EL EXPEDIENTE CLINICO

1. Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29

2. EL EXPEDIENTE CLINICO NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

3. DEFINICION • Expediente • Conjunto de todos los papeles correspondientes a un negocio. Medio para sair de una duda o dificultad. • Clínica • Parte de la medicina que enseña a observar y curar las enfermedades.

4. DEFINICION • El conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. • NOM-168-SSA1-1998

5. DENOMINACION • Historia Clínica • Historial Médico • Medical Record. • Historia Vital. • Expediente Clínico

6. FUNDAMENTO LEGAL • Reglamento de la L. G. S. en materia de prestación de servicios de atención médica. • NOM 168-SSA1-1998. • Legislación procesal.

7. FUNDAMENTO LEGAL • Artículo9°.- La atención médica deberá llevarse a efecto conforme a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. (Reglamento de la Ley general de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.)

8. FUNDAMENTO LEGAL • Artículo 29.- Todo profesional de la salud, estará obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus familiares, tutor o representante legal, información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento correspondientes. (Reglamento de la Ley general de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.)

9. FUNDAMENTO LEGAL • Artículo 30.- El responsable del establecimiento estará obligado a proporcionar al usuario, familiar, tutor o representante legal, el resumen clínico sobre el diagnóstico, evolución, tratamiento y pronóstico del padecimiento que ameritó el internamiento. (Reglamento de la Ley general de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.)

10. FUNDAMENTO LEGAL • Artículo 32. Los establecimientos para el internamiento de enfermos, estarán obligados a conservar los expedientes clínicos de los usuarios, por un período mínimo de cinco años. (Reglamento de la Ley general de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.)

11. FUNDAMENTO LEGAL La norma oficial mexicana es de observancia general en el territorio nacional y es obligatoria a todos los prestadores del Sistema Nacional de Salud, incluidos consultorios.

12. TIPOS • Consulta Externa • Urgencias • Hospitalización NOM-168-SSA1-1998

13. CONSULTA EXTERNA • Historia Clínica • Notas de evolución • Notas de interconsulta • Notas de referencia o traslado NOM-168-SSA1-1998

14. URGENCIAS • Nota inicial • Notas de evolución • Notas de referencia o traslado NOM-168-SSA1-1998

15. HOSPITALIZACION • Nota de ingreso. • Historia Clínica. • Notas de evolución. • Notas de referencia o traslado. • Nota preoperatoria. NOM-168-SSA1-1998

16. HOSPITALIZACION • Nota preanestésica. • Nota postperatoria. • Nota de egreso. • Notas de enfermería. • Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento. NOM-168-SSA1-1998

17. HOSPITALIZACION • Consentimiento bajo información • Hoja de egreso voluntario • Hoja de notificación al Ministerio Público • Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. • Notas de defunción y muerte fetal. NOM-168-SSA1-1998

18. FINALIDADES • Médico asistencial • Evaluación de la calidad de atención • Docencia e investigación • Auditoría médica • Médico legal

19. IMPORTANCIA • Registra varios hechos de la vida de un ser humano. • Integra el diagnóstico. • Orienta la terapéutica. • Adquiere un carácter docente. • Constituye un elemento administrativo. • Tiene implicaciones médico – legales. • Posee un contenido científico.

20. ASPECTOS LEGALES • Obligatorio. • Irremplazable. • Confidencial. • Objetivo y veraz.

21. GENERALIDADES • Fundamento de la relación médico-paciente. • Contempla derechos y obligaciones de médicos, pacientes y establecimientos de atención médica.

22. GENERALIDADES • Describe acciones diagnósticas y terapéuticas. • Elaborado por profesionales. • Facilita la atención del paciente. • Afecta bienes y derechos fundamentales.

23. GENERALIDADES • Exige especial cuidado en su redacción. • Plantea nuevos y graves problemas. • Se considera como Regina probantissima.

24. Desde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio (prueba) que tiene por objeto acreditar la atención médica a un paciente.

