Il dolore toracico

1. Il dolore toracico P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Universitàof Padova Emergenze Mediche Treviso 18 Maggio 2009

2. IL DOLORE TORACICO • Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente giunge al DEA. • Il dolore toracico può essere manifestazione di malattie gravi ad alto rischio ma anche essere espressione di malattie poco pericolose, ma nondimeno invalidanti per la preoccupazione e l’ansietà legate che il dolore può creare. • Scarsa correlazione tra entità del dolore e la gravità della patologia sottostante.

3. IL DOLORE TORACICO Possibili cause di dolore toracico • Malattie dell’apparato cardiovascolare • Malattie dell’apparato respiratorio • Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico • Malattie dell’apparato digerente • Malattie del sistema nervoso periferico • Malattie della cute • Malattie di tipo psichiatrico

4. IL DOLORE TORACICO Malattie dell’apparato cardiovascolare • Angina pectoris • Infarto del miocardio • Tromboembolia polmonare • Ipertensione polmonare • Pericardite • Dissecazione aortica

5. IL DOLORE TORACICO Malattie dell’apparato respiratorio • Pleurite • Pneumotorace • Mediastinite o Enfisema mediastinico • Tumore polmonare o pleurico • Tracheobronchite • Polmonite

6. IL DOLORE TORACICO Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico • Artrite della spalla • Costocondrite • Discopatia cervicale • Crampo muscolare intercostale • Sindrome dello scaleno medio

7. IL DOLORE TORACICO Malattie del sistema nervoso periferico • Neurite intercostale • Herpes Zoster Malattie della cute • Herpes Zoster

8. IL DOLORE TORACICO Malattie dell’apparato digerente • Reflusso gastro-esofageo • Disordini motori esofagei (spasmo) • Colica biliare, colecistite acuta • Pancreatite • Sindrome di Mallory-Weiss • Ulcera peptica

9. IL DOLORE TORACICO Malattie psichiatriche • Crisi d’ansia acuta

10. IL DOLORE TORACICO Caratterizzazione del dolore toracico • Sede del dolore • Eventuale irradiazione: al collo, lungo il braccio sinistro, lungo entrambe le braccia, lungo il dorso • Modalità di insorgenza:acuta o cronica • Durata: minuti, ore, giorni • Carattere:viscerale o somatico, costrittivo o urente o lacerante o “da strappo” • Sintomi associati:dispnea, cardiopalmo, nausea • Fattori precipitanti: l’esercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti, • Fattori allevianti: la posizione, i pasti,

11. IL DOLORE TORACICO Malattie dell’apparato cardiovascolare • Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in: • Patologie cardiovascolari di origine ischemica • angina pectoris, • infarto acuto del miocardio, • Patologie cardiovascolari di origine non ischemica • tromboemabolia polmonare, • ipertensione polmonare , • pericardite, • dissecazione aortica,

12. IL DOLORE TORACICO Orientamento diagnostico (1) Il primo obiettivo è quello di riconoscere l’emergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente e che comprendono: Tromboembolia polmonare Sindrome coronarica acuta Dissecazione aortica Pneumotorace Rottura dell’esofago

13. IL DOLORE TORACICO Orientamento diagnostico (2) I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente comprendono: Dispnea Cianosi Sudorazione profusa Sincope Alterazioni dell’ ECG

14. IL DOLORE TORACICO Il dolore nella malattia coronarica (1) • Il dolore è localizzato in mezzo al torace (dolore retrosternale), nella parete anteriore dell’emitorace sinistro (dolore precordiale), in tutta la parete anteriore del torace o in sede infrascapolare. • Si può irradiare alla spalla sinistra, al braccio sinistro, ad ambedue le braccia, al collo o alla scapola. • Il dolore dura da 2 a 10 minuti (angina pectoris) o più di 20 minuti (angina instabile e infarto miocardico). • Il dolore risulta intenso, talora insopportabile. • Il dolore è di tipo oppressivo o costrittivo. A volte è urente o sordo o mal definito ma non ha mai le caratteristiche del dolore trafittivo. • I sintomi d’accompagnamento possono essere: dispnea, cardiopalmo, nausea, vomito, sudorazione, ansietà, agitazione psicomotoria, sensazione di morte imminente.

