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Tuberculosis

Titular del curso: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Revisó: Pablo Sánchez R4MI Presenta: Pamela Vázquez R1MI. Tuberculosis. Antecedentes históricos. Piezas egipcias c/ lesiones en columna (Mal de Pott) Código Hamurabi.- Tisis o consunción

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  1. Titular del curso: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Revisó: Pablo Sánchez R4MI Presenta: Pamela Vázquez R1MI Tuberculosis

  2. Antecedentes históricos • Piezas egipcias c/ lesiones en columna (Mal de Pott) • Código Hamurabi.- Tisis o consunción • Aristóteles, Galeno, Avicena, Francastoro.- Enfermedad infecciosa

  3. Antecedentes históricos • Auenbrugger (1722-1809.- Percusión pulmonar. • Laennec (1781-1826).- Auscultación mediata y del estetoscopio. Separó a la tuberculosis de las demás afecciones pulmonares y en 1818 concluyó: "No hay más tisis que la tuberculosis".

  4. Antecedentes históricos • Murió de esta enfermedad a los 45 años de edad.-Origen infeccioso de la tuberculosis, declarando: "Me he infectado; cuidado con las disecciones de cadáveres que han muerto de tisis, porque la tisis es contagiosa". • 1882 Robert Koch (1843-1910) .-Sociedad de Fisiología de Berlín, bacilo de Koch

  5. Etiología y microbiología

  6. Agente etiológico Mycobaceriaceae: • Complejo Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis y M.africanum y M.canettii) Sinave. Secretaria de salud

  7. Epidemiología • 17 mil casos nuevos y dos mil defunciones cada año • Tasa de 16.3 por cada 100 mil habitantes mortalidad Sinave. Secretaria de salud

  8. Epidemiología

  9. Mortalidad de 2000 a 2007

  10. Enfermedades asociadas

  11. Localizaciones extrapulmonares frecuentes en nuestro país son la ganglionar (5%), intestinal y peritoneal (1.5%), miliar (<1%) y meníngea (<1%) • Diabetes mellitus con 18% (35% en mayores de 40 años), desnutrición 11.6% (24% en niños), alcoholismo 6.8% y VIH/SIDA 5%.

  12. Definiciones • Caso: Persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y se clasifica por bacteriología o estudio histopatológico en caso confirmado o no confirmado.

  13. Caso confirmado: Toda persona con cuadro clínico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cumpla, además, cualesquiera de los siguientes criterios: • 1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo. • 2. Resultado positivo en la baciloscopia. • 3. Lesiones histopatológicas (biopsia, autopsia) compatibles con tuberculosis. • 4. Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular • 5. Cuantificación de adenosindesaminasa (ADA): los niveles de ADA para Tb peritoneal y pleural, están por arriba de 40 U/ml; para infección del • SNC, de 7 U/ml. • 6. Antecedente epidemiológico de convivencia con un caso bacilífero (bk [+]). • 7. Reactor al ppd, con o sin antecedente de vacunación con BCG. • 8. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis, y • Estudios de gabinete

  14. Caso no confirmado: Enfermo pediátrico y adulto en quienes la sintomatología, signos físicos, elementos auxiliares de diagnóstico y la respuesta terapéutica sugieren la existencia de Tb con resultado bacteriológico negativo inicial.

  15. Caso probable Tb meníngea: toda persona que presente cefalea persistente, vómito, afección de pares craneales, alteración del estado de alerta con evolución subaguda (> o =) a 7 días con o sin antecedentes de contacto. Líquido cefalorraquídeo compatible, bk (+), cultivo o PCR positivos y tac sugestiva.

  16. Fármacorresistencia: Evidencia microbiológica en un aislado del complejo M. tuberculosis que no muestra sensibilidad in vitro a uno o varios fármacos antituberculosis de primera línea. • MonorresistenciaResistencia a un medicamento • PolirresistenciaMás de un medicamento de primera línea y a la isoniazida o rifampicina. • MultifármacorresistenciaResistencia a la isoniazida y rifampicina simultáneamente. • Resistencia Extendida Resistencia a la isoniazida, rifampicina, a cualquier quinolona y por lo menos a uno de los inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina, amikacina).

  17. Patogenia Partículas de aerosol Espacio alveolar, replicación bacteriana lenta (de 14 a 21 días) Diseminación linfática Complejo primario de Ghon” (neumonitis más linfangitis más adenitis). Diseminación vía hematógena al resto de órganos • Latencia Inmunosupresión Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17

  18. Manifestaciones clínicas

  19. Manifestaciones clínicas • TUBERCULOSIS RESPIRATORIA. • a) Neumonía tuberculosa. La primoinfección tuberculosa cursa en general de forma asintomática o paucisintomática, afecta fundamentalmente a lóbulos medios o inferiores y se acompaña de adenopatías hiliares. • b) Reactivación.- Segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores de los lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica. Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17

  20. Manifestaciones clínicas • c) Pleuritis tuberculosa. - Derrame pleural. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente es un exudado de predominio linfocitario que, característicamente, presenta pobreza de células mesoteliales y elevación de adenosíndeaminasa • La presencia de bacilos en el líquido es poco frecuente. El Mantoux suele ser negativo en 1/3 de los casos. Poco contagiosa Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17

  21. Manifestaciones clínicas • d) Tb MILIAR O DISEMINADA. • Alteración grave del sistema inmune. Más frecuente en ancianos. • Comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los síntomas constitucionales y la fiebre • Patognomónicos la presencia de tubérculos en la coroides en el fondo de ojo • Cuando no se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedimiento de elección es la biopsia hepática. • La prueba de Mantoux suele ser negativa • Poco contagiosa.

