Elementi di psichiatria

1. Elementi di psichiatria Dott.ssa Maria Riello

2. Un po’ di storia…. Gli antichi interpretavano i problemi mentali come problemi di tipo religioso oppure con atteggiamenti superstiziosi che impedivano loro di interpretare la sofferenza mentale come una malattia. Gli antichi Egizi ritenevano che tutte le malattie, avessero un'origine fisica e ponevano nel cuore la sede dei sintomi che oggi chiamiamo psichici: non distinzione tra malattia fisica e mentale.

3. Nelle società greca e romana la follia possedeva una forte connotazione mistica, era ritenuta una punizione di origine divina, da affrontare con trattamenti di tipo mistico -religioso, da parte di sacerdoti o filosofi. Ippocrate(460 a.C.-377 a.C.) introdusse il concetto innovativo che la malattia e la salute dipendessero da specifiche circostanze della vita umana e non da superiori interventi divini, la condizione di salute o malattia veniva spiegata, organicamente, come risultante dello sbilanciarsi di quattro umori.

4. Teoria umorale Secondo la teoria abbiamo quattro umori: Bile Nera, Bile Gialla, Sangue e Flegma. L'aria corrisponderebbe alla flemma (o flegma) che ha sede nella testa, il fuoco corrisponderebbe alla bile nera che ha sede nella milza, la terra alla bile gialla (detta anche collera) che ha sede nel fegato, l'acqua al sangue la cui sede è il cuore.

5. A questi corrispondono quattro temperamenti (flegmatico, melanconico, collerico e sanguigno), quattro qualità elementari (freddo, caldo, secco, umido ), quattro stagioni (primavera, estate, autunno ed inverno) e quattro stagioni della vita (infanzia, giovinezza, maturità e vecchiaia).Il buon funzionamento dell'organismo dipenderebbe dall'equilibrio degli elementi, definito eucrasia, mentre il prevalere dell'uno o dell'altro causerebbe la malattia ovvero discrasia.

6. Oltre ad essere una teoria eziologica della malattia, la teoria umorale è anche una teoria della personalità: la predisposizione all'eccesso di uno dei quattro umori definirebbe un carattere, un temperamento e insieme una costituzione fisica detta complessione: • il flemmatico, con eccesso di flegma, è grasso, lento, pigro e sciocco; • il melanconico, con eccesso di bile nera, è magro, debole, pallido, avaro, triste; • il collerico, con eccesso di bile gialla, è magro, asciutto, di bel colore, irascibile, permaloso, furbo, generoso e superbo, • il tipo sanguigno, con eccesso di sangue, è rubicondo, gioviale, allegro, goloso e dedito ad una sessualità giocosa.

7. Tra il Medioevo e l'età moderna, l'interpretazione predominante mutò: possessione da parte di spiriti malvagi o del diavolo, debolezza morale, castigo divino. Frequentemente le donne affette venivano accusate di stregoneria e condotte sul rogo. Sigmund Freud è a tutti noto come il fondatore della psicoanalisi, vale a dire una maniera totalmente nuova, rispetto all'epoca in cui visse, di interpretare il disagio mentale. Grazie al suo contributo la realtà psichica cominciò ad acquisire senso, comprese tutte quelle manifestazioni mentali che erano normalmente connotate come assurde o come opera del demonio.

8. Cos’è la psichiatria La psichiatria è la branca specialistica della medicina che si occupa della prevenzione, della cura e della riabilitazione dei disturbi mentali, dal punto di vista teorico e pratico. La diagnosi è uno dei punti critici della psichiatria, sia per la difficoltà di definire In questa fase, molti considerano utile il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders meglio noto come DSM-IV

9. Disturbi mentali Le malattie mentali si distinguono in psicosi e nevrosi. Le psicosi, tra cui la schizofrenia, sono le forme più gravi di sofferenze psichica dove una profonda lesione della personalità rende difficile il rapporto con se stessi e col mondo esterno mentre le nevrosi sono più frequenti e meno gravi in quanto l’individuo riesce a mantenere un buon contatto con la realtà.

