Borderline och Mentalisering

1. Borderline och Mentalisering Anna Sten MBT-Teamet Huddinge

2. Den sociala hjärnans evolution De frontal, prefrontala, temporala och parietala delarna av hjärnan har utvecklats sent i evolutionen. Dessa delar hanterar reflektion kring själv och reflektion kring andra, möjlighet att tänka kring egna och andras tankar och känslor dvs att mentalisera! Detta för att kunna tävla och konkurrera i sociala sammanhang , för att kunna förutse och förstå andras intentioner och därför också kunna överlista andra.

3. Anknytningsrelationen • Ordnad som träningsarena för utveckling av mentalisering; • Trygg och icke-konkurrerande • Möjliggöra för barnet att få sina känslor kontingent (rätt känsla) och markerat (barnets känsla – inte anknytningspersonens) speglade

4. Utveckling av mentaliseringsförmågan kräver • Trygga relationer till anknytningspersoner som markerat speglar barnets känslor så att det lär sig vad det känner, att det har ett inre, att det har en vilja och att det kan åstadkomma saker • Barnet lär sig om mentala tillstånd och kommer successivt att få symboliska representationer av mentala tillstånd

5. Vad har vi vår mentaliseringsförmåga till? • Realitetsprövning: att få ihop den inre upplevelsen med den yttre verkligheten • Identitet och själv-upplevelse • Affektreglering; att kunna identifiera, moderera och uttrycka sin känsla • Självbiografiskt minne • Agentskap • Språkutveckling • Förmåga att fungera i relationer

6. Fyra dimensioner av mentalisering • Implicit och explicit • Inre och yttre • Själv och andra • Kognitiv och affektiv

7. Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV Undviker separationer Stormiga relationer Identitetsstörning Självdestruktiv impulsivitet Suicidalitet och/eller självskadande Affektiv instabilitet Kronisk tomhetskänsla Häftig aggressivitet Paranoia och/eller dissociation under stress 7

8. Basfakta om borderline (BPD) 1–2 % av befolkningen lider av BPD. Ca 10 % av patienterna i psykiatrisk öppenvård. 15–20 % av patienterna i psykiatrisk slutenvård. Människor med BPD är väldigt olika – man kan uppfylla BPD-kriterierna på 256 olika sätt. Ca 70 % är kvinnor. Många är traumatiserade. Nästan alla har otrygga anknytningsmönster. De flesta har också en rad andra psykiska problem. De flesta förbättras med tiden (88 % remission på 10 år, Zanarini, 2003). Dock tar ca 10 % sina egna liv och ca 10 % dör i förtid i kroppsliga sjukdomar eller olyckor. 8

9. En MBT-patient Borderline personlighetsstörning Osjälvständig personlighetsstörning Svår egentlig depression Paniksyndrom GAD Alkoholmissbruk ADD 9

10. Vad beror borderline på? Barnet har en medfödd sårbarhet. Anknytningspersonen klarar inte sin speglingsuppgift. Barnet utsätts för trauman. 10

11. Borderline som mentaliseringssjukdom Många människor med BPD mentaliserar OK när allt är lugnt. De har emellertid lätt att tappa mentaliseringsförmågan och ofta svårt att återvinna den. Borderlinesymptomen beror främst på tre sammanflätade faktorer: Hämning av mentaliseringsförmågan, särskilt i nära relationer. Aktivering av tidigare sätt att uppleva den inre verkligheten: teleologiskt tänkande, psykisk ekvivalens, låtsasläge. Ett ständigt sug efter projektiv identifikation, d.v.s. externalisering av det främmande självet. 11

12. Främmande själv Repetition: Barnet lär sig vad det känner genom anknytningspersonens spegling. Fungerar inte speglingen (d.v.s. om den inte för det mesta är både kontingent och markerad) får barnet ingen tydlig bild av sitt inre. Barnets självrepresentation blir då osammanhängande och fylld av plågsamma aspekter. De plågsamma aspekterna försöker barnet göra sig av med genom att projicera dem på sin omgivning. 12

13. Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV Undviker separationer Stormiga relationer Identitetsstörning Självdestruktiv impulsivitet Suicidalitet och/eller självskadande Affektiv instabilitet Kronisk tomhetskänsla Häftig aggressivitet Paranoia och/eller dissociation under stress 13

14. 2. Stormiga relationer Mentaliseringsproblem består bl.a. i svårigheter att läsa av andra och tendenser att förutsätta att andra tänker som man själv, vilket försvårar relationer. Dessutom förvränger ett övermått av projektioner bilden av den andra. Dessutom ökar rädslan för att bli övergiven trycket i relationerna. 14

15. 6. Affektiv instabilitet För att reglera sina känslor behöver man kunna identifiera dem, reflektera kring dem och gärna kommunicera med andra. Om man tappar mentaliseringsförmågan blir allt detta mycket svårare. Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som bara drabbar en och som man inte kan se några alternativ till. 15

