Disseksiyon aletleri ve potansiyel tehlikeler Dr.SALİH SADIK

1. 2.GÜNCEL ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ, YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ KONGRESİ ve 1.ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ17-20 Nisan 2008Sheraton Hotel Çeşme- İzmir • Disseksiyon aletleri ve potansiyel tehlikeler Dr.SALİH SADIK • EGE KADIN HAST.ve DOĞUM EĞİTİM HASTANESİ

2. Laparoskopide disseksiyon yöntemleri • I.Mekanik yöntemler • Keskin disseksiyon • Künt disseksiyon • II.Enerji kullanılan yöntemler • III.Sıvı kullanılan yöntemler • IV.Gaz kullanılan yöntemler

3. Keskin disseksiyon prensipleri • Kesmeden önce hemostaz sağlanmalıdır • Kesilecek olan dokunun yeterince net görüldüğünden emin olmalıdır • Kesmeden önce,keserken ve kestikten sonra kesen alet ve doku direk vizyon altında olmalıdır • Gerektiğinde kesilen dokuya sutur,loop, klip, stapler konabilecek bir doku mesafesi ‘pedikül’ bırakılmalıdır • Adezyonlar, mümkün olduğunca sağlam dokuya yakın ve zarar vermeyecek şekilde kesilmelidir • Vital organların bölgeden yeterince uzak olduğundan emin olmalıdır • Kesilecek doku karşı yöne çekilmelidir

4. Künt disseksiyon prensipleri • Bu forseplerle çekilerek, forseplerin ağızları açılarak veya makasın ağızları açılarak yapılır • Traksiyon vital organlardan uzak yapılmalıdır • Atravmatik forsepsler, aspirator kanulleri kullanılarak disseksiyon yapılır • Kan damarları önce iskeletize edilerek kapatılır ve sonra disseke edilir • Görülmeden ve emin olunmadan hiçbir şekilde disseksiyon yapılmamalıdır • Disseksiyon aletlerini vital organlara dik olarak yaklaştırıp işlem yapılmamalıdır

6. HiDRODİSSEKSİYON • Ringer’s laktat veya salin (Heparin?) kullanılır • Sıvılar vücut ısısında kullanılır • Sıvı istenilen basınçla verilir • Hidrostatik basınç dokuları atravmatik disseke eder • Sucction-irrigasyon kanülleri kullanılır • Kanülün ucu uygun doku planına sokulur ve basınç uygulanır, dokular ayrıldıktan sonra mekanik disseksiyon uygulanır • Doku arasında biriken sıvı karbon dioksit laser’a ‘backstop’ görevi görür

8. ADEZYOLİZİS • Hemostaz ve disseksiyon kuralları mutlaka uygulanmalıdır • Filmy adezyonlar genellikle damarsızdırlar ve kolayca keskin veya künt disseksiyonla açılırlar • Dense adezyonlar genellikle damar içerirler, mutlaka damarları disseke edebilecek zayıf bölümleri vardır

9. Omentum-karın ön duvarı yapışıklıkları geniş ve kalındır. Ayırırken kat kat ayırmalı, hemostazı sağlanmalı,gerekirse bağlanmalıdır • Hidrodisseksiyon katmanları ortaya çıkarmada yararlıdır • Cohesive adezyonları açmaya başlamada önce uygun disseksiyon yerini bulmak gerekir. Bu iki doku arasına küçük bir insizyon yapıp burayı dissektör veya makasın dişlerini açarak künt olarak veya hidrodisseksiyonla yapılır. Enerji kullanılmamalıdır • Barsak yapışıklıkları ayırırken çok nazik davranılmalı, enerji kullanılmamalı, hidrodisseksiyon tercih edilmelidir

11. Güvenli adezyolizis • Adezyolizis çok iyi ortaya konmuş yerlerde yapılmalıdır • Her yapışıklık net olarak belirlenip tutulmalı ve traksiyon uygulanmalıdır • Dissekiyona başlamadan yapışıklığın arkasındaki oluşumdan emin olunmalıdır • Kesme işlemi, uygulanan organa paralel yapılmalıdır • Adezyonlar kat kat ayrılmalıdır • İnce adezyonlar kolayca kesilebilir • Geniş adezyonlar kesilip dışarı alınmalıdır • Kesme koter, makas veya laserle yapılmalıdır • Makasla keserken organa yakın, enerjiyle keserken organdan uzak kesilmelidir

