Vedení dětské terapeutické skupiny pro děti s poruchami chování v PPP

1. Vedení dětské terapeutické skupiny pro děti s poruchami chování v PPP ….aneb působení na pomezí selektivní a indikované prevence. Jedna z možných cest? Pedagogicko – psychologická poradna Praha 6 PhDr. Veronika Pavlas Martanová PPP 6, IPPP ČR Projekt realizován za grantové podpory MŠMT a MČ Praha 6.

2. Filozofie vzniku skupin • Hledáme možnosti intenzivnější práce s dětmi s poruchami chování. • Výzkumy podporují možnosti ovlivnění i závažných poruch chování ve věku 1.stupně ZŠ • U těchto dětí je zvýšené riziko výskytu sociálně nežádoucího, rizikového chování v budoucnosti, pokud jim nebude věnována adekvátní dlouhodobá poradenská péče. • Z odborných studií vyplývá, že změna postojů a chování u ohrožených dětí je mnohem efektivnější, pokud se pracuje s celým rodinným systémem, rodič je aktivně zapojen. • Vzhledem k tomu , že děti ve skupině pocházejí ze škol v Praze 6 s nimiž jsme v pravidelném kontaktu, je možné výchovný postup konzultovat také přímo s jejich třídními učiteli a výchovnými poradci.

3. Proč skupina pro prvostupňové děti? • Je jich velmi málo • V tomto věku již jsou děti vývojově schopny introspekce, postupné práce s pocity (i se smíšenými) • Pochopí, že může být více pohledů ne jejich chování • Jsou schopny vnímat, co jim chování dává a bere, lze pracovat s porozuměním • Sebehodnocení se stává trvalejším (školní či sociální neúspěch hrozí stát se trvalým rysem osobnosti)

4. Opora v literatuře • (Shaffer, D.R.: Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999. (Part Iv Social and Personality Development Attachment, conceptions of self in Midle Childhood, od s. 508), webové stránky k ADHD, ODD, CD • intervence jsou efektivní u preadolescentů a mladších, v adolescenci jsou již méně úspěšné (výzkum Kazdin, 1995, s. 520) • pomoc při agresivním chování: nechovat se agresivně, nestupňovat svou agresivitu ve chvíli, kdy dítě počíná být agresivní, „time out“, smlouvy o chování – zisky při dobrém chování a ztráty při nevhodném chování, být připraven chválit a posilovat pozitivní chování u těchto dětí, když se objeví, nenahlížet na ně a priory negativně

5. co by měl obsahovat ideální program, který by minimalizoval riziko vzniku delikvence? • učí rodiče efektivním „child – management“ technikám • posiluje u dětí sociální dovednosti a je prevencí před vyhoštěním těchto dětí z vrstevnické skupiny • provide any academic remediation (udržet děti ve škole a dobrém vztahu k ní, pěstovat školní dráhu, prevence předčasného opouštění školy a rizika začlenění do deviantní vrstevnické skupiny)

6. metody: • vytvářet neagresivní prostředí, • eliminace payoffs for Aggression, zisků • strategie ignorování, time out, • sociálně kognitivní intervence • pomáhá kontrola impulzů, • hledání neagresivních řešení konfliktů • pěstování empatie • (studie 1990, shoda několika výzkumů, že ve skupinovém programu lze agresivitu snižovat.)

7. VÝTĚŽNOST ŠKOLNÍ PREVENCE ZAMĚŘENÉ NA PROBLÉMOVÉ JEDINCE: • Specifická či nespecifická prevence? • Skupiny jako selektivní a indikovaná prevence (Některé děti jsou z rizikových skupin, u některých se již objevuje rizikové chování – účast na šikaně ve třídě, neadekvátní a impulsivní/ zkratovité agresivní reakce, vyhýbání se škole, potenciál k záškoláctví) • 5-7 dolarů na 1 investovaný do prevence (B.Welsh, s. 348) • rizikové faktory pro vznik antisociální osobnosti: ADHD,ODD Oppositional Defiant Disorder, CD Conduct Disorder (PCH)