10. I disturbi di competenza psichiatrica possono essere temporanei o acuti e cronici. I primi hanno dei disturbi di carattere episodico e si manifestano con crisi transitorie, il secondo tipo indicano disturbi duraturi. Le malattie mentali si distinguono in psicosi e nevrosi. Le psicosi sono le forme più gravi, la profonda lesione della personalità rende difficile il rapporto con se stessi e col mondo esterno mentre nelle nevrosi, l’individuo riesce a mantenere un buon contatto con la realtà, si rende conto dei suoi disturbi.

11. Nevrosi Secondo la teoria freudiana, ha alla base un conflitto irrisolto riguardante la sfera sessuale,un conflitto esistente dall’infanzia e attivato nel presente. L’Io è molto fragile ma relazioni positive con l’ambiente esterno. La nevrosi è pertanto una modalità di relazione disturbata del soggetto con l’ambiente, per un modo di porsi della persona stessa che complica la sua capacità di relazionarsi agli altri e all’ambiente che lo circonda. Abbiamo infatti moltissimi tipi di nevrosi : nevrosi fobica, nevrosi isterica, nevrosi d’ansia, nevrosi ossessiva … ma è molto difficile trovare una nevrosi pura.

12. Nevrosi d’angoscia Queste persone avvertono moltissima ansia, attribuita a stimoli esterni, non sempre presenti nella situazione. Si differenzia dalla paura che è pericolosa, specifica e realmente presente. L’ansia è dovuta ad una situazione che si teme, per evitarla si cerca di mettere in atto dei comportamenti, che risultano inefficaci, in quanto fortificano il circolo ansioso, poiché il soggetto non tenta di falsificare le sue idee. Si presenta in situazioni di stress e i sintomi possono essere psichici o fisici.

13. Nevrosi fobica Paura irragionevole ed incontrollabile legata ad alcune situazioni specifiche (folla, spazi aperti, animali) od oggetti. Per Freud sono paure di pericoli interni che vengono spostati su un pericolo esterno. La persona compie evitamenti e cerca rassicurazioni. Due costanti: stato d’allarme e atteggiamento di fuga.

14. Nevrosi ossessiva L’individuo è in continua lotta con idee che lo assediano (ossessione della pulizia, ossessione di dover chiudere la porta ecc.). E’ un’idea che compare nella mente del soggetto, correlata alla paura che possa succedere qualcosa se stessi o ad altri per colpa propria se non si mettono i atto dei rituali. Se frequenti paralizzano la vita del paziente. Pensiero “magico”.

15. Nevrosi Isterica L’individuo si trova in una situazione conflittuale per cui da un lato ha un bisogno, un desiderio, e dall’altro non può esprimerlo e soddisfarlo a causa della repressione del suo Super-Io. Il bisogno troverà allora espressione nel sintomo (isterico), ossia in un disturbo fisico (paralisi temporanea, convulsioni, amnesia, svenimento ecc.) non causato da danni reali all’organismo.

16. E’ un disturbo presente prevalentemente nelle donne. Charcot parlava di fasi dell’isteria: aura; crisi ( di tipo epilettico); assunzioni di pose grottesche; risveglio. Oggi si manifesta con depersonalizzazione, trance, sonnambulismo e dolori somatici senza alcuna base organica.

17. Psicosi Il termine psicosi fu introdotto nel 1845 da Ernst von Feuchtersleben con il significato di "malattia mentale o follia". È un grave disturbo psichiatrico, espressione di una grave alterazione dell'equilibrio psichico dell'individuo, con compromissione dell'esame di realtà e dunque con la negazione come meccanismo di difesa inquadrabile da diversi punti di vista a seconda della lettura psichiatrica di partenza e quindi del modello di riferimento.