13. Monopolar elektrikli aletlere bağlı komplikasyonların önlenmesi • Aktif elektrodun istenmeden aktive olmasına bağlı olabilecek yanıkları önlemek için; • Elektrik kaynağının aktivasyonu mutlaka cerrahta olmalıdır • Kullanılmadığı zaman aletleri karın dışına almalıdır • Etki alanının geniş olmasına bağlı komplikasyonları önlemek için; • Damarları koagüle etmeden önce izole etmelidir • Yeterli doku mesafesi bırakılmalıdır • Elektrik arkını engellemek için; • Düşük voltaj kullanılmalıdır

15. Bitişik organlara ‘direct coupling’i engellemek için; • Aletlerin izolasyonunu iyice kontrol etmelidir • Organları şafttan uzak tutmalıdır • Şaftı mutlaka görünen alanda tutmalıdır • Aletin kullanmadan önce başka bir aletle teması olmamasına dikkat etmelidir • Aletleri ya hepsi plastik ya da metal olarak tek tip kullanılmalıdır • Return elektrodu çok iyi bağlanmalıdır.

16. Bipolar elektrikli aletler kullanılırken ısıyı ve olumsuz etkilerini azaltmak için suyla irrige edilebilir. Aynı zamanda duman da aspire edilir. • Büyük damarlar beyazlaşıncaya kadar koagüle edilir. • Unipolar veya bipolar forsepslerle damarlar sıkılarak işlem uygulanır • Küçük damarlar dessikasyonla hemostazı sağlanmalıdır

17. Elektrik yaralanmaları operasyon sırasında fark edilirse geniş eksizyon yapılarak onarılır • Termal yaralanmalar 5-10 gün sonra semptom verir • Elektrik enerjisinin komşu organlara etkisini unutmamalıdır

18. Tuba Ligasyonu • Bipolar enerji ile koagulasyon tercih edilmelidir • Mesoovarium damarlarına dikkat edilmelidir

19. LUNA • Sakrouterin bağlar unipolarla kesilirken Üreter mutlaka uzaklaştırılmalıdır • Bipolarla kesiliyorsa yakılan bölge etraf dokuları termal yaralanmadan korumak için soğutulmalıdır • Presakral nörektomide sakral ven ve arterlerin hemostazı üreterlere dikkat ederek çok iyi yapılmalıdır

21. Dış Gebelik • Salpingotomi lineer olarak; • unipolar, • bipolar, • laser la yapılır • Salpenjektomi yapılacaksa tüm hemostaz modelleri kullanılabilir

23. Salpingoovaryolizis • Adezyolizis uygun plan bulunduktan sonra ,organların serozasını yaralamadan, kat kat ve organa paralel olarak küçük adımlarla yapılır • Adezyon, görüntü içinde olmak koşuluyla, traksiyona nazikçe alınır, eğer çok kalınsa bant dışarıya alınır • Hidrodisseksiyonla dokular arası açılabilir • Sharp disseksiyon uygulanır (unipolar,laser, makas…)

25. Fimbrioplasti – Tubaplasti • Tubal fimozisi olanlara ostiumdan tuba içine, balon, dissektör, atravmatik alet sokularak tuba içinde açılır • Adezyon bantları varsa mikro aletlerle kesilip, çıkarılır

27. Pelvik abse • Bir taraftan grasping forseps, diğer taraftan aspiratör sokularak absenin içine girilerek aspire edilir • Abse boşaltılınca hidrodisseksiyonla diğer organlar ayrılır • Abse kapsülü temizlenir

29. Over kisti, para ovarian kistparatubal kist • Disseksiyon mikromakas, hook makas veya hidrodisseksiyonla yapılır • Kitle maligniteyi düşündürecek bulgulara sahipse intakt çıkarılır • Benign olarak değerlendirilirse aspire veya rüptüre edilip künt, keskin veya hidrodisseksiyonla kapsül çıkarılır • Elektrik enerjisi yoğun kullanılmamalıdır

