Prof. Dr. med. Bernhard K. Krämer Nephrologie - Transplantationszentrum Klinikum der Universität Regensburg

1. 1. Regensburger Nephrologie-Pflegetag Nephrologie - eine Herausforderung an die Pflege Regensburg, 18. September 2001 Vorbereitung für die Nierentransplantation Prof. Dr. med. Bernhard K. Krämer Nephrologie - Transplantationszentrum Klinikum der Universität Regensburg

2. Vorbereitung für die Nierentransplantation Wartelisteund Nierentransplantation 12.500 12.000 11.500 11.000 10.500 10.000 9.500 9.000 8.500 8.000 7.500 7.000 6.500 6.000 5.500 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Nierentransplantationen Warteliste 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Warteliste 6.945 7.221 7.811 8.312 9.034 9.469 9.940 10.490 11.058 11.677 11.973 Nierentransplantationen 2.358 2.255 2.092 2.164 1.972 2.128 2.016 2.249 2.340 2.275 2.219

3. Vorbereitung für die Nierentransplantation Anteil der Lebendspende an der Nierentransplantation 16,7% 15,6% 14,7% 12,4% 380 346 343 6,4% 279 3,9% 4,0% 2,6% 2,7% 2,7% 129 83 78 58 56 58 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

4. Vorbereitung für die Nierentransplantation Transplantationsgesetz (TPG) Am 1. 12. 1997 in Kraft getreten und regelt u.a.: - Spende/Entnahme von Organen und Geweben. - Organisatorische Voraussetzungen der Entnahme, Vermittlung und Übertragung lebenswichtiger Organe. - Vermittlung nach medizinischen Kriterien, um Gleichbehandlung zu gewährleisten. - Bestrafung des Organhandels. - Aufklärung der Bevölkerung. - „Erweiterte Zustimmungslösung“. - Verpflichtung aller Krankenhäuser mögliche Spender zu melden.

5. Vorbereitung für die Nierentransplantation DSO(Deutsche Stiftung Organtransplantation, Neu-Isenburg) Die DSO ist verantwortlich für die gesamte Organisation der Organspende in Deutschland Hierfür wurden in Deutschland 7 Organspenderegionen eingerichtet: Nordost, Nord, Bayern, Ost, Baden-Württemberg, Mitte, Nordrhein-Westfalen mit geschäftsführenden Ärzten DSO meldet Spender an Eurotransplant Laut TPG „Koordinierungsstelle“

6. Vorbereitung für die Nierentransplantation Eurotransplant(niederländische Stiftung [12.5.1969] für Organvermittlung für Deutschland, Österreich, Niederlande, Belgien, Luxemburg) Eurotransplant ist die zentrale Sammelstelle für medizinische Daten von Patienten, die zur Transplantation angemeldet sind und ist verantwortlich für die Organisation der Vermittlung von Spenderorganen an einen Empfänger Laut TPG „Vermittlungsstelle“ Vermittlung nach medizinischen Kriterien und nach Regeln, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht

7. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Allokation von Nieren • Blutgruppenkompatibilität • Grad der HLA-Übereinstimmung (40% Gewichtung, maximal 400 Punkte) • Mismatch-Wahrscheinlichkeit (10% Gewichtung) • Wartezeit (30% Gewichtung, 50 Punkte/Jahr Wartezeit) • Konservierungszeit = Ischämiezeit (20% Gewichtung) • Spezialgruppen • Hochimmunisierte Patienten (HIT-, AM-Programm) • High urgency Patienten (HU) • Kinder (Verdopplung der HLA-Punkte) • kombinierte Organtransplantationen (z.B. Niere-Pankreas) Richtlinien zur Organtransplantation gemäß § 16 TPG, DÄB 97, 396-411, 2000

8. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Empfängerauswahl: • Anmeldung des Prädialyse/Dialysepatienten durch den behandelnden Nephrologen zur Transplantationsevaluation beim Transplantationszentrum (Gesetzl. Verpflichtung) • In der Regel persönliche Vorstellung des Patienten am Zentrum mit sämtlichen Vorunterlagen • Entscheidung über Aufnahme auf Warteliste gemeinsam durch Nephrologen und Chirurgen • Mitteilung der Entscheidung und des Status an nephrologisches Zentrum und an Patient • T = Transplantabel, NT = Nichttransplantabel HU = High Urgency

9. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Empfängerauswahl: • terminale, dialysepflichtige Niereninsuffizienz • Hämodialysepatienten • CAPD-Patienten • präemptiv • biologisches Alter 0-70 Jahre • ausreichende Compliance hinsichtlich Medikamenteneinnahme und sonstiger Mitarbeit • Sprachkenntnisse ?

10. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Empfängerauswahl: • Kontraindikationen: • Lungenerkrankungen wie z.B. schwere COPD • Lebererkrankungen wie Leberzirrhose • Herzerkrankungen wie z.B. KHK, Herzklappenfehler • unter Umständen kombinierte Transplantation erwägen! • chron. Infektion wie Osteomyelitis, HIV (?) • schwere AVK (Beckengefäße) • Malignome (teilweise Einhalten von 2-5 Jahre Wartezeit nach kurativer OP erforderlich) • ausgeprägte Adipositas

11. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Spenderauswahl: • postmortale Organspende bei eingetretenem Hirntod • orientierende Einschätzung der Nierenfunktion mit Aufnahme- und letztes SCrea, Diurese letzte h/24 h, Proteinurie, Nierensonographie, „Necro-Kidney-Report“ mit ggf. anatomischen Besonderheiten • Ausschluß Malignom, früheres Malignom • Ausschluß von florider Infektion wie HIV, aktive HBV oder HCV-Infektion, nicht beherrschte Sepsis • biologisches Alter 0 - > 85 Jahre

12. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Spenderauswahl: • Lebendspende durch Verwandte/Nichtverwandte • Blutgruppenkompatibilität • negatives Crossmatch • exakte Einschätzung und Seitenverteilung der Nierenfunktion mit Kreatininclearance, Proteinurie, Nierenszintigraphie, Nierensono-graphie, Nierenangiographie zur Frage anatomischer Besonderheiten • Ausschluß Malignom, früheres Malignom • Ausschluß von Infektionen wie HIV, HBV oder HCV-Infektion • biologisches Alter 18 - ~ 70 Jahre • Ausschluß relevanter Vorerkrankungen wie langjähriger Diabetes mellitus, schlecht eingestellter Hypertonie, von Erkrankungen, die das OP-Risiko unvertretbar erhöhen: Lungen-, Lebererkrankungen, KHK

13. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Spender/Empfängerauswahl: • Lebendspende durch Verwandte/Nichtverwandte • Spender und Empfänger werden durch Psychotherapeuten hinsichtlich psychosozialer Probleme evaluiert • Lebendspendekommission zusammengesetzt aus je 1 Psychotherapeut, 1 Jurist und 1 Arzt entscheidet über Zulässigkeit der Lebendspende

14. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Organangebot für Nierentransplantation • Nach Überprüfung der Eignung des Spenderorgans wird der behandelnde Nephrologe über das Organangebot informiert. Eventuell bestehende akute Kontraindikationen wie Pneumonie, Peritonitis werden mitgeteilt • Danach Information des Patienten über Organangebot/ Ausschluß akuter Kontraindikationen • Patient wird in die Notaufnahme einbestellt zur präoperativen Vorbereitung

15. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Behandlung vor Nierentransplantation • Routinelabor des Empfängers: u.a. Blutbild, CRP, Gerinnung • präoperative Routinediagnostik • EKG • Röntgen-Thorax • ggf. Abdomensonographie, Echokardiographie etc. • körperliche Untersuchung: u.a. Status Iliacalgefäße, Infektion? • erneute Überprüfung der Blutgruppe • Abrufen des Cross-Match-Ergebnisses (Dauer ~ 3h) vor Transplantation

16. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Immunsuppression vor Nierentransplantation • Sofort beim Eintreffen in der Notaufnahme Gabe von 250 mg Solu-Decortin H i.v., um bei OP-Beginn ein Wirkungsmaximum zu haben • Orale Gabe von ~ 0,1 mg/kg KG Tacrolimus (PrografR) oder ~ 2 mg/kg KG Cyclosporin A (SandimmunR optoral) • Ggf. zusätzlich orale Gabe von ~ 2 mg/kg KG Azathioprin (ImurekR) oder 1 g Mycophenolat Mofetil (CellCeptR) = „Triple-Therapie“. Alternativ ggf. Sirolimus = Rapamycin • Falls erforderlich Gabe von ATG/ALG oder Basiliximab zur Verstärkung der Immunsuppression = „Quadruple-Therapie“ Cortico steroid Calcineurin inhibitor Anti metabolit Antikörper

17. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Begleitmedikation vor Nierentransplantation • Beginn mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe mit 0,75 g Cefuroxim i.v. und 0,5 g Metronidazol i.v. • Ulcusprophylaxe mit 20 mg Pantozol • „Mundsoor“Prophylaxe mit AmphoMoronal-Lutschtabletten • Ggf. medikamentöse Blutdrucksenkung • Bereitstellen von 2 CMV-negativen Ery-Sedimenten

18. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Behandlung vor Nierentransplantation • Information der diensthabenden Chirurgen und Anästhesisten • Resoniumeinlauf (50 g) präoperativ, ggf. Resonium bzw. CPS-Pulver zusätzlich • ggf. präoperative Dialysebehandlung (K+?) • ausreichende Flüssigkeitszufuhr, da Dialysepatienten paradoxerweise häufig intravaskuläre Flüssigkeitsdefizite haben • Bei CAPD-Patienten Entleerung der Bauchhöhle präoperativ • Rasur Abdomen/Schambehaarung/Oberschenkel

19. Vorbereitung für die Nierentransplantation • Versorgung der Spenderniere • Entgegennahme des Organs in Styroportransportbox • Identität des Organs (ET-Nummer) überprüfen und mit dem Empfänger abgleichen (Matchliste) • Falls erforderlich Eis nachfüllen, um Kühlung aufrechtzuerhalten • Niere sicher verwahren und mit dem Patienten bzw. Operateur in OP geben