LES BRÛLURES graves

1. LES BRÛLURES graves Introduction . Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostics associés Prise en charge pré hospitalière Prise en charge hospitalière Brûlures particulières Brûlures par ingestion de substances caustiques ( la prise en charge en milieu spécialisé ne sera pas traitée) Cours IFSI Montbéliard 15 mai 2008 Docteur Danielle Tartary PHAR 

2. Introduction • La brûlure est définie comme la destruction traumatique de la peau et • des tissus sous jacents par un processus qui est thermique ( 90%), • électrique ( 5%), chimique, mécanique ( dermo abrasion ) ou • exceptionnellement radioactif. • À la maison ( 70%) , au travail (20%), suicides, trafic … • Incidence élevée: • - 150 000 personnes/an en France sont concernées • - 3500 victimes prises en charge par les centres anti brûlés français • 5000 victimes dans les hôpitaux et cliniques • 30% enfants ( 1à 4 ans ) • En 1950 mortalité 50% si SCB 50% , actuellement si SCB 90% • Séquelles esthétiques ,sociales et fonctionnelles importantes

3. Physiopathologie • Localement: • zone de nécrose et destruction des cellules • Régional : • Destruction cellulaire  réaction inflammatoire aigu avec libération de • substances vaso actives ( histamine, sérotonine, kinines…………) • Profonds désordres capillaires avec fuite liquidienne et protéique du secteur vasculaire vers le secteur intersticiel ( 3ème secteur = oedèmes ) A distance de la brûlure: Exportation de la réaction inflammatoire suraigu et création d’un état de SIRS ( syndrome réactionnel inflammatoire systémique) ( hyper perméabilité capillaire dans les tissus sains non brûlés) Conséquences: Choc du brûlé = Fuite liquidienne ( plasmorragie : albumine, eau et électrolytes) = choc hypovolémique avec hémoconcentration

4. Physiopathologie Par la suite ( hors cours ) Modifications endocriniennes: ( hormones du stress: catécholamines,Glucagon, cortisol) Nutritionnelles: dénutrition , diabète de stress Métaboliques: hyper métabolisme Dépression immunitaire Le risque infectieux est majeur à tous les stades ! ( plus d’un décès sur 2 chez les brûlés graves sont d’origine infectieuse)

5. Diagnostic positif Cinq paramètres: 1.Superficie 2.Profondeur 3.Localisation des lésions 4.Association à intoxications ou traumatismes 5.Les antécédents de la victime

6. La superficie de la surface corporelle brûlée ( SCB) • Règle des 9 de Wallace • Valide chez adulte • En centre antibrûlés: table de Lund et Browder • ( en fonction de l’âge) • -tête à la naissance = 19 %, adulte = 7% • -paume main = 0,5% , avec les doigts = 1% • GUIDE pour la réanimation hydro électrolytique initiale 2. La profondeur de la brûlure 3 degrés La distinction immédiate entre les différents stades est souvent source d’erreurs et en fait de peu d’intérêts pour le traitement initial.

7. En pratique: Estimation de la surface : à la compresse -mouillée d’antiseptique -en frottant les zones douteuses -la fumée s’en va -la peau reste en place: pas brûlé ou 1er degré -la peau se décolle: brûlure sans préjugé de la profondeur Estimation de la profondeur: à l’aiguille -scarification d’un millimètre de profondeur -saignement immédiat: superficiel -saignement retardé:pas superficiel -pas de saignement du tout:profond

8. 3. La localisation Cervico faciale : -L’œdème peut compromettre la liberté des voies aériennes supérieures ( asphyxie progressive, intubation difficile) -lésions oculaires ( œdème en bandeau des paupières)) -Brûlures des voies aériennes ( flammes, vapeurs brûlantes), ( larynx : voix rauque ) -Encombrement par la suie des fumées d’incendie( expectorations noires) -Lésions pulmonaires par Blast après explosion Périnée: risque infectieux anaérobies et sondage urinaire précoce (œdème) Lésions circulaires ( membres ): effet garrot : ischémie et compression ( avis chirurgical : incision de décharge avant 6 h)