18. I sintomi psicotici sono ascrivibili a disturbi di forma del pensiero, disturbi di contenuto del pensiero e disturbi della sensopercezione. • Disturbi di forma del pensiero: alterazioni del flusso ideativo fino alla fuga delle idee e all'incoerenza, alterazioni dei nessi associativi come la tangenzialità, le risposte di traverso; • Disturbi di contenuto del pensiero: ideazione prevalente delirante; • Disturbi della sensopercezione: allucinazioni uditive (a carattere imperativo, commentante, denigratorio o teleologico), visive, olfattive, tattili, cinestesiche.

19. Psicosi maniaco depressiva Disturbi bipolari chiamati anche psicosi maniaco-depressiva o con l'acronimo in inglese BSD (bipolar spectrum disorder) sono un insieme di quadri clinici delineati e stabiliti dal DSM; in particolare si tratta di disturbi dell'umore caratterizzati dallo sviluppo di almeno un episodio maniacale o misto (commistione di sintomi eccitativi e depressivi) intercorso in un periodo qualsiasi della vita del paziente. Nel loro insieme sono considerati come una delle più grandi malattie debilitanti al mondo

20. Crisi di mania Episodio brutale e improvviso. Il malato è agitato, iperattivo, soffre di insonnia, ha lo un’eloquio molto più veloce e incoerente, stato affettivo ed emotivo maggiore del livello abituale, ottimismo, onnipotenza, abbigliamento stravagante.

21. Crisi di Malinconia Tristezza marcante, rallentamento motorio e nell’eloquio, astenia, insonnia o ipersonnia, anoressia, impotenza, elevato rischio suicidario.

22. Schizofrenia Dissociazione della personalità, perdita di contatti colo mondo esterno. Base genetica, e caratteriologica (introversione, inibizione, ecc.) La schizofrenia è una forma di malattia psichiatrica caratterizzata, secondo le convenzioni scientifiche, da un decorso superiore ai sei mesi (tendenzialmente cronica o recidivante), dalla persistenza di sintomi di alterazione del pensiero, del comportamento e dell'emozione, con una gravità tale da limitare le normali attività della persona.

23. Il termine, coniato dallo psichiatra svizzero Eugen Bleuler nel 1908, deriva dal greco (divido e cervello), 'mente divisa'. È da tenere presente che schizofrenia è un termine piuttosto generico che indica non una entità nosografica unitaria, ma una classe di disturbi, tutti caratterizzati da una certa gravità e dalla compromissione del cosiddetto "esame di realtà" da parte del soggetto. A questa classe appartengono quadri sintomatici e tipi di personalità anche molto diversi fra loro, estremamente variabili per gravità e decorso.

24. I sintomi interessano tutti gli ambiti di vita dell’individuo: • Affettività (appiattimento, indifferenza) • Comportamento (stereotipie, rigidità) • Linguaggio ( mutismo, insalata di parole) • Percezione (allucinazioni) • Relazioni sociali (distacco, ritiro) • Attività psicomotoria (deambulazione continua, dondolamento) • Pensiero (sia nella forma che nel contenuto)

25. In casi molto gravi i sintomi possono arrivare alla catatonia, al mutismo, provocare totale inabilitazione. Nella maggioranza dei casi di schizofrenia vi è qualche forma di apparente disorganizzazione o incoerenza del pensiero. Vi sono però certe forme dove questo sintomo non compare, e compaiono invece rigide costruzioni paranoidi. Esistono diverse forme di schizofrenia.

26. Autismo L’autismo è una delle forma di psicosi dell’età evolutiva. Più precisamente si dovrebbe parlare di Disturbi dello spettro dell'autismo {DSA o ASDs, Autistic Spectrum Disorder(s)}. Rientra nei disturbi pervasivi dello sviluppo, dove rientrano, fra le varie forme, anche la sindrome di Asperger, la sindrome di Rett e il Disturbo disintegrativo dell'infanzia.

27. Durante il primo anno i bambini vengono descritti come tranquilli, felici se lasciati soli, ma estranei al mondo che li circonda. Mostrano assenza di attitudine anticipatoria, non notano l’assenza della madre, ne la presenza di un altro caregiver, non esiste un dialogo tonico, non compare il sorriso sociale, ne reazione di angoscia dinanzi all’estraneo, risultano pesanti se presi in braccio, non girano il volto verso la voce, ne verso rumori.

