Patientsäkerhetens paradoxer

1. Säker primärvård Modul 2 Patientsäkerhetens paradoxer James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien

2. Paradox 1 – å ena sidan • Yrkesutbildning inom vårdområdet – särskilt läkarutbildningen – tycks baserad på en uppfattning att det går att lära sig att bli ofelbar. • Efter en lång, mödosam och dyr utbildning förväntas man att göra allt rätt. • Misstag anses bero på okunnighet. Det finns liten eller ingen tradition i vården av att lära av misstag.

3. Paradox 2 – å andra sidan • Sjukvårdsverksamhet innehåller många latenta risker: • En stor variation i uppgifter och utrustning • Ett “hantverk” med begränsade säkerhets-barriärer. • Osäkerhet och ofullständig kunskap • Sårbara och beroende patienter • Avvikelser utreds där de inträffat • En-till-en eller några-till-en verksamhet

4. Paradoxerna i ett nötskal Sjukvård är till sin karaktär en högriskbransch – ändå fördömer vårdföreträdare felhandlingar och de har liten eller ingen utbildning i riskhantering eller i att upptäcka fel.

5. Felhandlingarär den vanligasterisken.Tvåsynsättpåfelhandlingar. • Individsynen • Systemsynen Varje synsätt har sin förklaringsmodell och uppfattning om hur felen ska avhjälpas.

6. Individsynen • Fel ses som produkten av oberäkneliga mentala processer: glömska, distraktion, ouppmärksamhet, vårdslöshet, etc. • Åtgärder riktas främst mot den individ som har gjort misstaget – man namnger, varnar, beskyller, klandrar, fortbildar, skriver nya PM, osv.

7. Systemsynen • Sjukvårdspersonal är människor. De kommer alla någon gång att göra fel. Det är inte en fråga om moral. • Avvikelser har sin grund i latenta risker i systemet. • Det är mer sannolikt att de som arbetar i frontlinjen ärver risker i systemet, snarare än orsakar dem. • Förebyggande åtgärder syftar till att skapa barriärer för att fånga upp misstag och att undanröja fallgroparna.

8. Systemsynen som förklaringsmodelltill bristande säkerhet. Vissa hål orsakas av aktiva felhandlingar Risker Risker Andra hål orsakas av latenta förhållanden Förluster Flera olika försvars-, barriär- och skyddsskikt

9. Skydd Skada Risker Latenta förhållanden Orsaker Riskabla handlingar Utredning och analys Lokala arbetsplatsfaktorer Organisatoriska faktorer Var brast skyddsbarriärerna? VAD? HUR? VARFÖR?

10. Systemsynen har stöd i. . . • rapporter från US National Academy IOM • Det är mänskligt göra fel (2000) • Att överbrygga kvalitetsklyftan (2001) • Bibehålla patientsäkerheten (2004) • Rapporter från UK Dept of Health • En organisation som minns (2000) • Att skapa ett tryggare NHS för patienterna (2001) • Samt jämförbara rapporter från Australien, Nya Zeeland och Kanada

11. Individ- synen System- synen Att få balans mellan synsätten. Klandra Förneka Isolera Inlärd hjälplöshet Båda extremfallen har brister.

12. Att arbeta i frontlinjen. . . • Personal i frontlinjen (sjuksköterskor, läkare) har små möjligheter att förbättra systemet i stort. • De måste bli mer riskmedvetna och observanta på fel – en kunskap och mental förmåga som innebär att • känna igen riskfyllda situationer samt • öka förmågan att upptäcka och åtgärda begångna misstag.

13. 3 - hinksmodellen föratt bedöma risksituationer. 3 2 1 JAGET SAMMAN-HANGET UPPGIFTEN

14. Såfungerar modellen • I vilken situation som helst är sannolikheten för att en riskfylld handling ska begås, lika med summan av mängden brunt material i de tre hinkarna. • Fulla hinkar betyder inte alltid en riskabel handling och tomma garanterar inte att det är säkert. Modellen illustrerar sannolikheten - inte verkligheten. • Men med kunskap om modellen kan vi bedöma nivåerna i en given situation och agera därefter.

15. Hur hinkmodellen kan användas för att snabbt bedöma risker. 9 Allvarlig risk: Undvik om möjligt att agera. 7 Måttlig till allvarlig risk: Var ytterst försiktig. 5 Normal till måttlig risk: Fortsätt, men var försiktig. 3

16. Uppgiftsrelaterade faktorer • Även om människor har en hygglig uppfattning om sina egna begränsningar och om sammanhanget, är de sannolikt mindre medvetna om att olika steg i processen varierar vad gäller risken för att göra fel. • Det är den kunskapen som gör personal i frontlinjen kapabel att bedöma risken i en given situation.

17. En vanlig fallgrop-vad är det som oftas händer? att sista sidan i originalet glöms kvar!

18. Varför? Fyra faktorer som gör att man glömmer sista sidan! • Nästan klart: moment i slutet av processen glöms lättare bort än i början. • Ingen påminnelse: tidigare i processen togs en sida bort för att nästa skulle läggas dit • Målet (att kopiera) uppnås, innan hela processen är klar. • Det som inte syns finns inte. Sista bladet täcks av locket.

19. Glöm inte sista sidan! Slutsats. . . Fel kan förutses & hanteras

20. Att lära sig leva med misstag • Inse att ofullkomlighet är normen. • Misstag kan inte förhindras, men de kan hanteras. • Misstag är både konsekvenser och orsaker. • Misstag är tillfällen för lärande. • Att hänga ut någon som gjort ett misstag ökar inte säkerheten. • Skapa sjukvårdssystem för mänskliga varelser - människor av kött och blod.