8. Obsah příspěvku • Složení skupiny • Zakázky dětí • Zakázky rodičů • Průběh skupiny – dynamika skupiny Zajímavá témata: • sdělování pocitů v náladoměru • Práce se vztekem • Přijetí/odmítání ve skupině • Společná práce s rodiči • Práce s hlínou

9. Evaluace a výzkum realizovaný na skupinách • Evaluace rodiči • Rozhovory s rodiči • Evaluace dětmi • Dotazník pro rodiče • Dotazník pro učitele • Sledování míry změny na hodnotících škálách • Kvalitativní popis změny

10. Struktura skupiny – náš model • Dětská terapeutická skupina pro děti z 1.st. ZŠ a jejich rodiče • Paralelní rodičovská intervenční skupina (podpůrná) • Frekvence 1x týdně v rozsahu 1 hodiny po dobu jednoho školního roku. • 1x za 4-6 týdnů pracují obě skupiny společně • Při význačných událostech jsou komunitní setkání • Každá skupina je vedena dvěma lektory s patřičným psychoterapeutickým vzděláním a zkušenostmi. • Po skupině krátké společné sdílení, intervize terapeutů. • Práce skupiny supervidována a evaluována. • S fungováním těchto skupin máme 4 letou zkušenost.

11. Indikace skupin • Cílovou skupinou budou děti s adaptačními problémy na 1. Stupni základní školy ( 3.-5.tř.) • Koedukovaná / homogenní skupina • Projevují se úzkostně, agresivně, často jsou hyperaktivní. • Dg: ADHD, ADD, ODD, anxiozita, obsedantní chování, SPU…. • Projevy: problémy v kolektivu, neadekvátní reakce, problémy v strukturaci času, zapomínání, impulzivita, potíže ve vnímání hranic, neoblíbené dětmi i paní učitelkou

12. Skládání skupin • Doporučení kolegů • Spolupráce rodin • Snaha o kontakt se školu • Otevřenost na začátku • Od listopadu skupina uzavřená do května / června následujícího roku.

13. Rodičovská skupina • Dobrovolnost • Vzájemná podpora • Zvýšení informovanosti • Spolupráce s psychiatry • Sdílení

14. Zakázky a kontraktyDěti: Moje smlouva. Co bych se chtěl naučit ve skupině. Co chci změnit? • být silnější • chci zlepšit pozornost, chci aby mě kluci nebili a nešikanovali. Chci si najít stálé kamarády. • Já bych chtěl změnit to, abych dokázal se ovládat a bych ovládal city. • Chtěl bych se změnit v tygra. Chtěl bych mít tygra či ho adoptovat. Nikdy nezemřít. Chytat pokémony a mít jich víc. Chtěl bych zažít dobrodružství. Chtěl bych mít víc Foglarovek. Nepřijít o kamarády a vzít si za ženu Aničku. • Ja bych se chtěl naučit, jak se zachovat v kolektivu když mě někdo pošťuchuje nebo nadává. • Hrát více her, být hodnější, nezlobit všude • Vyrůst a nepsat domácí úkoly

15. Rodiče: Moje smlouva. Co bych se chtěl/a naučit ve skupině. Co chci změnit? • Zvládat svého syna, aby mě respektoval. Lépe komunikovat s lidmi. U syna bych chtěla, aby se naučil ovládat svůj vztek a pocity, že mu druzí „ubližují“, že je pořád něco „nefér“ a nespravedlivé. Aby se nenechat snadno vyprovokovávat. • Chtěla bych se naučit speciální techniky práce se synem, které by mohl využívat při domácí přípravě i při vyučování, aby se lépe soustředil. Chtěla bych změnit u syna, aby zrychlil tempo práce v hodině, s tím souvisí to, aby se lépe soustředil. Také by se měl naučit lépe řešit konflikty a komunikovat se svými vrstevníky, aby nebyl terčem šikany. • Ráda bych, aby syn zjistil, že existují i děti, které budou rády, že ho uvidí, že si s ním mohou povídat, že uvidí, že má přednosti, kvůli kterým se s ním chtějí potkávat. Taky by měl poznat, že ne vždycky všechno, co řekne, je přijatelné pro druhého. Pro mne z těchto setkání vyplývá to, že vidím, že problémy, které my řešíme se synem jsou ve srovnání s jinými dětmi možná malicherné, ale na druhou stranu si myslím, že by člověk neměl nic podceňovat, zvlášť když se jedná o dítě.