9. 4. Associations Mortalité et morbidité  - Intoxication au CO et cyanures ( incendie ) - Traumatismes viscéraux et orthopédiques: projection de la victime lors accidents électriques, blast lors explosion (poumons et tympans à vérifier), hémorragies ( hémoconcentration habituelle lors d’une brûlure, si hématocrite bas , il faut suspecter une hémorragie associée) Fracture masquée par œdème 5.Les antécédents du patient Diabète Insuffisance respiratoire ou cardiaque… Risque de décompensation

10. Définition de la brûlure grave • SCB  25 % chez l’adulte et  20% aux âges extrêmes de la vie • Brûlure 3ème degré sur plus de 10% SC • Brûlures cervico faciales • Brûlures par inhalation et traumatismes associés • Brûlures chez un patient ASA II ou plus

11. Diagnostics associés • Incombe au relais hospitalier initial, avant le transfert • Bilan complet des lésions: • guidé par les circonstances de l’accident • La douleur due à la brûlure peut masquer une symptomatologie associée en • particulier lors d’un incendie ou d’une explosion: • Traumatisme crânien ou AVC  scanner cérébral • Fractures de la colonne vertébrale ou des membres  RX • Blast: tympans à vérifier et RX poumons • Hémorragie par lésions thoraco abdominales  échographie • -Brûlures circulaires des membres : • Paresthésies, température locale , palpation des pouls, • Surveillance fréquente ( oedèmes qui augmentent) • Avis chirurgical pour incisions de décharge à faire dans les 6 premières • heures

12. -Troubles de la conscience associés Un brûlé est en principe conscient. Penser à rechercher : Intoxication au CO: Déchet principal de la combustion des matières organiques Y penser si brûlures par flammes en milieu clos dosage HbCO > 5% , traitement oxygénothérapie fort débit ou OHB Intoxication cyanhydrique: CN est produit par la combustion du polyuréthane, de la laine, soie et nylon Taux de CN > 0,1 mg/l ( ne pas attendre le résultat) Y penser si acidose lactique , traitement spécifique par hydroxocobalamine : 5gr chez adulte , 50 mg/kg chez enfant

13. Prise en charge pré hospitalière Intervention large du SMUR en cas de brûlure Les vêtements : À retirer s’ils sont imbibés de liquides chauds ou caustiques Sauf s’ils adhérent aux lésions Retirer les bagues et bijoux avant que l’œdème des doigts s’installe Le refroidissement de la brûlure: .15 min avec une eau 15°/20° est recommandé Pour brûlure récente ( dans les 15 min ) Y renoncer si trop étendue ( hypothermie du patient, enfant ) .Water ou Hydro gel : même critères = refroidissement et premier pansement . 20 min si brûlure chimique. Envelopper la victime dans champs stériles ( ou propres), puis dans une couverture d’isolation thermique ( réchauffement)

14. Prise en charge pré hospitalière La perfusion Précoce dés que SCB > 15 % ( 10 % enfant ) Une voie d’abord veineuse périphérique de bon calibre Règle de base en urgence : 20ml/kg RINGER LACTATE la première heure En zone saine ou en zone brûlée

15. Analgésie C’est la première demande du patient, précoce Morphine par voie veineuse dilution 1mg/1ml ( 1mg dans une seringue de 10ml) 1 à 2 mg IVD/ 5min ( maxi 2mg/10kg) L’analgésie est le plus souvent obtenue pour une dose 0, 1 mg/kg Son utilisation impose une évaluation continue de la douleur, de la sédation et de la fonction respiratoire ( FR > 10/min) Voie sous cutanée ou intramusculaire est possible mais efficacité plus Aléatoire En absence de Morphine , le Nubain* peut être utilisé. Kétamine: 10mg/kg voie intramusculaire ou intra rectale ( enfant ) Antalgiques mineurs ( Paracétamol ) et Mélange N02/02 en adjuvant et permettent de diminuer les doses de morphine Morphiniques de synthèse et benzodiazépines si le patient est sous ventilation mécanique

16. Oxygénothérapie Systématique: dette en oxygène (L’ hypovolémie diminue le transport de l’oxygène , la consommation est majorée par le stress, la douleur et les éventuelles lésions respiratoires) Recours à la ventilation mécanique: -détresse respiratoirepar brûlure pulmonaire ou traumatismes associés -coma -brûlures cervico faciales profondes Anesthésie: à séquence rapide , lepto curares autorisés à ce stade