28. Dal 2 e 3 anno l’autismo è evidente. Il bambino non ricerca nessun contatto anzi li rifuta, diventa aggressivo verso se stessi e gli atri. La ricerca dell’adulto o degli oggetti è finalizzata ed è bizzarra, parziale, stereotipata e ripetitive. La madre non riconosce i bisogni del figlio ne riesce a giocare con il figlio. Fondamentale è lasciare i bambini liberi di comunicare specialmente se sono presenti abilità particolari.

29. Comorbilità L'autismo si trova a volte associato ad altri disturbi che alterano in qualche modo la normale funzionalità del Sistema Nervoso Centrale: epilessia, sclerosi tuberosa, sindrome di Rett, sindrome di Down, sindrome di Landau-Klefner, fenilchetonuria, sindrome dell'X fragile, rosolia congenita.

30. Comunicazione Il 50% dei soggetti autistici non è in grado di comunicare verbalmente. I soggetti che sono in grado di utilizzare il linguaggio si esprimono in molte occasioni in modo bizzarro; spesso ripetono parole, suoni o frasi sentite pronunciare (ecolalia). L'ecolalia può essere immediata (ripetizione di parole o frasi subito dopo l'ascolto),oppure ecolalia differita (ripetizione a distanza di tempo di frasi o parole sentite in precedenza).

31. Interazione sociale Gli autistici mostrano un'apparente carenza di interesse e di reciprocità relazionale con gli altri; tendenza all'isolamento e alla chiusura sociale; apparente indifferenza emotiva agli stimoli o ipereccitabilità agli stessi; difficoltà ad instaurare un contatto visivo.Gli autistici hanno difficoltà nell' iniziare una conversazione o a rispettarne i turni, difficoltà a rispondere alle domande e a partecipare alla vita od ai giochi di gruppo. Non è infrequente che bambini affetti da autismo vengano inizialmente sottoposti a controlli per verificare una sospetta sordità, dal momento che non mostrano apparenti reazioni, proprio come se avessero problemi uditivi, quando vengono chiamati per nome.

32. Repertorio di interessi Un limitato repertorio di comportamenti viene ripetuto in modo ossessivo; si possono osservare posture e sequenze di movimenti stereotipati (per es. torcersi o mordersi le mani, sventolarle in aria, dondolarsi).Queste persone possono manifestare eccessivo interesse per oggetti o parti di essi, in particolare se hanno forme tondeggianti o possono ruotare (palle ovali, biglie).Talvolta la persona affetta da autismo tende ad astrarsi dalla realtà per isolarsi in un mondo virtuale, in cui si sente vivere a tutti gli effetti (dialogando talora con personaggi inventati) è con fatica e solo con delle sollecitazioni esterne (suoni improvvisi, appello di altre persone) che riesce ad essere in varia misura partecipe nella vita di gruppo.

33. La gravità e la sintomatologia dell'autismo variano molto da individuo a individuo e tendono nella maggior parte dei casi a migliorare con l'età, in particolare se il ritardo mentale è lieve o assente, se è presente il linguaggio verbale, se un trattamento valido viene intrapreso in età precoce. L'autismo può essere associato ad altri disturbi, ma è bene dire che spesso maschera l'intelligenza di una persona, e che esistono gradi di autismo differenti tra loro. Alcune persone autistiche possiedono per esempio una straordinaria capacità di calcolo matematico, sensibilità musicale,

34. Disturbi deliranti- paranoia In psichiatria, il termine delirio indica una varietà di stati mentali confusionali in cui l'attenzione, la percezione e la cognizione del soggetto appaiono significativamente ridotti. Nell'accezione più comune, per paranoia si intende una psicosi caratterizzata da un delirio cronico basato su un sistema di convinzioni non corrispondente alla realtà. I deliri non sono dovuti alla presenza di altre malattie mentali ne a disturbi organici.

