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ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO

ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO. JORGE MÁRQUEZ UDEA. Enfoque. Introducción Preoperatorio Intraoperatorio Posoperatorio Conclusión. DEFINICIÓN. ≥ 70Kg/m2 : Ultraobeso. Obes Rev   2007; 8( Suppl 1):13-17. GLOBESIDAD. INTRODUCCIÓN. INTRODUCCIÓN. Problemática en Colombia.

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ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO

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  1. ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO JORGE MÁRQUEZ UDEA

  2. Enfoque • Introducción • Preoperatorio • Intraoperatorio • Posoperatorio • Conclusión

  3. DEFINICIÓN ≥ 70Kg/m2 : Ultraobeso Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17 .

  4. GLOBESIDAD

  5. INTRODUCCIÓN Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

  6. INTRODUCCIÓN • Problemática en Colombia ENSIN 2005

  7. INTRODUCCIÓN • Problemática en Colombia

  8. INTRODUCCIÓN Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

  9. Síndrome Metabólico • Obesidad central: ♂>102cm; ♀>88cm • ↓HDL: ≤40 ♂; ≤50 ♀ • ↑TG: ≥ 150 • HTA: ≥130/85 • Glucemia: ≥100 • Estado proinflamatorio y protrombótico • Riesgo cardiovascular: ↑ 50 – 60% Med Clin North Am. 2011 Sep;95(5):855-73

  10. CIRUGÍA BARIÁTRICA Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgeryCirculation. 2009;120:86-95.)

  11. CIRUGÍA BARIÁTRICA • Resultados • 6 – 12 meses perdida de peso mayor velocidad. • 24 meses perdida de peso máxima. • Falla de tratamiento • Reducción del IMC < 35 kg/m². • Perdida del exceso de peso < 40% • Co-morbilidades • DM 75% - 85% • Dislipidemia 80% - 100% • HTA 70% • Cancer 80% • OSA 80% Obesity and BariatricSurgeryClinChestMed 30 (2009) 539 - 533

  12. EVALUACIÓN PREOPERATORIA

  13. EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  14. SISTEMA RESPIRATORIO • ↑ VO2 y VCO2. • ↑ del trabajo respiratorio, miopatía • ↓ Distensibilidad torácica y pulmonar • ↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo • Eucápnicos • ↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar • Hiperreactividad VA • OHS / OSA Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

  15. SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN • Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia derivada de trastornos del sueño. • Hipercapnicos, ↓ PaO2 • Obesidad principal factor de riesgo. • Somnolencia. • Cardiomegalia. • Policitemia. • Hipoxemia e hipercapnia. • Síndrome de Pickwick. • Hipertensión pulmonar. • Cor pulmonar. Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresher, 2008

  16. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO • Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño. • Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM). • Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria • Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación? • Periodos de apnea • Somnolencia diurna • Ronquidos fuertes • Cefalea matutina • Despertar nocturnos frecuentes. Anesthetic Management of PatientswithObesitywith and WithoutSleep Apnea ClinChestMed30 (2009) 569–579

  17. “STOP – BANG” • Tamizaje para AOS. • Snoring Ronquidos • Tiredness Cansancio durante el día • Observed apnea Episodios presenciados de apnea • Pressure Hipertensión • BMI > 35 kg/m² • Age Edad > 50 años • Neck Circunferencia > 40cm • Genere Masculino STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821. An excellent study of a screening tool for sleep apnea. Rev ChilAnest 2010; 39: 110-115

  18. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO • Pacientes con tamizaje positivo Polisomnografia. • AHI > 5/Hr. • CPAP • BiPAP • 6 – 12 semanas antes de la Cx. • Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa. Anesthetic Management of PatientswithObesitywith and WithoutSleep Apnea ClinChestMed30 (2009) 569–579

  19. SISTEMA CARDIOVASCULAR • Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional. ↑ VO2 absoluto • ↑ del volumen sanguíneo y sistólico. • Hipertensión sistémica. • 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg. • Hipertensión pulmonar. • Falla cardiaca. • Enfermedad isquémica cardiaca. Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

  20. SISTEMA CARDIOVASCULAR Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  21. SISTEMA CARDIOVASCULAR • Examen Físico: • RsCs alejados. • Cuello grueso. • Edema de MsIs. • Hepatomegalia. • Movilidad Limitada. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  22. EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS • EKG • A todos (+ 1 FRCV). • Signos de HTP • BRIHH • Arritmias • Rayos X de tórax • A todos? (Hipoventilaciòn o complic pulmonares) • Signos de falla cardiaca. • Signos de HTP. • Ecocardiografía basal. • Pacientes con signos y síntomas de ICC • HTP • OHS/OSA Espirometría: EPOC SHO o Cx mayor? Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

