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« Pandemie : la grande menace » !!! - ??. François BRICAIRE. Service des Maladies infectieuses. Hôpital de la Pitié - Salpêtrière. Paris VI. DURBUY 29/05/2009. Multiplicité des virus grippaux: les types et les sous-types. Neuraminidase. Type B. Type C.
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« Pandemie : la grande menace » !!! - ?? François BRICAIRE Service des Maladies infectieuses Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Paris VI DURBUY 29/05/2009
Multiplicité des virus grippaux:les types et les sous-types Neuraminidase Type B Type C Hémagglutinine ARN Protéine M2 (Type A seulement) Type A H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 H = 16 N = 9
Transmissions Interespèces de virus
Pandémies et épidémies de grippe dans le temps Pandémie Pandémie Période interpandémique Epidémie Incidence de la maladie Epidémie Niveau moyen d’anticorps dans la population Epidémie 10 à 30 ans 1 Temps en années Variation majeure : « Cassure » Introduction d’un virus hypothétique A HxNx Variation mineure : « Glissement »
GRIPPE AVIAIRE • OMS : Alerte 2003 • Médiatisation +++ • Réalité • Préparation nécessaire : société moderne • Moyens de lutte efficaces : Services Véterinaires • Situation 2009 : progression persistante lente - Animale +++ (Thailande,Laos , Inde…) - Humaine : Cas limités mais augmentation • Risque mutation = Identique 2003-2009 +++ • Mais autre virus possible…
Grippe aviaireH5N1 ou HxNy ? • H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite) • H7N2 : NY • H7N3 : Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées) • H9N2 : Hong-Kong • H5N1 : Hong-Kong (1997)
Mutations - Progression VIRUS AVIAIRE VIRUS « HUMANISE » ANIMAL AVIAIRE M Mutations successives HP ∑ fp Variation de Transmission Virulence ? ?
Grippe Aviaire :Virus « muté » • % population atteinte : 15%-30% ? • Virulence = Plus faible - Niveau = ?? Mortalité = ? < 50% 1% - 2% - + ?... • Extension :Rapidité ? • Evolution : Pics : 2 ?
Grippe AviaireConsequences ??? • Fortes / Faibles ? • Humaines ? - Etendue : N cas ; Geographique - Contagiosité - Mortalité • Economiques ? - Activités - Durée - Cout : 3000 Milliards $ ?!! • Politiques ? • …/…
Organisation générale • Surveillance • Contrôle frontières • Quarantaine • Hospitalisation • Transports Circulation • Alimentation • Ecoles… • Securité etc…
Se Reorganiser • Proteger les Personnels +++ • Protection des Familles ?? • Acceuil des clients et visiteurs • Maintien des Objectifs +++ f(secteurs) • Maintenir les Activites au mieux : Previsions • f (Absenteisme) : ( Maladie,Peur ,Droit de retrait, Difficultés de circulation,Ecoles-Crèches)
Principe General : Se Preparer ; se Proteger • Plan gouvernemental : Sanitaire / Economique Social • Freiner la contagiosité • Retarder l’extension epidemique • Reduire les consequences S’adapter - Reduire les activités • Maintenir l’Activité • VIVRE +++ • Rassurer • Plans d’action adaptés Mais
Epidémies (F) = généralités Zones de défense Centres référents : CHU Service : Maladies Infectieuses Hx : pavillonaire +++ = Plans blancs
Problématique • Prise en charge des problèmes infectieux épidémiques et contagieux • Fièvres africaines – Bioterrorisme – SRAS – • Grippe aviaire – Grippe A(H1N1)…/… … • mais aussi : BMR épidémiques etc… • Organisation nationale = Zones de Défense = Structure de Base • Réfèrent = Un CHU – Un Service de MIT