17. Autres mesures sur les lieux Administration d’hydroxocobalamine ( Cyanokit) (Antidote de l’acide cyanhydrique) Contexte d’incendie en espace clos Pour les patients en instabilité hémodynamique avec troubles du rythme cardiaque ou en arrêt cardiaque 5g pour l’adulte ( 70mg/kg enfant ) Faire les prélèvements sanguins avant ( CO, CN) + O2 qui reste le meilleure antidote de l’intoxication par les fumées d’incendie Suivant les conditions du transport ( longueur ou avion ): Intubation facile Sonde gastrique Sonde urinaire ( lésion du périné)

18. Brûlures : gravité surface

19. Brûlures: gravité surface

20. Brûlures: profondeur

21. Prise en charge hospitalière • Hôpital général en premier lieu , • relai avant transfert secondaire vers le centre spécialisé • ou lieu d’hospitalisation de la victime • C’est là que seront évaluées les lésions de façon complète • Local propre et chaud • Toujours penser au risque infectieux • Evaluation de la gravité de la brûlure: • (Surface, profondeur (difficile), localisation,lésions associées • et pathologies antérieures)

22. Scores pronostiquesen centre spécialisé Indice UBS: United Burn Standard =Surface brûlée en % + 3 fois le 3éme degré en % 100 à 150 UBS brûlure grave 150 à 400 UBS brûlure gravissime Score de BAUX : Surface brûlée en % + age Si > 100 : décès probable Indice de Baux modifié: SCB+ (Nbre années > 50 ans)x2 Pas de marqueur biologique

23. Prise en charge hospitalière • Standard: pouls, TA, température, Sa02, FR, conscience, diurèse • Oxygénothérapie: • masque facial ou intubation si indication, voir trachéotomie • Voie veineuse:périphériques, • centrale si > 30% ou lésions associées • -sonde urinaire: indication large ( surveillance ) précoce ( périnée ) • -sonde gastrique: nutrition entérale précoce.troubles conscience. • -réchauffement:  température ambiante, couverture survie • -prélèvements sanguins: à renouveler toutes les 4h • NFS+plaquettes ( hémoconcentration , but hématocrite < 55% ) • Iono sg , protidémie ( albuminémie ): Albumine si < 20 gr/l • GDS + Lactate, Dosage HbCO • CPK ( rhabdomyolyse ) • Rx Thorax : lésion type OAP,inhalation, Pneumothorax

24. Traitement à l’hôpital Correction de l’hypovolémie Ringer Lactate ( cristalloïde le plus proche du plasma, légérement hypotonique , doit être Remplacé par sérum physiologique si traumatisme cranien associé) Remplissage vx des 24 premières heures : 20 ml/kg H1 H0 à H8: 2ml/kg/% SCB, puis 1ml/kg/% SCB Remarque: Colloïdes et Amidons possible , < 1000ml/j Albumine: après H8 si brûlure > 30% et Albuminémie< 20 gr/l Le traitement est guidée par la surveillance plus que par des formules ! TTT associés: -douleur : Paracétamol, morphiniques + pour EVA < 3 -antibiothérapie: non systématique ( anti anaérobies : oui , si périnée, souillures., par pénicilline G ? ) -lésions associées ( intox. Cyanure,CO, chirurgical: escarrotomie ..)

25. Traitement local aux urgences • enlever le pansement s’il en existe après lavage des mains et port de • gants non stériles • -lavage savon antiseptique (Hibiscrub* Bétadine*) • -rasage des zones brûlées et adjacente, enlever les débris • -Mise à plat des phlyctènes et des morceaux de peau qui se détachent • -rinçage à l’eau ( robinet ou stérile ? ) • -si transfert: • contacter le centre spécialisé pour soins locaux , • ne pas faire de soins qui modifient l’aspect ( Eosine, Flammazine…) • Enveloppement dans champs chirurgicaux stériles • -pansement occlusif avec vaseline/ tulle ( superficielle et < 24h ) ou • avec Flammazinesi brûlures profondes et > 24 h ( allergie Sulfamides) • -compresses stériles, bandage ( filet tubulaire ) • -vérification validité protection antitétanique ( sinon Ig spécifiques+ • VAT) • -brûlures > 24 h : prélèvement bactériologique avant lavage • -brûlures circulaires : CS chirurgien , escarrotomies de décharge ?