  22. Manifestaciones clínicas • e) TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. Se manifiesta en tres formas: • En el seno de una tuberculosis miliar. • Simultáneamente a una reactivación pulmonar. • En ausencia de enfermedad clínica pulmonar (Menos del 50% tienen alteraciones radiográficas en el tórax).

  23. Manifestaciones clínicas • 1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis • subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base encefálica • y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente • los oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos; ocasiona • secuelas neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos • pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamaño) • meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se manifiestan • años después de la infección meníngea. • El líquido cefalorraquídeo suele presentar linfocitosis, aumento • de proteínas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). En el • tratamiento, además de medicación antituberculosa se aconseja • tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas (

  24. 2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se • produce infección renal, la cual se disemina por la vía urinaria hacia • uréter, vejiga y órganos genitales. • Cursa típicamente con un cuadro de síndrome miccional y piuria • estéril con orina ácida y hematuria (los cultivos son negativos si no • se realizan en los medios apropiados) (MIR 94-95, 119). • La tuberculosis genital masculina suele afectar al epidídimo y, • la femenina, a las trompas, ocasionando además esterilidad.

  25. 3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna • dorsal (enfermedad de Pott). Produce importante destrucción • de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir • abscesos fríos paravertebrales, que se extienden por las fascias y • drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso • su drenaje ya que responden a la medicación. • La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes • articulaciones de carga, como caderas y rodillas.

  26. 4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más frecuente de • tuberculosis extrapulmonar, y es más habitual en niños y en adultos • coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad • localizada fundamentalmente en el cuello (escrófula) o en forma • de adenopatías generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa • y no suele ser doloroso. En ocasiones es necesaria la resección • quirúrgica.

  27. 5) Serositis. Pericarditis, peritonitis, además de las citadas pleuritis • y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos ácido- • alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnóstico • suele ser difícil. La determinación de ADA es de gran utilidad. • La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, • por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. • La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por vía hematógena y, en • ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta última produce un • cuadro clínico muy semejante a la enfermedad inflamatoria intestinal, • siendo el íleon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes. • 6) Tuberculosis cutánea. No suele ser frecuente. Se denomina • lupus vulgaris

  28. Métodos diagnósticos

  29. Baciloscopias Deben realizarse: • A los contactos sintomáticos de un caso de tuberculosis. • Para el control del tratamiento antituberculosis la mensual (una sola muestra)

  30. El cultivo se indica en las siguientes condiciones: • Ante un caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con dos series de baciloscopias de expectoración o esputo negativas. • En casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o genitourinaria). • En individuos con VIH/Sida y sospecha de tuberculosis con BK negativa. • En niños o adolescentes con sospecha de tuberculosis (jugo gástrico, esputo inducido o tejido). • En pacientes en tratamiento supervisado, quienes al segundo mes persisten con baciloscopia positiva (bk [+]). • En caso de ser contacto sintomático de paciente con tuberculosis multi-resistente (mdr). • En caso de abandono de tratamiento primario e inicio de retratamiento.

  31. Diagnóstico JoseLuixMartincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  32. Diagnóstico PPD: (intradermorreacción a la tuberculina, prueba de Mantoux) • Contacto con tuberculosos . • Infectados VIH . • Consumidores de drogas IV . • Tx con corticoides, enfermedad comorbilidades . • Inmigrantes . • Residentes y empleados de instituciones sanitarias . • Factores sociales de riesgo (indigentes, haciamiento) JoseLuixMartincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  33. Diagnóstico • Falsos positivos: • Transfusiones sanguíneas de donantes sensibles • BCG • Inexperiencia de lectura • Infección por micobacterias no tuberculosa JoseLuixMartincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  34. Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  35. JoseLuixMartincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  36. Diagnóstico • Baciloscopía: • Rápido, no costoso • Sensibilidad 40-60% • Tos > 2 semanas • Tinción: Auramina /microscopía fluorescente----- más rápida • Kinyoun or Ziehl-Neelsen con microscopía de luz ---- más tiempo Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  37. Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  38. Diagnóstico • Cultivo: Dx definitivo al aislar M. tuberculosis. • Medios de incubación: huevo o agar (Lowenstein- Jensen, Middlebrook) • Puede tomar de 4-8 semanas que crezca, por lo que se han implementado técnicas bioquímicas nuevas donde el tiempo se reduce de 2-3 semanas. JoseLuixMartincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  39. Diagnóstico • Medios líquidos selectivos: • Proskauer-Beck, Sauton, Sula, Dubos, Middlebroock 7H9) • No permiten identificación de tipo de Mycobacteria JoseLuixMartincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  40. Antibiograma • Tratamiento médico previo • Sensibilidad a drogas • Resistencia significativa si el crecimiento en medio con medicamento excede 1% del control • Resistencia 6 al 10% indica que el medicamento no agrega efecto al tratamiento múltiple

  41. Diagnóstico • Amplificación de ácidos nucléicos (PCR): • Permite el diagnóstico en horas • Con sensibilidad y especificidad cercana a la del cultivo. Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  42. Diagnóstico

  43. Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

  44. ATS, www.thoracic.org

  45. Primera línea Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina Segunda línea Cicloserina, etionamida, estreptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina, p- ácido aminosalicílico, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino Tratamiento

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