35. Esistono diverse forme di delirio: • delirio da collasso: condizione transitoria che si verifica frequentemente nelle malattie acute, in concomitanza con la cessazione di stati febbrili; • delirio di influenzamento o delirio di riferimento: il paziente attribuisce un significato speciale a oggetti, eventi o persone a lui prossime; • delirio da toccamento: consiste nella mania eccessiva di toccare alcuni oggetti; • delirio nichilista: si riscontra nelle depressioni melanconiche, ed è costituito da un ammasso incoerente di idee negative;

36. delirio onirico: consiste in un perturbamento della coscienza che conduce a emozioni simili a quelli presenti nella fase onirica; la coscienza del perturbato entra in una fase tale da non riuscire a distinguere la realtà dal profilo onirico di essa stessa. • delirio professionale o di occupazione: consiste nel ricreare, da parte del paziente, le condizioni e i luoghi abituali di lavoro; • delirio residuale: rappresentato dal perdurare di rappresentazioni deliranti a livello del pensiero, anche dopo la cessazione del perturbamento; • delirio interpretativo: il soggetto interpreta fatti casuali come fatti a lui legati, sentendosi l'attore principale o sentendosi indicato come parte in causa;

37. delirio di persecuzione: il paziente ritiene di essere oggetto di una persecuzione (situazione spesso identificata anche col termine paranoia); • delirio bizzarro: il paziente aderisce a un sistema di credenze totalmente non plausibili (nella cultura di riferimento); • delirio di controllo: il paziente è convinto che i propri pensieri o le proprie emozioni siano sotto il controllo di qualche forza esterna; • delirio di inserimento: simile al precedente; il paziente è convinto che alcuni dei suoi pensieri gli vengano imposti da una forza esterna;

38. delirio erotomanico o erotomania: il paziente è convinto che una certa persona (spesso una celebrità) sia segretamente innamorata di lui; • delirio di gelosia: il paziente ha la convinzione infondata e ossessiva di essere tradito dal proprio partner; • delirio di grandezza o megalomania: il paziente ha la convinzione di essere estremamente importante, per esempio di essere stato prescelto da Dio per compiere una missione di fondamentale importanza, o di essere l'unico detentore di conoscenze o poteri straordinari;

39. delirio somatico: il paziente è convinto che il proprio corpo abbia qualche cosa di inusuale, come una rara malattia, qualche tipo di parassita o un odore sgradevole; • delirio di trasmissione del pensiero: il paziente è convinto di esprimere inconsapevolmente i propri pensieri a voce alta, o comunque che gli altri possano percepirli.

40. BORDERLINE Il disturbo borderline di personalità è definito oggi come disturbo caratterizzato da vissuto emozionale eccessivo e variabile, e da instabilità riguardanti l'identità dell'individuo. Uno dei sintomi più tipici di questo disturbo è la paura dell'abbandono. I soggetti borderline soffrono di crolli della fiducia in sé stessi e dell'umore, tendono a cadere in comportamenti autodistruttivi e distruttivi delle loro relazioni interpersonali. Alcuni soggetti possono soffrire di momenti depressivi acuti anche estremamente brevi, ad esempio pochissime ore, ed alternare comportamenti normali.

41. La caratteristica dei pazienti con disturbo borderline è, inoltre, una generale instabilità esistenziale. La loro vita è caratterizzata da relazioni affettive intense e turbolente che terminano bruscamente, e il disturbo ha spesso effetti molto gravi provocando "crolli" nella vita lavorativa e di relazione dell'individuo. • Il disturbo compare nell'adolescenza e concettualmente ha aspetti in comune con le comuni crisi di identità e di umore che caratterizzano il passaggio all'età adulta, ma avviene su una scala maggiore, estesa e prolungata determinando un funzionamento che interessa totalmente anche la personalità adulta dell'individuo.