15. IL DOLORE TORACICO Il dolore nella malattia coronarica (2) • Il dolore può essere alleviato dai nitrati nell’angina (l’effetto è più modesto o del tutto assente nell’infarto miocardico). L’effetto deve essere tuttavia evidente lo spazio di 2-3 minuti. Il minuto in più o in meno rappresenta un’evidenza contraria alla diagnosi di malattia coronarica. • E’ poi necessario ricordare che circa un terzo dei pazienti con malattia coronarica acuta non ha dolore ma altri sintomi quali: arresto cardiaco, sincope, cardiopalmo, nausea, vomito o dispnea. Si tratta in genere di persone anziane, diabetiche e più spesso di sesso femminile.

16. IL DOLORE TORACICO Il dolore nella malattia coronarica (3) • Non è mai localizzato ad un quadrante addominale medio o inferiore. • Non è mai localizzato alle sole dita di una mano. • Non dura mai meno di 30 secondi. • Non è mai costante per giorni. • Non è accentuato dagli atti respiratori. • Non è mai esacerbato da movimenti del torace o pressioni sul torace. • Nel 22 % dei casi è atipico. IL dolore toracico anche se non riferibile ad una malattia coronarica può sottendere altre gravissime patologie quali l’embolia polmonare o la dissecazione aortica.

17. IL DOLORE TORACICO Il dolore nella malattia coronarica (4) • Se si tratta del primo episodio di dolore va chiesto al paziente se è insorto a: • riposo • con uno sforzo fisico. • Se il dolore è ricorrente va chiesto al paziente se: • ne ne ha progressivamente limitato l’attività fisica insorgendo per sforzi sempre più lievi • se il nuovo episodio è insorto a riposo.

18. IL DOLORE TORACICO Manifestazioni atipiche di malattia coronarica • Circa un terzo dei pazienti con infarto miocardico acuto non presenta dolore toracico ma sintomi atipici quali: • dispnea • nausea/vomito • cardiopalmo • sincope • arresto cardiaco. • Si tratta più spesso i soggetti anziani, diabetici e di sesso femminile.

19. IL DOLORE TORACICO Altri dati anamnestici utili per la diagnosi ed in trattamento della malattia coronarica • Nei pazienti con sospetta malattia coronarica altri dati anamnestici possono essere importanti per la diagnosi o il trattamento ed in particolare: • pregressa diagnosi di malattia coronarica • pregressa diagnosi di arteriopatia • pregresso riscontro di fattori di rischio per malattia coronarica (diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia, tabagismo, familiarità per patologia cardiovascolare) • recente consumo di cocaina • controindicazioni alla trombolisi o alla terapia anticoagulante.

20. IL DOLORE TORACICO Dati obiettivi utili per la diagnosi ed in trattamento della malattia coronarica • Nei pazienti con sospetta malattia coronarica alcuni dati obiettivi possono essere importanti per la diagnosi o il trattamento ed in particolare: • segni di ipoperfusione tissutale (ipotensione arteriosa, bradicardia, alterazioni dello stato di coscienza, cute palllida, fredda e sudata) • riscontro di una tachiaritmia • segni di insufficienza cardiaca (turgore delle vene giugulari esterne, tachiacardia, ritmo di galoppo, rantoli polmonari) • segni neurologici di lato.

21. IL DOLORE TORACICO Cause potenziali di dolore toracico • Nei pazienti con sospetta malattia coronarica la conclusione diagnostica può alla fine essere : • angina pectoris stabile • sindrome coronarica acuta (ACS) • dolore toracico non di origine coronarica

22. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Definizione di una sindrome coronarica acuta (ACS) • Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato ad una ischemia miocardiaca ci sono tre presentazioni maggiori che suggeriscono una ACS: • nuova comparsa di angina, • incremento della frequenza o della durata degli attacchi di angina o loro insorgenza per sforzi fisici sempre meno intensi (angina in crescendo), • angina insorgente a riposo con dolore che si protrae di solito per più di 20 minuti.

23. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Definizione di una sindrome coronarica acuta (ACS) • Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato ad una ischemia miocardiaca ci sono diversi possibili esiti dei 2 tests diagnostici più importanti: ECG e markers di necrosi miocardica . Markers di necrosi miocardica • markers di necrosi alterati: infarto miocardico • markers di necrosi non alterati: angina pectoris

