1 / 41

PNEUMONIES GRAVES

PNEUMONIES GRAVES. Pathogénicité Virulence Résistance. GERME. HOTE. Défenses Locales mécaniques Cellulaires aspécifiques Cellulaires spécifiques. LESIONS *. Réaction inflammatoire Locale Généralisée. * Rôle néfaste de la sortie d’aplasie ou de la reconstitution immunitaire.

powa
Download Presentation

PNEUMONIES GRAVES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PNEUMONIES GRAVES Pathogénicité Virulence Résistance GERME HOTE Défenses Locales mécaniques Cellulaires aspécifiques Cellulaires spécifiques LESIONS* Réaction inflammatoire Locale Généralisée * Rôle néfaste de la sortie d’aplasie ou de la reconstitution immunitaire

  2. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 1. DÉFINITION « PNEUMONIES » - Début brutal ou rapide - Syndrome infectieux avec fièvre - Symptômes respiratoires + impression de gravité - Signes objectifs d’atteinte parenchymateuse Râles crépitants en foyer (s) Opacité (s) nouvellement apparue (s)

  3. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVESDifficultés diagnostiques chez le sujet âgé Plaintes Anamnèse majeures complète Fièvre 20.8 % 50 % Toux 22.9 % 68.8 % Dyspnée 12.5 % 37.5 % Faiblesse 14.6 % 60.4 % Douleurs thoraciques 4.2 % 27.1 % Anorexie 6.2 % 54.2 % Asthénie 4.2 % 14.6 % Chutes 2.1 % 14.6 % Confusion 0 % 14.6 % HARPER J. Am. Geriatr. Soc. 1989

  4. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 1. DÉFINITIONS = « COMMUNAUTAIRE » • Acquisition dans la communauté • Réserves : Patients vivant en maison de retraite : Patients suivis en HAD : Patients récemment hospitalisés : Patients avec BPCO sous jacente : Patients avec immunodépression sous jacente

  5. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 1. DÉFINITIONS = « GRAVE » • Pneumonie réellement grave . Défaillance d’organes . Support hémodynamique . Ventilation mécanique • Pneumonie potentiellement grave . Signes de gravité . Inhalation/obstacle bronchique . Comorbidité

  6. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 2. AMPLEUR DU PROBLÈME (DONNÉES USA) - 6 ème cause de Décès - 1ère cause de Décès d’origine infectieuse - Mortalité de 5.1 % si traitement ambulatoire - Mortalité de 13.6 % si traitement à l’Hôpital - Mortalité de 36.5 % si traitement en Réanimation

  7. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3 . OÙ TRAITER ? - Signes cliniques de gravité = Hospitalisation d’emblée - Atteinte des fonctions vitales • Pression artérielle systolique < 90 mm Hg • Pouls > 120 mn • Fréquence respiratoire > 30mn - Trouble de conscience - Température < 35° C ou > 40° C - Inhalation ou obstacle bronchique AFSSAPS 2002

  8. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3. OÙ TRAITER ? Comorbidité présente = discussion d’hospitalisation - Age > 65 ans - Insuffisance cardiaque congestive - Maladie cérébrovasculaire - Maladie rénale - Maladie hépatique - Diabète sucré non équilibré - Insuffisance respiratoire chronique - Immunodépression - Hospitalisation dans l’année - Vie en institution AFSSAPS 2002

  9. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3. OÙ TRAITER? Signes biologiques de gravité = Hospitalisation - Leucopénie < 4000/ml - Hyperleucocytose > 30 000/ml - Urée sanguine > 7 mmol/l - Pa02 < 60 mm Hg en AA - PaC02 > 50 mm Hg en AA - Opacités radiologiques bilatérales ou dépassant 2 lobes FINE 2000

  10. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3. OÙ TRAITER ? Signes indiquant le transfert en Réanimation - Fréquence respiratoire > 30/mn - Pa02 /Fi02 < 250 - Opacités bilatérales ou touchant > 2 lobes ou progressant de plus de 50 % dans les 48 heures suivant l’admission - Nécessité de ventilation mécanique - Etat de choc (PAS < 90 mm Hg ou PAD < 60 mm Hg). - Nécessité de vasopresseurs plus de 4 heures - Diurèse < 20 ml/h ou 80 ml/4 h sans autre explication - Insuffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse ATS 1993

