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Sistema de Saúde Suplementar

Sistema de Saúde Suplementar. Roberto Cury. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Anos 40 e 50 : Empresas Privadas, Cassi, Patronal Anos 60 : Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s 1976 : Normatização do Seguro Saúde 1980 : 18 milhões de usuários 1990 : Comercialização planos individuais

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Sistema de Saúde Suplementar

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Presentation Transcript

  1. Sistema de Saúde Suplementar Roberto Cury

  2. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR • Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal • Anos 60: Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s • 1976: Normatização do Seguro Saúde • 1980: 18 milhões de usuários • 1990: Comercialização planos individuais • 1991: Código de Defesa do Consumidor • 1994: Plano Real - poder de compra Hospitais Filantrópicos/ Empresas Médicas • 1998: Lei 9656 • 2000: Lei 9961 cria a ANS

  3. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR MODALIDADES • Medicinas de grupo • Cooperativas médicas • Autogestões • Seguradoras • Filantrópicas

  4. ANTES DA LEI 9656 Livre atuação Definição de coberturas Seleção de risco Definição de carências Exclusão de usuários Definição de reajustes APÓS A LEI 9656 Atuação Controlada Autorização de funcionamento Regras de operação Cobertura integral Proibição da seleção de risco Definição/ limitação de carências Controle de reajustes Proibição de rescisão contratual Situação do setor

  5. SISTEMA DE SAÚDE FATORES DE INFLUÊNCIA NA SAÚDE • Renda. • Instrução (em particular da mulher). • Disseminação de conhecimentos. • Falta de informações sobre o perfil de saúde da população.

  6. EDUCAÇÃO X SAÚDE Educação Mortalidade

  7. Sistema de Saúde Suplementar OPERADORAS .medicinas de grupo .cooperativa médica .seguradoras .administradoras EMPRESAS CORRETORA • Benefício saúde • Saúde ocupacional • - NTEP • - FAP

  8. OPERADORAS A N S PRESTADORES USUÁRIOS “SISTEMA FINANCEIRO DE SAÚDE SUPLEMENTAR”

  9. Sistema de Saúde Suplementar Indústria Corretor/ consultor Operadora Prestadores de Serviços Financiador Carteira Plano Relação Credenciados Hospitais Médicos Escolas Médicas Pessoa Física Pessoa Jurídica SADT

  10. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR OPERADORAS HOSPITAIS DOENÇAS USUÁRIOS MÉDICOS

  11. SISTEMA DE SAÚDE - Usuário não tem acesso à informações sobre saúde e auto cuidados. - Usuário não sabe utilizar o sistema de saúde. - Usuário não é responsável com a própria saúde. - Não se gerencia a demanda aos serviços. - Ausência de um sistema eficiente de triagem. CONSEQÜÊNCIA

  12. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR Acesso direto a hospitais e PS. Mais de 80% dos casosquelotam as salas de emergência dos hospitaispoderiam ser tratadosemserviços de nívelprimário, com a mesmaeficácia e a um customenor.

  13. Conseqüência • Filas nos hospitais e PS • Insatisfação do usuário • Insatisfação dos profissionais de saúde • Prejuízo na qualidade do atendimento • Desperdício de recursos • Comprometimento da imagem

  14. Pesquisa UNIDAS

  15. Adoção de mecanismos de regulação pelas empresas respondentes, segundo tipo e categoria de beneficiários

  16. % de homens e mulheres que realizaram exames preventivos, por tipo

  17. Distribuição dos gastos ambulatoriais por tipo de serviço /procedimento – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS

  18. Distribuição dos gastos hospitalares por item de despesa – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS

  19. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR NOVAS TECNOLOGIAS de GESTÃO • Auditoria Médica • Home Care • Atendimento Pré Hospitalar • Central de Regulação • Disease Management • Case Management • Conectividade • PBM

  20. Carteira de identificação do plano • Relação de credenciados PRÉ EVENTO CONSULTA EVENTO Eletiva Urg/Emerg. Solicitação Médica PÓS EVENTO • Acesso Direto • Autorização Prévia • Central de Regulação • Auditoria Médica • Case/Disease Management • Home Care • Receita • Exames • Procedimento • Especialista • Internação

  21. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR CUSTOS CRESCENTES - COMO RESOLVER? - DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?

  22. Desafios do Sistema de Saúde • Mudanças no atual modelo de gestão • Remuneração dos serviços de saúde • Educação da população nas questões de saúde • Redução / Controle dos gastos • Gestão de desempenho dos serviços • Comportamento do usuário e do prestador • Qualificação de prestadores, operadoras e fornecedores

  23. GESTÃO RESPONSÁVEL EM SAÚDE • Foco: Saúde e Qualidade de Vida. • Investir: Educação, Prevenção e Promoção à saúde. • Integrar: Saúde Ocupacional x Plano de Saúde. • Desvincular: Benefício financeiro x Benefício saúde. • Gerenciar: Resultados.

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