24. LA SINDROME CORONARICA ACUTA I markers di necrosi miocardica • Una elevazione della troponina o della CPK o della mioglobina si osserva in tutti i pazienti con infarto miocardico acuto. • la CPK è distribuita in molti tessuti mentre la frazione MB è confinata al tessuto cardiaco, tuttavia, radioimmunoassay sensibili sono in grado di misurare piccole quantità di CPK-MB derivate dal muscolo scheletrico. La troponina (I) è invece localizzata unicamente nel tessuto cardiaco. La troponina T è localizzata anche nel muscolo scheletrico ma questa piccola quota non viene misurata dagli attuali assay. • Tra questi markers si preferisce pertanto la troponina (dosata su siero e non su plasma) perché è più specifica. La sua sensibilità è però bassa nelle prime sei ore dopo l’evento (quella del CPK-MB e della mioglobina è più alta in questo lasso di tempo). Ne consegue che della troponina vanno fatte misure ripetute (la seconda a 6 ore dopo la prima, la terza a 12 dopo la prima) specie se l’ECG non è diagnostico e il sospetto clinico di infarto miocardico alto. • Va sempre ricordato che gli incrementi di troponina, CPK-MB e mioglobina riflettono una necrosi miocardica non necessariamente legata ad un infarto. Quindi possono essere elevati anche nelle miocarditi.

25. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Andamento dei markers di necrosi miocardica

26. LA SINDROME CORONARICA ACUTA I markers di necrosi miocardica • La troponina va misurata alla prima presentazione e se non è elevata va ripetuta a 6 e 12 ore. • Se la prima troponina è elevata si dosa anche il CPK-MB per datare l’evento. • La CPK-MB si dosa anche nel sospetto di reinfarto entro le due settimane dal primo infarto perché la troponina ha una lunga emivita. • La CPK-MB può essere aumentata nell’infarto miocardico acuto anche in presenza di valori di CPK ancora normali.

27. LA SINDROME CORONARICA ACUTA I markers di necrosi miocardica • L’uso di una frazione CPK-MB/CPK totale > 5-7.5% per escludere aumenti di CPK-MB legati a cause muscolari non cardiache è confondente. Falsi aumenti del CPK-MB (cardiaci ma senza ischemia o muscolari) ed anche della frazione CPK-MB/CPK si possono avere per: • massaggio cardiaco • cardioversione elettrica • defibrillazione • interventi chirurgici cardiaci e non cardiaci • traumi toracici con interessamento cardiaco • abuso di cocaina • traumi muscolari • convulsioni • dermatomiosite o polimiosite • insufficienza renale • ipotiroidismo.

28. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Le alterazioni dell’ECG nell’infarto miocardico • Il segno più comune e il sopra- o sotto-slivellamento persistente del tratto ST che si va accentuando con il passaggio delle ore. • Nel tempo il tratto ST ritorna sulla linea isoelettrica, l’ampiezza dello onda R si riduce ulteriormente e compaiono l’onda Q e l’inversione dell’onda T. Queste alterazioni EGCgrafiche in genere si sviluppano nell’arco di 2 settimane dall’evento ma in alcuni casi si possono stabilire anche nell’arco di poche ore. • L’onda Q si sviluppa in un periodo dell’ordine di ore o di giorni e si associa ad una riduzione di ampiezza dell’onda R. • Pazienti con ACS ed in particolare con infarto miocardico possono non sviluppare mai l’onda Q (hanno in genere una prognosi migliore).

29. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica

30. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica

31. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica • Ci sono quattro tipi maggiori di manifestazioni ECGrafiche espressione di ischemia miocardica. • ischemia non infartuale (angina) si manifesta con depressione transitorie del tratto ST. • ischemia non infartuale transmurale (angina di Prinzmetal) si manifesta con transitori sopraslivellamenti del tratto ST e normalizzazione paradossa dell’onda T. • infarto miocardico con sopra-slivellamento del tratto ST e onde T iperacute che precedono lo sviluppo dell’onda Q e l’inversione dell’onda T. • infarto miocardico senza sopra-slivellamento dell’ ST e non Q che si manifesta con depressione dell’ST e/o inversione della T e senza onda Q. • L’ECG iniziale può essere normale o non diagnostico nel 20% e nel 45% dei pazienti con infarto miocardico acuto, rispettivamente.

32. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica

33. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Localizzazione dell’infarto miocardico sulla base delle alterazioni dell’ECG • Se il sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST viene visto in: • una o più derivazioni precordiali (V1-V6) e in D1 e aVL, l’infarto è anteriore • V1-V3, l’infarto è settale, • V4-V5, l’infarto è apicale o laterale, • in D2, D3, aVF, l’infarto è inferiore.

34. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Le alterazioni dell’ECG nell’infarto miocardico • Un blocco di branca sinistro (BBS), che è presente nel 7% dei pazienti con infarto miocardico acuto, o la presenza di un pace-maker ostacolano la diagnosi ECGrafica di infarto miocardico acuto. Nei pazienti con infarto miocardico acuto e BBS manca spesso anche il dolore cardiaco. Ne deriva che il dosaggio degli enzimi cardiaci e di importanza critica in questi pazienti.

35. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Le alterazioni dell’ECG nell’infarto miocardico • Il paziente con infarto miocardico acuto può presentare • una tachiaritmia ventricolare (con rischio di evolvere in fibrillazione ventricolare) • una tachiaritmia sopraventricolare • una bradiaritmia (associata ad infarto miocardico acuto sia della parete inferiore che di quella anteriore).

36. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Definizione di una sindrome coronarica acuta (ACS) • Nell’ambito della ACS i pazienti che hanno un’elevazione caratteristica della troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) e che presentano lo sviluppo di un’onda Q o di un sopra-slivellamento del tratto ST all’ECG sono etichettati come pazienti con infarto miocardico acuto STE. • Nell’ambito della ACS i pazienti che hanno un’elevazione caratteristica della troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) ma che non presentano lo sviluppo né di un’onda Q, né di un sopra-slivellamento del tratto ST all’ECG sono etichettati come pazienti con infarto miocardico acuto NSTE. • Nell’ambito della ACS i pazienti che non hanno un’elevazione caratteristica della troponina o della CPK e che non presentano lo sviluppo né di un’onda Q all’ECG né di uno stabile sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST, ma al massimo di un onda T ischemica (inversione dell’onda T) o di transitorie depressioni del tratto ST all’ECG sono etichettati come pazienti con angina instabile. • Dal momento che un’elevazione di troponina o della CPK non è evidenziabile per ore dopo la presentazione, l’infarto miocardico NSTE e l’angina instabile non sono spesso distinguibili alla valutazione iniziale del paziente.

37. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Possibili presentazioni dell’angina instabile • Angina di nuova insorgenza. La sua storia naturale dipende dall’intensità dello sforzo fisico che l’ha determinata. • Angina a riposo. In particolare se si associa a dolore prolungato o a transitorie espressioni del tratto ST identifica pazienti ad alto rischio. • Angina precoce post-infartuale. E’ definita da un dolore toracico che si verifica entro 48 ore da un infarto miocardico acuto. • Angina post intervento di rivascolarizzazione. La comparsa di angina dopo PEI (con o senza stenting) o dopo by pass aorto-coronarico (CABG) può riflettere se precoce un evento avverso legato alla procedura (occlusione acuta dello stent, o dissezione dell’a. coronarica) se tardivo una ri-stenosi dopo PCI o una stenosi in un graft dopo CABG o una progressione della malattia coronarica. • Nel 12-14 % dei pazienti con angina instabile non ha lesioni significative a carico del circolo aterioso coronarico.

38. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Fattori predittivi di alto rischio di morte o infarto miocardico acuto in pazienti con angina instabile • Un alto rischio è definito dalla presenza di almeno uno dei seguenti fattori: • riduzione progressiva dell’intensità dello sforzo elle precedenti 48 ore (angina in crescendo) • prolungamento della durata del dolore (> 20 minuti) • edema polmonare • ipotensione arteriosa, tachicardia, bradicardia • comparsa o aggravamento di insufficienza mitralica • comparsa di depressioni transitorie dell’ST • comparsa di BBS • età > 75 anni

39. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Valutazione iniziale del paziente con ACS • Nel paziente che si presenta con dolore toracico sospetto per ACS “il target time” per la valutazione iniziale è di 10-12 minuti. In questo periodo di tempo si possono raccogliere i dati anamnestici (caratteristiche del dolore ed eventuali pregressi episodi), i dati obiettivi e completare le seguenti procedure procedure: • posizionamento di un accesso venoso • prelievo per enzimi cardiaci, emocromo, PT, PTT, INR, glicemia, azotemia, creatininemia, magnesemia e profilo lipidico. • registrazione continua dell’ECG • ossigenoterapia (2l/min per occhialini nasali) • somministrazione orale di aspirina (162-325 mg), • somministrazione sublinguale di nitroglicerina (0.4 mg) ogni 5 minuti per un massimo di tre dosi, • somministrazione e.v. di morfina solfato (2-4 mg come prima dose con incrementi di 2-8 mg ogni 5-15 minuti) per controllare dolore e ansia.

40. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Algoritmo per la diagnosi ed il trattamento del sospetto infarto miocardico acuto Valutazione iniziale (con ECG ripetuto ogni 5-10 minuti se non diagnostico) Non stabili alterazioni dell’ST ma forte sospetto di ischemia ECG normale ed enzimi cardiaci non alterati Alterazioni dell’ST o BBS di nuova insorgenza Beta-bloccante Nitroderivato e.v. se persiste il dolore Eparina per via e.v. o eparina a basso peso molecolare s.c. Coronarografia Ripetere ECG ed enzimi cardiaci ogni 6-12 ore Beta-bloccante Nitroderivato e.v. se persiste il dolore Eparina per via e.v. PCI o terapia trombolitica Dolore stop Dolore Test da sforzo Test a riposo

41. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Algoritmo per il trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE

42. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Algoritmo per il trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE

43. LA SINDROME CORONARICA ACUTA I β-bloccanti nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE • I β-bloccanti vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE a meno che non esista una controindicazione al loro impiego. • Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono: • scompenso cardiaco • evidenza di una bassa poratata con cobseguente rischio di shock cardiogeno • bradicardia • blocchi A-V • asma bronchiale

44. LA SINDROME CORONARICA ACUTA I nitroderivati nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE • I nitroderivati per via e.v. vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE quando: a) hanno dolore che persiste dopo la somministrazione di 3 c. di nitroglicerina per via sublimguale, b) hanno un’ipertensione arteriosa e/o c) hanno segni di scompenso cardiaco acuto (edema polmonare). • Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono: • ipotensione arteriosa • stenosi aortica severa • recente assunzione di un inibitore delle fosfodiesterasi.

45. LA SINDROME CORONARICA ACUTA La nitroglicerina e.v. nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE • Preparati commerciali : VENITRIN fiale 5 mg/1.5 ml • Dosaggio 0.5 – 6 mg/ora in infusione continua (0.1-0.8 µg/Kg/min) • Inizio a basso dosaggio (0,3 µg/Kg/min), controllo PAO ed incremento graduale in base alla sintomatologia e alla PAO • Diluire in glucosata al 5% o in sol. fisiologica. Non superare concentrazione di 400 µg/ml (3-4 fiale di Venitrin in una siringa da 50 per infusione continua) • Stabilità a temp. ambiente 24 ore in siringa, 48 ore in vetro • I tubi in PVC adsorbono 40-80% del farmaco quindi meglio usare tubi non PVC. • Non usare filtri • Mantenere la PAO sistolica intorno ai 90-100 mm Hg • Aumentare la dose ad intervalli di 3-5 minuti fino a risposta • Non aumentare ulteriormente il dosaggio se la PAO scende più del 20% o la frequenza aumenta più del 10%

46. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Regole generali per l’infusione e.v. dei farmaci vasoattivi (con deflussore normale) Equivalenza tra velocità in pompa (50 ml) e in fleboclisi (500 ml): ml/hr (pompa) = 10 x ml/hr (flebo) (ml/hr)/3 = gtt/min

47. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Effetti dello stretto controllo della glicemia in pazienti critici Van den Berghe G. et al. N. Engl, J. Med. 2001 ; 345 : 1359-1367.

48. LA SINDROME CORONARICA ACUTA La riperfusione nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE Riperfusion Fibrinolysis (if less than 12 hours has elapsed from the onset of symptoms and if PCI cannot be done within 90 min) Primary percutaneous coronary intervention or PCI

49. LA SINDROME CORONARICA ACUTA PCI versus trombolisi nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE La PCI , quando disponibile, va preferita alla trombolisi nel trattamento dell’IMA STE perchè garantisce una migliore riperfusione e non comporta il rischio di un’emorragia cerebrale. Il tempo trascorso tra l’arrivo del paziente e l’avvio della terapia trombolitica deve essere inferiore ai 30 minuti.

50. LA SINDROME CORONARICA ACUTA Contro-indicationi assolute alla terapia fibrinolitica • Anamnesi positiva per emorragia intracranica • Anamnesi positiva per uno stroke nei tre mesi precedenti con la importante eccezione di uno stroke ischemico nelle ultime 3 ore che può essere trattato con la terapia fibrinolitica • Presenza di una malformazione vascolare intracranica o di un tumore primitivo o metastatico • Sintomi o segni suggestivi per dissezione aortica • Anamnesi positiva per diatesi emorragica, sanguinamento in atto con la sole eccezione delle mestruazioni • Significativo trauma cranico o facciale nei tre mesi precedenti la presentazione