16. Rodiče: Moje smlouva. Co bych se chtěl/a naučit ve skupině. Co chci změnit? • Pro syna bych chtěla, aby se měl rád a bral se taký, jaký je. Pro sebe bych chtěla být trpělivější vůči druhým, méně kritizovat. Oba potřebujeme být méně úzkostliví. • Rád bych, aby se syn naučil v klidu reagovat na provokace. Aby pochopil, že chybovat je normální a vše nemůže vědět. Já bych chtěl pochopit jeho jednání ještě než se rozčílím (často to bývá naopak) a pak mě to mrzí. • Hodně bych si přála zklidnění, poslušnost a dodržení slibů, nenošení poznámek a trochu dodržení základní hygieny ve škole, neodmlouvat. Já u sebe bych chtěla změnit křik, řvaní a chtěla bych mít více času denně na vyprávění a třeba četbu se synem. • Ráda bych se naučila být důslednější a stejným způsobem (odměny i tresty) reagovat na situace. Ne jednou povolit více a jednou méně. Také se ráda dozvím, jak ostatní dělí čas mezi dvě děti, kdy obě vyžadují stejnou míru mojí pozornosti. Rovněž se ráda poučím jakým způsobem ostatní nastaví pravidla a zajistí jejich dodržování.

17. Průběh skupin • Počáteční seznamování (společně s rodiči, sami) • Pravidla • Poznávání svých silných a slabých stránek (vlastnosti, indiánské jméno…) • Cyklus ostrovních kmenů – budování pospolitosti ( pravidla, ostrov, společné moře, stavby, kmenový oheň a tanec, píseň) • Potíže s odmítáním rušivých členů, rodí se skupinová dynamika • Aktuální figury, vliv Gestalt terapie (zvědomování) • Náladoměr ( nárůst introverze, smíšenost pocitů)

18. Společná práce s rodiči • Diagnostika rodiny, vztahů a komunikace • Podpora důvěry a společného prožívání • Výměna rolí (žákovská knížka) • Společné úkoly (kresby apod.) • Kooperace rodin • Práce s hlínou ve dvojicích • Společná životní osa • Sdělování pozitivních vzkazů

19. Vývoj rodičovské skupiny • Problém je ve škole, pomlouvání školy • Přiznání problému • Sdílení rad • Ochota konzultovat s oborníky • Management dětského chování – techniky vedení dítěte, důslednost, tón mluvy • Zpětné vazby z dětské skupiny (skupinově i individuálně) • Vytvoření vazeb v rámci dospělé skupiny • Podpora mimo poradnu

20. Různé techniky práce • Sdílení (náladoměr) • Posilování sebevědomí • Stmelování skupiny • Vymezování hranic • Fyzické prožívají • Zvuky • Výtvarné aktivity • Psychodrama • Pohybové hry • Relaxace

21. Cyklicky se vracející témata • Pravidla a sankce • Práce s dynamikou skupiny • Odmítání některých jedinců • Nakládání se vztekem • Smutek • Prožívání „Být centrem pozornosti“ • Úspěch / Neúspěch