25. Desde el ángulo procesal es una prueba: • documental. • preconstituida. • científica.

26. Carnelutti ha señalado que la prueba documental es una cosa por la cual una experiencia es representada

27. Toda documental presupone un documentador, en la especie lo es el equipo de salud.

28. En la prueba documental se refiere un hecho realizado por el mismo documentadoro percibido por él.

29. El expediente clínico entraña autodocumentación pues el documentador, es decir, el personal de salud (el agente) describe su acto en el documento.

30. Por eso existe un añejo principio de derecho sanitario, la falta de documento escrito es imputable al médico.

31. Es una prueba preconstituida pues se emite antes de juicio.

32. Es una prueba científica pues se emite por personal especializado, con arreglo a la LexArtis médica.

33. Para la correcta interpretación de la norma oficial del expediente clínico se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de libertad prescriptiva.

34. LIBERTAD PRESCRIPTIVA. La facultad del personal de salud para prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

35. Los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del expediente clínico. • Es propiedad de la institución y del prestador de servicio médico • En razón de ser expedido en beneficio del paciente deberá ser conservado por 5 años.

36. El personal profesional, técnico y auxiliar deberá cumplir con la NOM. Los prestadores otorgarán información verbal y resumen clínico solicitado por escrito.

37. Podrán solicitarlo • autoridad judicial • procuradurías • autoridad sanitaria • CONAMED.

38. NOTAS DE HOSPITALIZACION • En las notas preoperatoria y preanestésica es requisito valorar los riesgos. • En la nota postoperatoria es requisito razonar lo planeado y realizado, incluidos cuenta de gasas y compresas, hallazgos e incidentes y accidentes, etc.

39. HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite, deberá incluir responsiva médica.

40. HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO • Resumen clínico. • Medidas para la protección de la salud. • Datos del médico que otorgue la responsiva. • Datos y firma del emisor.

41. Los prestadores están obligados a integrar y conservar el expediente clínico por cinco años. • Los establecimientos, son solidariamente responsablesde esta obligación.

42. ASPECTOS LEGALES • Valor legal. • Propiedad de la institución. • Beneficia al paciente. • Confidencial y privado. • El contenido pertenece al paciente. • Tiene autoría intelectual.

43. IRREGULARIDADES • Incompletos o mutilados. • Desorganización. • Notas incriminatorias. • Ilegibilidad. • Ausencia de nombre y firma del médico que lo elabora.

44. EVALUACION • Actuación conforme a principios científicos y éticos. • Ponderación de riesgo-beneficio. • Atención electiva o de urgencia. • Existencia de obligaciones de medios, de seguridad y de resultados.

45. EVALUACION • Disposición de instrumentos, materiales y recursos. • Aplicación de medidas adecuadas. • Tiempo utilizado en la atención del paciente. • Diagnóstico de ingreso. • Tiempo de arribo e inicio de tratamiento.

46. EVALUACION • Nombre de médicos y enfermeras. • Interrogatorio y exploración física. • Exámenes de laboratorio y gabinete. • Tratamiento indicado.

47. EVALUACION • Cumplimiento del tratamiento. • Efectos comprobados. • Cronología y calidad de notas. • Diagnóstico y condiciones de egreso.

48. EL EXPEDIENTE CLÍNICO EN EL PROCEDIMIENTO PENAL Ante la violencia familiar y otros delitos que pudieran acompañarla, el Ministerio Público, requiere de elementos técnicos y científicos que se constituyan como prueba. En general existen 4 tipos de prueba que nos interesan es este momento: confesional, testimonial, documental y pericial. 

49. EL EXPEDIENTE CLÍNICO EN EL PROCEDIMIENTO PENAL El expediente clínico tiene un lugar relevante como prueba documental,siempre y cuando reúna los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998. Del Expediente Clínico y, el Código Federal de Procedimientos Penales, entre los que destacan:

50. EL EXPEDIENTE CLÍNICO EN EL PROCEDIMIENTO PENAL 1.  Identificación del o la usuario (a). 2.  Terminología apropiada, sin abreviaturas. 3.  Sin tachaduras o enmendaduras 4.   Fecha y hora de elaboración. 5.  Nombre y firma de quien realice la nota y que efectivamente haya atendido al paciente o usuario. 6.      Legible, y 7.      Completo y analítico.