  11. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES3. OÙ TRAITER ? Signes indiquant le transfert en Réanimation • 2 des 3 critères mineurs - PA systolique < 90 mm Hg - Atteinte radiologique multilobaire - Pa02/ Fi02 < 250 • ou 1 des 2 critères majeurs - Choc septique - Nécessité de ventilation mécanique EWIG AJRCCM 1998

  12. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE TRAITER ? Epidémiologie microbienne des PAC traitées en Réanimation Auteurs WOODDHEAD LEROY MARIE TORRES MOINE (Nb pts) ( N = 50) (N = 39) (N = 129) (N = 92) (N = 132) Diagnostic 82 % 74 % 65 % 52 % 72 % S. Pneumoniae 39 % 50 % 18 % 29 % 41 % Legionella spp. 37 % 3 % - 27 % 4 % Mycoplasma p. 2 % 6 % - 13 % 1 % Chlamydiae spp. - 9 % - - 1 % Virus 5 % - - - 7 %

  13. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE TRAITER ? Epidémiologie microbienne des PAC traitées en Réanimation Auteur WOODHEAD LEROY MARIE TORRES MOINE (nb pts) (N = 50) (N = 30) (N = 129) (N = 92) (N = 132) S. Aureus 12 % 9 % 13 % 2 % 5 % Hemophilus spp - 15 % 9 % - 13 % Autres ß G (-) - 3 % 4 % 19 % 13 % M. Tuberculosis 2 % - - - - Autres 2 % 6 % 4 % 10 % 15 % Mixtes - - 24 % - -

  14. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE TRAITER ? Epidémiologie microbienne des PAC en Maison de Retraite - Incidence plus élevée : comorbidité trouble de déglutition, diminution de l’immunité. - Epidémies par transmission interhumaine ou contamination de l’environnement. (virose, tuberculose, légionellose). - Emergence de bactéries résistantes (circulations Hôpital – Maison de Retraite). -

  15. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE TRAITER ? Apport diagnostique des données cliniques - Comorbidité - Hémoptysie --------------------------- > Staphylocoque/BK - Expectoration purulente------------- > Staphylocoque/BG (-) - Expectoration fétide ----------------- > Germes anaérobies - Localisations extrapulmonaires

  16. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE TRAITER ? Apport diagnostique des données radiologiques - Condensation unique systématisée ------ > Pneumocoque - Condensations multiples ------------------ > Germes atypiques - Condensation(s) avec excavation -------- > Staphylocoque/BG (-) - Opacités alvéolaires diffuses ------------- > Pneumocystis - Miliaire -------------------------------------- > Mycobacterium Tuberculosis

  17. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE TRAITER ? Apport diagnostique des autres examens complémentaires - Hémocultures, Ponction Pleurale, Antigénémie Légionelle - NFS, CRP, Examens de l’expectoration. - Immunofluorescences virales, PCR germes atypiques. - Ponction transthoracique à l’aiguille fine. - Fibroscopie, Brossage bronchique protégé (103 cfu/ml) - Lavage bronchoalvéolaire (cytologie, microbiologie).

  18. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES4. QUE TRAITER ? Intérêt et limites du diagnostic microbiologique Intérêt ? - Valeur pronostique du caractère adapté de l’antibiothérapie initiale - Mortalité abaissée en cas de pneumonie documentée microbiologiquement Limites ?- Nécessité de prélever dans les 6 – 8 heures - Rendement abaissé en cas d’antibiothérapie préalable. - Réalisation périlleuse en cas d’insuffisance respiratoire aiguë ? TORRES 1991, LEROY 1995, SORENSEN 1982

  19. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES5 . COMMENT TRAITER ? Principes de traitement - Prise en charge symptomatique adaptée - Urgence d’une antibiothérapie probabiliste dans les 6 – 8 heures de l’admission - Nécessité d’une association prenant en compte germes extra et intracellulaires (bithérapie) - Réévaluation clinique (et microbiologique) systématique au 3ème jour d’antibiothérapie.