  23. PRUEBAS DE STRESS • Ecocardiografía con dobutamina • Imposibilidad de hacer ejercicio. • Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo. • Pobre ventana ecocardiográfica. • Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. • Pacientes que puedan hacer ejercicio. • SPECT – PET • Uso limitado. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

  24. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

  25. EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS • Hemograma completo. • Electrolitos. • Función renal. • Función Hepática. • Función tiroidea. • Glicemia • Perfil lipídico. • Cortisol. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

  26. OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE(OS – MRS) • Inicialmente para Cx. bariátrica. • IMC ≥ 50 kg/m². • Masculino. • Hipertensión sistémica. • Edad > 45 años. • Factores de riesgo para TVP/TEP. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  27. VÍA AÉREA • Anatomía alterada • Acúmulo de grasa en cara y pómulos. • Macroglosia • Cuello corto y grueso. • Limitación de movimientos. • Exceso de tejido en paladar y faringe. Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

  28. Manejo de la vía aérea • Dispositivos AnesthAnalg 2003;96:1510–5. ClinChestMed 30 (2009) 555–568

  29. Consideraciones Prácticas VA • Hay gran controversia • Ventilación 3X difícil • El IMC ni el AOS son predictores de VAD • OSA severa?: Singapore Med J. 2011;52(2):94-9 • Mallampati, CC y DTM mejor predicción • Posición “ramped” parece ser la óptima • Ayudas imagenológicas no validadas • No se justifica intubación despierto en todos • ALGUNOS: Despierto y en FOWLER Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586

  30. OTRAS CONSIDERACIONES • Riesgo de aspiración. • No diferencias en el volumen o pH gástrico en la población obesa. No premedicación rutinaria • Sub-población de riesgo. • Diabetes y gastroparesia. • Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico. • Hernia hiatal. • Pacientes post cx. bariátrica. Anesthesiology 2011;114:495-511. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . AnesthAnalg 2008;

  31. OTRAS CONSIDERACIONES • Riesgo de trombosis. • Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes. • Disfunción endotelial. • Hiper-reactividad plaquetaria. • Disminución en la movilidad • Aumento presión venosa en MsIs. • Trombosis venosa y/o arterial. • OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34) • Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos. • IMC > 60, obesidad troncal • OHS/OSA, hipercoagulabilidad • Antecedente personal de TVP o TEP. Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719 Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102

  32. OTRAS CONSIDERACIONES • Riesgo peri operatorio • TVP 14% • TEP 0.5% • Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%. • ¿ Cuál heparina y momento?? National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13 Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

  33. OTRAS CONSIDERACIONES • Rabdomiólisis • Incidencia 12.9 – 37.8% • Cirugía prolongada ( > 240 min) • IMC > 50 kg/m². • Técnicas abiertas. • Neuropatías • Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital. • Lesión del plexo braquial. • Lesión del N. ciático (15%) • Evitar posición de litotomía. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  34. MEDICAMENTOS Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2008

  35. PREMEDICACIÓN • Evitar sedación pre operatoria. • Antisialagogos si se planea intubación con FB. • Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones antes de una anestesia general. • Profilaxis antibiótica y antitrombótica. • Profilaxis PONV. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Anesthesiology 2011;114:495-511 Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

  36. Equipos y Logística • Sanitarios: Hasta 150 Kg • Camas y equipos de enfermería adecuados • Mesa Qx: Hasta 150 kg. Disponer de 350 kg • Camillas de transporte adaptadas • Levantadores adecuados • Personal entrenado • Medias de compresión intermitente • Protección postural • Agujas para A. Regional

  37. MANEJO INTRAOPERATORIO

  38. POSICIÓN • Mesa de cirugía adecuada. • Adecuada protección de zonas de presión. • Fowler 25º mejor tolerada. • En prono dejar abdomen libre. • Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol. Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  39. MONITORIZACIÓN • ASA básico. • Monitoreo de nervio periférico. • Agujas / electrodos convencionales. • Línea arterial. • Procedimientos de alto riesgo. • No hay adecuada medición de PANI. • Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²) • Catéter venoso central • Procedimientos de alto riesgo. • Imposibilidad de accesos periféricos. • Lecturas alteradas de PVC ¿Métodos no invasivos? Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  40. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS • Los cambios fisiológicos en la población obesa afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

  41. CONSIDERACIONES: Peso magro (- relajantes) Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

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