SAMU Zonal Necker 75 : 92, 93, 94 et 95,77, 78, 91 Necker Bichat Cl. Bernard P. Brousse R. Poincaré Pitié-Salpêtrière CONSTITUTION COREB Zone Ile-de-France : Réfèrent = AP-HP Cellule Centrale de Crise AP-HP CO-REB / Zone de défense CO - REB
TOUT appel cas suspect grippe A « pandemique »Exclusivement Centre 15 Centre 15 COREB(centre réf) INvS ORIENTATION PATIENT HOSPITALISATION OUI NON
La période de veille pré-pandémiqueReperer les premiers cas MEDECIN hôpital MEDECIN libéral Patient SUSPECT SAMU– centre 15 Cas exclu Prise en charge adaptée hôp. Réf.CO-REB : accueil, isolement Med. Référent Senior SAU CAS POSSIBLE diagnostic virologique (lab. référent) Hospitalisation - tt ANTIVIRAL Grippe A / APHP
GH Pitié-SalpetrièreService des Maladies Infectieuses Plan centre d’isolement « Charles Nicolle » Reserves Reserves Office de Soins Acces « P » SAMU SAS Ch 5 Ch 4 SAS SAS Ch 6 Ch 3 SAS Sterilisation Office Ch 7 SAS Ch 2 SAS asc Ch 1 SAS SAS Vestiaire/Douche Pression < 0
Montée en puissancede la régulation du SAMU de Paris • Renforcement de la régulation par des personnels réservistes bénévoles • Formation continue Cours spécifique • Anticipation • De l’afflux d’appels • Des besoins d’hospitalisation
Mal. Inf. : 142 lits (6 hôp) Mal inf. 2ème ligne : 45 lits (2 hôp) Référents :100 lits (3 hôp) CO - REB – Fonctionnement animation réseau REB Cellule Centrale de crise : niveaux d’alerte / mobilisation des lits Total court séjour (15 293 lits) Total AP-HP (23 548 lits )
Au pic de la 1ere vague, sont attendus : Rappel de la cible pour l’AP-HP • … Avec une montée en charge : 20% au départ • … puis 50% à deux semaines
Le scénario – pivot : impact sur l’hospitalisation à l’AP-HP 3250 lits au total (dont 700 pour des patients de moins de 10 ans ) Dont 900 lits de Réa/SC (dont 200 pour des patients de moins de 10 ans )
Les principes d’organisation médicale - Sectorisation : HDV/BDV - Organisation des Circuits Affichage+++ - Entrées Hôpital régulées - Déprogrammer - Urgences en considérant… : - Durée - Ethique - Prévision des Lits - Zone d’accueil amont : Pré-Tri - Accueil des Urgences BDV HDV
Accueil des patients : phase pandémiqueOrientation des patients • Accueil régulé : SAMU ou Ambulances • Patients « grippés » vers HDV • Patients « non grippés » vers service d’aval BDV après accord du service et selon bénéfice médical • Accueil non régulé • Patients valides → consultation sans RDV → Retour à domicile ++ si possible • Patients non valides → tri→ Hospitalisation si besoin • Adaptation des procédures administratives • Admissions, état civil : procédures HDV / BDV • Décès : transfert vers chambre mortuaire
EpidemiesTaux de Reproduction de Base« Ro » Ro = β.c.d 1 Probabilité 2 Taux de 3 Durée de de transmision contact periode de contagion Epidemie :Ro>1 Grippe : Ro = 2 1: Lavage des mains+++- Antiviraux- Masque 2:Distance sociale Mouvements… +/- 3:Antiviraux ++en periode epidemique:diminue contagion
Moyens de Controle • Hygiène • Masques • Anti-Grippaux • Vaccin Si Services Vétérinaires dépassés Moyens Non Phar Maco logique V A C C I N AN TI VI ral
Les masques Différence entre déploiement et distribution
Efficacité des Anti grippaux 4.5 Placebo Administration du produit 4.0 Oseltamivir 3.5 3.0 2.5 Log10 TCID50/mL médiane 2.0 1.5 1.0 Zanamivir 0.5 0.0 -36 -24 -12 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Temps (h) Inoculation • Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) : 1240-6
Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse - 1.1 j - 2.2 j - 3.1 j - 3.8 j Durée de la maladie (jours) Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001 Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h
Outcome Died Recovered Traitement precoce ameliore la survie (observational data, Egypt) Clinical cases of H5N1 infection in Egypt (n=38) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Patients (N) 1 2 3 4 Time from onset to admission and treatment (days) Ahmed ANM. Perspectives in Interpandemic Influenza, Madrid, Spain. 2007
Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition % de patients grippés - 92 % RCP
Capacité annuelle de Production de Tamiflu= 400 Millions de Tt Volumes actually PRODUCED per year Production capacity Millions of treatment courses
Published antiviral stockpiles > 5% - in % of total population based on treatment 57%** 29%* Key: * Target level for treatment; ** Target level for treatment and prophylaxis – based on Ferguson modelling
Souche Inconnue Large Reactivité Croisée Immunogène Bonne Tolérance Flexibilité des doses Immunité “boostable” Benefice – Risque Inconnu Date de survenue Inconnue Profil souhaité d’un Vaccin PrepandémiqueDifficultés stratégiques
Un taux de séroprotection au-delà du seuil requis Une séroprotection contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04 est obtenue chez 82% des volontaires Seuil requis CHMP 70 Leroux et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial Lancet 2007; 370: 580-9.
Vaccin : Oui mais!... • Pari +++ : Mutant H5N1 ; H1N1…Sinon : !!! • Evolution des Souches : Négocier avec Industrie • Définir une stratégie vaccinale + H5N1 Aginactivé fragmenté 10 doses • Capacités de fabrication : • stocks ++ • repartition – distribution • « principe de partage » ?! AS 10 doses Adjuvant Antigène
Préparation « France » • Masques : -FFP2 :350 M -Chirurgicaux : 1Milliard -Recyclable personnel : à l’etude • Antigrippaux : -Tamiflu : 23 M 33 M (Tt) -Relenza : 9 M. • Vaccins : -AntiH5N1 : 2,6 M -« Antimutant » : 40 M • Gestes « Barrière »: Campagnes >800 M €
Phase pré - épi - pan - démique • Restriction départs vers les zones contaminées • Augmentation de la demande de retour • Transport de sujets contaminés non repérés +++ - involontairement - volontairement = DANGER +++ - Solution = ???
Epidemie / Pandemie • Plan Preparation Global +++ • Egoisme / Solidarité • Medecine de « ville » - Hopital • Plan de Continuité activités • Souplesse ; Adaptabilité +++ • Bon gestionnaire de crise > Bon plan
On avait prévu … • Une grippe H5 avec des oiseaux • On eu une grippe H1 avec des cochons
On avait prévu … • Une attaque venant de l’EST • Elle est arrivée par l’OUEST
On avait prévu … • Une grippe tueuse ! … • Peu de morts , principalement au Mexique
Infections par le virus A(H1N1)swl au 28 mai 2009 en France Répartition géographique des cas enregistrés (confirmés / probables) Chronologie d’apparition des cas par date de début des symptômes (n = 16) • Paris : 10/1 dont • Bichat : 6/1 • Pitié : 3/0 • Necker : 1/0 Nombre de cas Strasbourg : 4/0 Dijon : 0/1 Clermont-Ferrand : 1/0 Périgueux : 1/0 Toulouse : 1/0 Perpignan : 2/0 Total : 19 confirmés / 2 probables FLUCO 28/05 NL
Communication Pandémie –Le juste ton… Mais à trop vouloir expliquer et rassurer, ne finit-on par inquiéter ? Colloque Pandémie, 8 fév.08
« On ne doit pas tout craindre , mais tout préparer » Richelieu « Les maladies infectieuses sont les compagnes constantes de notre vie » Charles Nicolle 1930