  20. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES5 . COMMENT TRAITER ? Recommandations internationales Origine Anti-Extracellulaires Anti-intracellulaires ATS 1993 C3G Imipenem ou Ciflox + Macrolide BTS 1993 C2G ou C3G + Erythromycine IDSA 1998 Cefotaxime ou Ceftriaxone + Macrolide ou Amoxicilline – Ac Clav ou Quinolone (ou ß Lactamine active sur Pseudomonas sur terrain à risque)

  21. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES5. COMMENT TRAITER ? Recommandations Claude Bernard 1997 Patients Anti-Extracellulaires Anti-intracellulaires Adulte Amoxicilline i.v. (1-2/g x3j) + Erythromycine i.v. (1g x3/j) Sain ou Fluoroquinolone Terrain Ceftriaxome i.v. (1-2 g/j) + Macrolide particulier ou Cefotaxime (1 g x3/j) Inhalation Amoxicilline – Acide Clavulanique i.v Abcès (1-1.5 g x 4/j)

  22. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES5. COMMENT TRAITER ? Recommandations SPILF 2001 Anti-extracellulaires Anti-intracellulaires - Amoxicilline-Acide clavulanique + Macrolide injectable (1 à 1.5 g/4 - 6 h) ou Quinolone injectable ou Ceftriaxone ( 1-2 g/24 h) + Rifampicine ou Cefotaxime ( 1-2 g/8 h) (si suspicion de légionellose)

  23. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES5 .COMMENT TRAITER ? Principes de traitement • Adaptation rétrospective de l’antibiothérapie à la documentation microbiologique en restreignant le spectre d’activité • Respect des posologies (adaptées à la CMI) et du rythme des injections (ß Lactamines temps-dépendantes) - Respect des durées d’antibiothérapie (lesquelles ?)

  24. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? Facteurs prédictifs de mortalité (Métaanalyse ) Sexe masculin 1.3 Diabète 1.3 Leucopénie 2.5 Bactériémie 2.8 Néoplasie 2.8 Tachypnée 2.9 Opacités Multilobaires 3.1 HypoTA systolique 4.8 Hypothermie 5 Odd Ratio

  25. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? Facteurs prédictifs de mortalité (Analyse multivariée) TORRES (1991) Extension radiologique après admission Choc septique Maladie s/jacente à pronostic fatal ALMIRALL (1995) Age  70 ans SAPS > 12 Recours à la ventilation mécanique Choc septique Opacités bilatérales Pneumonie à Pseudomonas

  26. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6 . QUELLE ÉVOLUTION ? Critères de « Guérison » disponibles à 48 – 72 heures • Cassure thermique • Arrêt de l’extension des opacités • Stabilisation de l’état hémodynamique - Stabilisation de l’état ventilatoire

  27. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situation d’échec au cours de l’évolution - Aggravation de l’état respiratoire avec signes de sepsis - Aggravation de l’état respiratoire sans signes de sepsis

  28. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situations d’aggravation de l’état respiratoire avec signes de sepsis = hypothèses à formuler 1) Existe t-il d’autres localisations de l’infection bactérienne causale justifiant d’un traitement particulier (pleurésie, péricardite, sinusite, endocardite….) ? 2) L’antibiothérapie instituée est elle inadaptée à l’infection causale (spectre, résistance, modalités…. ) ? 3) Existe t-il une infection nosocomiale surajoutée ?

  29. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situation d’aggravation de l’état respiratoire avec signe de sepsis = bilan à entreprendre - Examen clinique, ORL inclus - Imagerie thoracique - Imagerie du sinus - Échographie cardiaque - Prélèvements microbiologiques (avant changement d’antibiothérapie)

  30. PERICARDE PLEVRE

  31. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situation d’aggravation de l’état respiratoire sans signe de sepsis = Hypothèses à formuler 1) S’agit il bien d’une pneumopathie infectieuse (hypersensibilité, Médicament, Collagénose) (idopathique à eosinophiles ou fibrosante…. ) ? 2) S’agit il bien d’une pneumopathie bactérienne usuelle (Pneumocystose, Tuberculose …. ) ? 3) Existe t-il une pathologie respiratoire surajoutée (Infection nosocomiale, Œdème, Embolie, Atélectasie…) ? (Pneumopathie médicamenteuse) ?

  32. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situation d’aggravation de l’état respiratoire sans signe de sepsis = Bilan à entreprendre - Examen clinique - Bilan cardiologique - Bilan rénal - NFS – Bilan de coagulation - (Angio) Scanner thoracique - Fibroscopie + prélèvements protégés - Lavage bronchoalvéolaire

  33. PNEUMOPATHIE A EOSINOPHILE (CIIIG)

  34. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES6. QUELLE ÉVOLUTION ? 1) Existe t-il une phase fibroproliférative post pneumonique aboutissant à un pneumonie organisée ? 2) Relève t-elle d’une corticothérapie différée ? Si oui, sur quels critères peut on l’engager ? (Tableau radioclinique + LBA) (ou Biopsie pulmonaire ? )

More Related