22. Kdo jsem já: silné a slabé stránky

23. Práce s agresivitou a možnost využití síly X Tlumení, timeout, alternativy v chování

24. Podpora skupinové práce, hranice a vzájemná důvěra

25. Polovina května 2009 Časová osa. Jaký jsem byl v říjnu 08 a jaký jsem teď? Co jsem se naučil ve skupině? Rodiče: • Byla: Ustaraná; doufala jsem, že se synovo chování zlepší. Je to podle mého názoru lepší. Jsem trochu klidnější. • Jsem: klidnější • Naučila se: více komunikovat. • Byla: Syn měl problémy s koncentrací a šikanou • Jsem: Problém se šikanou se vyřešil, problém s koncentrací přetrvává • Naučila: zjistila jsem, že podobné problémy mají i jiné děti a že na tom nejsme nejhůř a že jsou i PPP, které umí pomoci. • Byla: Byla jsem rozčarovaná, že i nová paní učitelka usoudila, že je potřeba, aby syn navštěvoval skupinku. Domnívala jsem se, že za synovy problémy v minulém roce mohla z velké části bývalá paní učitelka. Na skupinku jsme se já ani syn netěšili. Byla to pro mě docela noční můra. Vzhledem k mé nespolečenské a nekolektivní povaze. • Jsem: Skupinka byla pro mě přínosem, „otrkala“ jsem se do jisté míry a přemohla ostych z vystupování před neznámými lidmi. • Naučila: Mám radost, že syn, který se nikam nehrne, sem docházel ochotně. Kolektivní sdílení problémů bylo velkým přínosem.

26. Polovina května 2009 Časová osa. Jaký jsem byl v říjnu 08 a jaký jsem teď? Co jsem se naučil ve skupině? Rodiče: • Byla:Chtěla jsem pomoci synovi, aby se ve škole netrápil a proto jsem vyhledala pomoc této skvělé poradny. • Jsem: Chodím sem ráda, protože jsem tu poznala fajn lidi a cítím se tu dobře. Je to prima, že existuje skupina, protože je jistě pro všechny přínosem. • Naučila: jsem se naslouchat a pochopit lidi, kteří mi nebyli ze začátku moc sympatičtí a zjistila jsem, že naše problémy jsou ve srovnání s jinými malé. • Byla: Důvěra v lepší zítřky, doufala jsem v nějaký posun u syna • Jsem: Syna vnímám jako téměř bezproblémového a jsem v rozpacích z medikace pana psychiatra. • Naučila: Vztah se synem se zlepšil, dělá nám radost, jsme/ jsem na něj pyšná.

27. Polovina května 2009 Časová osa. Jaký jsem byl v říjnu 08 a jaký jsem teď? Co jsem se naučil ve skupině? Rodiče: • Byla: mírně vyděšená, neinformovaná • Jsem: informovanější, trpělivější, „nad věcí“ • Naučila: trpělivost, nadhledu • Byla: Jek jsem to prožívala: byla jsem zoufalá, unavená a nevěřila jsem v nějaké sebemenší zlepšení • Jsem: Celková situace se hodně zlepšila. Syn má díky poradně nasazenou medikaci, po vysvětlení jsem léčbu schválila a jsem ráda. • Naučila: jsem se brát dítě, jaké je, a po vyslechnutí mám pocit úlevy. A vím, že nemáme problém jen u nás. • Byla: Netrpělivá, frustroval mě každý neúspěch nebo odmítání plnit úkoly nebo povinnosti. • Jsem: Netrpělivá jsem stále, ale už jen mírně, neúspěch dítěte už neberu tragicky.

28. Polovina května 2009 Časová osa. Jaký jsem byl v říjnu 08 a jaký jsem teď? Co jsem se naučil ve skupině? Děti: • Byl: nevim • Jsem: nevim • Naučil: něco určitě • Byl: byl jsem málo šťastný. Vyrušoval jsem. Byl jsem málo pozorný. • Jsem: super, cool, všechno se hodně zlepšilo • Naučil: Naučil jsem se lépe chovat ke spolužákům. • Byl: Nenormální • Jsem: normální • Naučil: být normální • Byl: byl jsem cizinec a byl jsem pro všechny neznámí. Byl jsem agresivní. • Jsem: O něco klidnější a trpělivější a mám kámoše • Naučil: jsem se kamarádství