42. Il disturbo di personalità borderline è un disturbo delle aree: affettivo, cognitivo e comportamentale. Le caratteristiche essenziali di questo disturbo sono una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'autostima e dell'umore e una marcata impulsività, che iniziano nella prima età adulta ma possono comparire già nell'infanzia e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti sintomi:

43. Frequenti ed immotivate oscillazioni dell'umore • Persistente instabilità nell'immagine di sé • Frequenti ideazioni suicide e/o comportamenti autolesivi • Senso cronico di vuoto e inutilità • Paura ingiustificata dell'abbandono, che spinge spesso a comportamenti manipolatori e/o possessivi atti ad evitare lo stesso • Comportamenti impulsivi in almeno due aree a rischio, quali ad esempio: gioco d'azzardo, guida spericolata, abuso di sostanze, disturbi dell'alimentazione, sessualità promiscua o sregolata • Sintomi dissociativi infrequenti e, comunque, circoscritti a periodi di particolare stress (para-allucinazioni) • Marcata disforia e reattività emotiva, incapacità di controllare la rabbia e/o comportamenti eterolesivi • Oscillazione fra estremi di idealizzazione e svalutazione all'interno delle relazioni interpersonali

44. Depressione La depressione è una patologia dell'umore caratterizzata da un insieme di sintomi cognitivi, comportamentali, somatici ed affettivi che, nel loro insieme, sono in grado di diminuire in maniera da lieve a grave il tono dell'umore, compromettendo il "funzionamento" di una persona, nonché le sue abilità ad adattarsi alla vita sociale

45. La depressione non è quindi, come spesso ritenuto, un semplice abbassamento dell'umore, ma un insieme di sintomi più o meno complessi che alterano anche in maniera consistente il modo in cui una persona ragiona, pensa e raffigura se stessa, gli altri e il mondo esterno. Fattori di rischio: episodi depressivi precedenti, predisposizione familiare, sesso F, età <40, post partum, patologie pregresse mediche, eventi stressanti, abuso di sostanze.

46. La depressione talvolta è associata ad ideazioni di tipo suicida o autolesionista, e quasi sempre si accompagna a deficit dell'attenzione e della concentrazione, insonnia, disturbi alimentari, estrema ed immotivata prostrazione fisica.

47. La depressione fa parte dei disturbi dell'umore, insieme ad altre patologie come la mania e il disturbo bipolare. Essa può assumere la forma di un singolo episodio transitorio (si parlerà quindi di episodio depressivo) oppure di un vero e proprio disturbo (si parlerà quindi di disturbo depressivo). L'episodio o il disturbo depressivo sono a loro volta caratterizzati da una maggiore o minore gravità. Quando i sintomi sono tali da compromettere l'adattamento sociale si parlerà di disturbo depressivo maggiore, in modo da distinguerlo da depressioni minori che non hanno gravi conseguenze e spesso sono normali reazioni ad eventi luttuosi.

48. L'episodio depressivo maggiore è caratterizzato da sintomi che durano almeno due settimane causando una compromissione significativa del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Fra i principali sintomi: • Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato da altri. • Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (anedonia). • Significativa perdita di peso, in assenza di una dieta, o significativo aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. • Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. • Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno.

49. Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. • Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa quasi ogni giorno. • Diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, o difficoltà a prendere decisioni, quasi ogni giorno. • Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicida senza elaborazione di piani specifici, oppure un tentativo di suicidio o l'elaborazione di un piano specifico per commettere suicidio. Per parlare di episodio depressivo maggiore è necessaria la presenza di almeno cinque dei sintomi sopra elencati.

50. Oltre alla depressione esistono altri disturbi dell'umore di tipo depressivo. Fra i principali: • distimia (o disturbo distimico): presenza di umore cronicamente depresso, per un periodo di almeno due anni. In questo caso i sintomi depressivi, nonostante la loro cronicità, sono meno gravi e non si perviene mai a un episodio depressivo maggiore • disturbo dell'adattamento con umore depresso: è conseguenza di uno o più fattori stressanti e si manifesta in genere entro tre mesi dall'inizio dell'evento con grave disagio psicologico e compromissione sociale. Solitamente eliminato il fattore di stress, tale depressione scompare entro 6 mesi.