32. Endometriozis • Periton ve diğer organlardaki endometriotik odaklar hidrodisseksiyonla esas dokudan uzaklaştırıp, laser, unipolar, bipolar veya makasla kesilerek çıkarılır • Enerji kullanılıyorsa, komşu organlar elektrik, ısı ve lazerin katastrofik etkilerinden korunmalıdır • Küçük ve yüzeyel lezyonlar enerji modaliteleri ile destrukte edilmelidir • Büyük endometriomaların kapsülleri kolay soyulur, küçüklerin ki ise soyulmaz • Aşırı enerji kullanımı overlerin fonksiyonlarını azaltır

35. Cul-de-sac • Restorasyonu en zor ve komplikasyonu fazla olan bir işlemdir • Rektum, üreterler, büyük damarların yaralanma riski vardır • Rektosigmoid septum endometriozisi disseksiyonu zor ve komplikasyonları fazla olan bir işlemdir • Barsak hazırlığı ve üreter identfikasyonu yapılmalıdır • Hidrodisseksiyon kolaylaştırıcı yöntemdir

37. Üreter-Mesane • Üreterler ve mesane en çok endometriozisli olgularda ve L/S histerektomi sırasında yaralanır • Histerektomilerde ve ekstensif adezyolizislerde üreter trasesi mutlaka belirlenmelidir (koter, lazer ile dıştan işaretleme, ışıklı, ışıksız stend uygulama, künt disseksiyon,hidrodisseksiyon) • Unipolar, bipolar koter yakın uygulanırsa termal yaralanmalar ve fistül oluşur • Mesane boşaltılmalıdır • Mesanekeskin disseksiyonla serviksten ayrılmalıdır

38. Barsaklar • Enterolizis çok beceri ve dikkat isteyen bir durumdur • Çok dikkatli olarak • künt, • keskin disseksiyon, • hidrodisseksiyon yapılabilir • Barsaklarda mümkün olduğunca enerji kullanılmamalıdır

39. Diafragma • Perihepatik yapışıklıklar • keskin, • elektrik enerjisi • lazerle disseke edilebilir • Diafragmadaki endometriozis eksizyonu hidrodisseksiyon, keskin ve enerji ile yapılabilir • Diafragma da işlem yaparken pnömotoraks oluşabilir

41. Myomektomi • İntramural myomektomide horizontal insizyon daha az kanamaya neden olur • Myometrium içindeki arter ve arterioller horizontal seyreder • Uygun plan koterle kesilerek myom künt, keskin ve hidrodisseksiyonla kolaylıkla disseke edilir.

43. LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ • Mesane keskin disseksiyonla (makas-enerji) ayrılmalıdır • Künt disseksiyonda perforasyon riski daha fazladır • Enerji kullanımı geç ve erken doku yaralanmalarına neden olur (mesane fistülü, üreter fistülü, üreter kontraktürü) • Uterin damarlar ve üreterler disseke edilirse yaralanma riski azalır

45. Surgical Approach to Hysterectomy for Bening Gynaecological DiseaseThe Cochrane Database of Systematic ReviewsJohnson,N.et al2/9/2006 last update • Laparoskopik Histerektomide Üriner sistem yaralanmaları,Abdominal histerektomiden fazladır. OR 2.61 • LH=VH OR 1.0

46. Laparoskopik BURCH ve Paravajinal onarım • Mesane künt disseke edilmelidir. • Vajinal yardım önemlidir. Ekstraperitoneal yaklaşımdaki balon hem disseksiyon yapar hem de hemostazı sağlar. Retziustaki damarlara çok dikkat edilmelidir.

47. LENFADENEKTOMİ • Atravmatik dissektörler, aspiratörler, değişik enerji modaliteleri kullanılabilir • Hayati organların komşuluğunda işlem yapıldığı için aşırı dikkatli olmalıdır • Enerji kullanımı komşu organlara zarar vermeden kullanılmalıdır.

49. Disseksiyon aletleri karın içinde her zaman görüş alanında olmalı, • kullanılmıyorsa mutlaka karın dışına alınmalıdır