26. La surveillance Surveillance générale : -FR, TA …. -diurèse: 0,5 à 1ml/kg/h -hématocrite ( 50% environ), Protidémie ( >35 g/l), apport Na ! -T° et réchauffement -disparition acidose lactique = bon signe efficacité -tolérance au remplissage vasculaire -glycémie ( sécrétion insuline inhibée, sécrétion glucagon stimulée à la phase initiale du choc : hyperglycémie fréquente) Surveillance d’une brûlure de faible gravité: -pansement Flammazine : toutes les 24 h -les tulles imprégnés de silver sulfadiazine ( Urgotulle *) permettent de refaire le pansement tous les 2 j -mise en place d’une membrane type Comfeel* permet de diminuer le nombre de pansement et de les rendre moins douloureux ( non adhésif )

27. Ambulatoire ? • Les conditions: • -surface < 10% adulte • -pas de 3ème degré, pas de brûlure électrique • -pas de brûlure circulaire des membres • -pas de problème fonctionnel majeur ( mains, pieds ) • -pas de brûlures en milieu clos ( risque respiratoire secondaire) • -pas de tare particulière ( éthylisme, diabète) • -patient peut venir en consultations externes • -condition de vie : hygiène ( surinfection secondaire), isolement • Les consignes: • -boissons abondantes ( salée, type Vichy ) • -thrombo prophylaxie ( HBPM) si mobilité réduite ( pieds) • Bio gaze : sur grandes surfaces chez enfant: risque convulsion • ( camphre ) • -cicatrisation en 15j à 3S , sinon CS ( surinfection , greffe à faire )

28. Brûlures particulières Brûlures électriques: Brûlures+ électrisation 1000 volts et projection de la victime risque de rhabdomyolyse (CPK) risque cardiaque ( ECG et surveillance ECG, enzymes CPK, troponine) risque IRA ( iono, créatinine, diurèse..) Hospitalisation obligatoire sous scope Brûlures chimiques: Brûlures+ absorption du produit chimique au niveau de la plaie et pouvant avoir une action générale ( acide fluorhydriquehypocalcémiearrêt cardiaque) ( antirouille) CAP à contacter , déshabillage , lavage à grande eau ( 15 à 20min), usage d’absorbant de produit neutralisant possible Lavage oculaire: Sérum physiologique 20min ! ( flacon + tubulure de perfusion )

29. Brûlures par ingestion de caustiques Suicidaire ou accidentelle Eau de Javel , Soude caustique ( Destop* ), Acides Ramassage: Pas d’antidote Pas de manœuvres émétisantes Pas de sonde gastrique Évaluer le toxique ( quantité, heure de l’ingestion,concentration …) Rechercher une poly intoxication Oxyénothérapie Pas d’intubation ( sauf détresse vitale ) : intubation difficile, gênant ensuite l’évaluation des lésions

30. CAT à l’hôpital • Clinique: • perforation œsophage • perforation gastrique • détresse respiratoire ( obstruction VAS, inhalation, lésions directes ) • lésions ORL • Para clinique: • -radio thorax, scanner (pas d’opacification digestive ) • -endoscopie digestive en urgence , à répéter • -endoscopie trachéo bronchique • = stades des lésions, pronostic vital et indications chirurgicales en urgence • -biologie complète avec recherche toxicologique ( sang + urine ) • Remarques: • -Risque intubation difficile et estomac plein ( à la fin de l’endoscopie ? ) • -Pas de VVC jugulaire ou sous clavière gauche( voie d’abord chirurgicale) • -Extubation prudente ( œdème périglottique): cuff-leak test ? • (ventilation de quelques secondes autour de la sonde, ballonnet dégonflé et • extrémité de la sonde obstruée )

31. Le traitement chirurgical La chirurgie : lourde et en urgence Trachéotomie, oesophagectomie…. …. Jéjunostomie systématique pour réalimentation entérale précoce Complications fréquentes : Respiratoires et infectieuses ( médiastinite). Séquelles fréquentes : sténose digestive, pharyngée… Nutrition : -Cas bénin ( non opéré ) : alimentation dés la disparition des symptômes -Parentérale stricte au début ( fibroscopie de contrôle ) -Entérale par jéjunostomie en attendant la plastie oesophagienne TTT associés: -antalgiques -prise en charge psychiatrique