29. Polovina května 2009 Časová osa. Jaký jsem byl v říjnu 08 a jaký jsem teď? Co jsem se naučil ve skupině? Děti: • Byl: zdravý • Jsem: zdravý. V tom, že mi vyrostli chlupy a že jsem o něco starší • Naučil: něco, ale nevim co • (zajímavé obrázky na ose, říjen já s kulometem s nečitelným obličejem – vánoce stromek, pak pomlázka, květen já usměvavý rytíř s vlajkou a štítem) • Byl: Byl jsem přecitlivělí, myslel jsem, že nedostanu žádné kamarády a přišel jsem protože mi to doporučila školní psycholožka Katka. • Jsem: Míň přecitlivělí, mám 4 nejlepší kamarády • Naučil: Nesuď lidi podle vzhledu a chování ve společnosti (vysvětlil, že myslí jednoho kamaráda ze skupiny, který ho štval a na konci se skamarádili)

30. Sebehodnocení dětí • Byl: malý a devítiletý • Jsem: velký a desetiletý • Naučil: nevim škrtnuto, poslouchat ostatní • Byl: malý, nerozvážný • Jsem: velký, rozvážný • Naučil: moc her, hodně věcí • Byl: • Jsem: já jsem cool • Naučil: ostrovy (jedna z aktivit)

31. Hodnocení učitelů • Spolupráci a PPP vnímá 60% z nich • Jen polovina vnímá spolupráci jako spíše dobrou • Všichni mají zájem o bližší konzultaci dítěte • Cca 80 % dětí se celkově nezhoršilo (18%ano) • 41% se celkově zlepšilo • U 41 % je celková situace stejná jako na počátku • Děti o skupině ve škole spíše nehovoří

32. Pozitivní změna ve škole: • Soustředění (+50%, =10%, -30%) • Chování ve škole (+50%, =20%, -20%) • Vztah a komunikace s vrstevníky (+50%,=30%, -10%) • Celkové chování (+50%, =30%, -10%) • Vztah žáka s učitelem (+40%, =50%, nikde se nezhoršil)

33. Beze změny či změna nejasná • Domácí příprava a učení (z 80%stejné) • Vztah učitele s rodiči (zlepšení 20%, 60% stejné) • Prospěch kolísá (+40%, =20%, -40%)

34. Efekt u rodičů • Podpora, zklidnění • Sdílení a komunikace • Vyšší informovanost • Rodiče: Přiznání problému • Efekt: „Někdo je na tom hůře než já“ • „nejsme v tom sami“ • Zlepšení v rodinách, vztahu matka – dítě • Potřeba návaznosti dál, jádro rodičovské skupiny se spontánně dál schází

35. Efekt u dětí • Sebereflexe • Reflexe změny • Hry, techniky • Vztahy s vrstevníky • Chování ve škole • Vědomí toho, že jsem starší

36. Efekt ve škole • Cca 80 % dětí se celkově nezhoršilo • 41% se celkově zlepšilo Subjektivně vnímané zlepšení: • 1.Vztah žáka s učitelem (+40%, =50%, nikde se nezhoršil) • 2.Celkové chování (+50%, =30%) • 3.Vztah a komunikace s vrstevníky (+50%,=30%) • 4.Chování ve škole (+50%, =20%) • 5. Soustředění (+50%, =10%)

37. Evaluace skupin – Závěry PPP • možnost poskytnout intenzivní péči ve frekvenci 1xtýdně 12 rodinám. • efektivita - Lze ji změřit? (subjektivita vjemu různých stran, sledování efektivních momentů, malý počet respondentů, malá zobecnitelnost, celkově obtížně prokazatelná efektivita dětské psychoterapie ) • možnosti zlepšení fungování skupiny • ošetření učitelů vázne, výsledky jsou rozporné • Spolupráce s psychiatry je různých kvalit • Nutnost změny vyučujícího místy nevyhnutelná • Ošetření písemnou smlouvou a zpoplatnění

38. Vize do budoucna • Výzkum efektivity/ efektivních momentů rozpracovat • Sledovat kvantitu i kvalitu • Spolupráce s učiteli • Spolupráce s psychiatry • Smluvní ošetření spolupráce • Spolufinancování rodičem • Získávání prostředků

39. Děkuji za pozornost  Veronika Pavlas Martanová martanovav@ippp.cz PPP Praha 6 IPPP ČR Projekt realizován za grantové podpory MŠMT a MČ Praha 6.