میزان کربوهیدرات مصرف شده استفاده کنند. • الگوی پایه تزریق انسولین باید بوسیله SMBG برای 1الی2 هفته تعیین شود.

هموگلوبین گلیکوزیلهHgbA1C • آزمایش ادرار از نظر گلوکز: • نتایج دقیقا بیانگر سطح گلوکز خون در زمان انجام تست نمی باشد. • آستانه کلیوی گلوکز200-180mg/dl می باشد که خیلی بالاتر از سطوح گلوکز خون هدف می باشد. • تشخیص هیپوگلیسمی غیر ممکن می شود. • بیمار ممکن احساس خوب کاذب مبنی بر تحت کنترل داشتن قند خون خود پیدا کند. • داروهای گوناگون مانند آسپیرین ،ویتامین c، آنتی بیوتیکها ممکن است با نتایج تست تداخل داشته باشد. • در سالمندان و بیماران کلیوی آستانه کلیوی گلوکز بالاتر می رود.

دارو درمانی( درمان با انسولین) دوره زمانی دارو شروع اثر اوج اثر طول مدت اثر اندیکاسیون سریع الاثر لیسپرو 15-10 1 3 کاهش سریع گلوکز کوتاه اثر ریگولار 1-30 3-2 6-4 30-20 قبل از غذا متوسط الاثر NPH 4-2 12-6 20-16 بعد از غذا طویل الاثر اولترا لنت 8-6 16-12 30-20 کنترل گلوکز ناشتا بسیار طویل الاثر لنتوس 1 مداوم 24 دوز پایه

رژیم های انسولین • رژیم عادی: • یک یا چند تزریق انسولین کوتاه اثر و متوسط الاثر در روز بصورت مخلوط • هدف: پیشگیری از عوارض حاد دیابت0 هیپوگلیسمی یا هیپر گلیسمی علامت دار، سالمندانی که توانایی مراقبت از خود را ندارند. • رژیم ویژه: • 3 یا 4 بار تزریق انسولین در روز • هدف: انعطاف پذیری بیشتر جهت تغییرمیزان انسولین مصرفی از روزی به روزی دیگر بر اساس تغییرات مصرف غذا و فعالیت در هنگام استرس و بیماری

عوارض انسولین درمانی • واکنش های آلرژیک موضعی ( قرمزی، تورم، تندرنس و سفتی) • واکنش آلرژیک سیستمیک • لیپو دیستروفی • لیپو آتروفی • لیپو هیپر تروفی • مقاومت به انسولین • هیپر گلیسمی صبحگاهی • نقصان انسولین • پدیده داون • اثر سوموجی

علل هیپرگلیسمی صبحگاهی • نقصان انسولین: • افزایش پیشرونده گلوکز خون از زمان بخواب رفتن تا صبح • درمان: افزایش انسولین متوسط الاثر یا طویل الاثر غروب ( قبل از شام یا در هنگام خواب) • پدیده داون: افزایش قند خون از ساعت 3 صبح به بعد • درمان: تغییر دوز انسولین متوسط الاثر غروب از قبل از شام به قبل از خواب • اثر سوموجی: سطح طبیعی یا بالا رفته گلوکز در هنگام خواب که تا ساعت 2الی3 به سطح هیپو می رسد که به دلیل افزایش هورمون رشد دوباره افزایش می یابد. • درمان: کاهش انسولین متوسط الاثر غروب ( قبل از شام یا هنگام خواب) و یا افزایش مصرف ویده های غذایی مختصر در موقع خوابیدن.

روش های آلتر ناتیو تجویز انسولین • قلم های انسولین : Insulin pen • تزریق کننده جت: Jet Insulin • پمپ انسولین: Insulin pomp • انسولین استنشاقی: Insulin Inhalation • پیوند سلول های پانکراس: Islet celltransplants

داروهای ضد دیابت خوراکی سولفونیل اوره های نسل اول کلرپروپامید (100،250) تولازامید، تولبوتامید سولفونیل اوره های نسل دوم گلیپی زید( 10،5) گلی بورید(،1/25، 2/5، 5، 6 ) بی گوانید ها متفورمین( 850،500) مهار کننده های آلفاگلوکوزیداز آکاربوز( 50،100) تیازولیدین ها، مگلیتینیدها

Diabetes Mellitus