16. Inre mentala Tillstånd som Tankar, före- Ställningar och Önskningar Får samma Status som den Yttre fysiska Verkligheten Inre = yttre Genetik Tidiga miljöfaktorer avvisande Aktivering Av Anknytnings systemet Att bli vuxen Psykisk ekvivalens Den inre subjektiva upplevelsen är helt Skild från den yttre Fysiska verkligheten Inre = yttre Mentaliserings sammanbrott Låtsas läge aktuella Oövervinneliga l Utmaningar I livet Höga Krav På perfektion Teleologiskt tänkande Historia av misshandel Stress Reaktion Fight/flight Faktiska händelser Är det enda som kan ändra mentala Tillstånd Bara handlingar räknas Genetik Tidiga miljöfaktorer

17. Film nr 1

18. MBT i Huddinge • 1,5 år • Individualterapi, 1 timme/vecka • Gruppterapi i liten grupp, 2 timmar/vecka • Psykoedukationsgrupp, 1 timme/vecka, 12 gånger • Läkemedelsöversikt • Regelbundna vårdplaneringsmöten • Reflekterande team • Möjlighet till telefonkontakt • Inläggning vid behov • Uppföljning Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

19. Varför utredning? • Presentera behandlingen • Ge patienten möjlighet att ta ställning till behandlingen • Passar patienten hos oss? • Kartläggning - hjälp i det kliniska arbetet • Forskning • Anknytning Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

20. Individualterapi • Aktiv terapeut • Möjlighet att reflektera kring vad som händer i grupperna • Stöd att våga ta upp svåra saker i grupperna Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

21. Gruppterapi • 6-8 patienter + 2 terapeuter • Aktiva terapeuter • Att överleva i en grupp • Att se likheter och skillnader • Att få stöd från andra • Att stödja andra Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

22. Psykoedukationsgrupp • 12 tillfällen • Inleds med ”föreläsningar” om mentalisering och agentskap • Information om diagnos Borderline personlighetsstörning • Praktiska övningar • Rollspel av teammedlemmar Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

23. Psykopedagogisk grupp Beskriv en situation Tänk på en situation i en relation, som du har eller har haft med någon. Beskriv denna situation ”till det yttre”, vad som hände, vad du och han/hon sa. De andra ska sedan fundera på dels vad du kan ha upplevt för känslor som ledde till det du sa och gjorde, dels vad den andre kan ha upplevt. Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

24. Viktigt under hela behandlingen • Tydliga konsekventa ramar och regler • Flexibilitet och lyhördhet • Tydlighet och öppenhet med hur vi tänker om patienterna, borderline, behandlingen osv • Tillgänglighet • Hjälp i kontakter med t.ex. försäkringskassan Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

25. Att ge terapeuterna möjlighet att mentalisera • Hela teamet är engagerat i alla patienter och vet vad som händer med alla patienter • Täta teamdiskussioner, bl.a. efter alla grupptillfällen • Alla större behandlingsbeslut tas av hela teamet • Två terapeuter i varje grupp • Handledning Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

26. Varför behövs ett mentaliserande team? • För att arbeta tillsammans med patienterna - "våra" patienter, inte "dina" eller " mina” • Orka möta och arbeta med personer med mycket starka känslor, ofta med pågående självskada och flera självmordsförsök i sin historia • Utgöra ett " vi " för att kunna gå emot en icke-mentaliserande hållning Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

27. Vad behöver vi för att vara ett mentaliserande team? • En teammoral som ger trygghet som gör det möjligt att bibehålla vår egen mentaliseringsförmåga • Att vi lever som vi lär och alltid har en mentaliserande hållning i fokus i arbetet med våra relationer med varandra och då vi diskuterar patienter • Utrymme i schemat och handledning för att kunna integrera känslor och tankar, för att förstå varandras perspektiv och tillsammans arbeta fram strategier för hur vi ska gå vidare i såväl individual- som gruppterapin • Handledning för att arbeta enligt modellen och för att upprätthålla teammoralen Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

28. Struktur för MBT-behandling Förlopp Innehåll Utredning och bedömning Diagnos Psykoedukation Social stabilsering Medicinsk översikt Formulering Krisplan Upprätthålla teammoralen Arbete i individual- och gruppterapi Specifika psykoterapeutiska tekniker Arbete med terapiavslut Förebygga återfall • Initial fas • Engagemang i behandling • Mellanfas • Hårt arbete • Upprätthålla terapeutisk allians • Reparera alliansbrott • Hantera motöverföring • Integration av individual- och gruppterapeuternas perspektiv • Slutfas • Slutsatser av behandling • Upprätthålla mentalisering • Stimulera till sysselsättning/arbete Anna Sten - MBT-teamet Huddinge