Rozwarstwienie aorty

1. Rozwarstwienie aorty Dissectioaortae

2. Rozwarstwienie aorty • To rozdarcie błony wewnętrznej i przedostanie się krwi w obręb błony środkowej, co powoduje oddzielenie się błony wewnętrznej od błony środkowej i przydanki i powstanie światła rzekomego aorty

3. Klasyfikacja rozwarstwień aorty • 1. De Bakey • 2. Stanfod • A) typ A – rozwarstwienie obejmujące aortę wstępującą, bez względu na miejsce powstania • B) typ B – rozwarstwienie nie obejmujące aorty wstępującej • 3. Swenssona

4. Klasyfikacja rozwarstwień aorty

5. Epidemiologia • 0,5-3/100 000/rok • Zwykle u osób po 60rż. • M>K

6. Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty • Nadciśnienie tętnicze – zwłaszcza u osób z zaawansowaną miażdżycą • Dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty  rozwarstwienie typu A • Wcześniej istniejący tętniak • Wrodzone choroby tkanki łącznej – z. Marfana, z. Ehlersa i Danlosa (zwł. typ IV), rozstrzeń pierścienia aorty

7. Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty – cd. • Torbielowate zwyrodnienie błony śluzowej • Zapalenia aorty • Urazy – komunikacyjne i jatrogenne (np. cewnikowanie serca) • Ciąża – (typ A, zwł. III trymestr, 50% przypadków <40rż.) • Z. Turnera, stan po operacji wymiany zastawki aortalnej, wyczynowe podnoszenie ciężarów, nadużywanie kokainy

8. Lokalizacja pierwotnych zmian • 60% - aorta wstępująca, 1-5cm powyżej P lub L zatoki Valsalvy • 30% - aorta zstępująca poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej • 7% - łuk aorty • 3% - aorta brzuszna • Najczęściej rozwarstwienie szerzy się dystalnie, może dochodzić do rozwarstwień odgałęzień aorty

9. Obraz kliniczny • Podmiotowo : BÓL!!!, • rozdzierający, • w klatce piersiowej, • pojawiający się nagle, • często promieniujący do pleców (okolica międzyłopatkowa  typowa dla rozwarstwienia typu I lub III DeBakey), lub zgodnie z kierunkiem poszerzania się rozwarstwienia, • nierzadko doprowadzający do omdlenia, • nie ustępujący po azotanach s.l. lub p.o.

10. Obraz kliniczny • Objawy przedmiotowe: • wysokie ciśnienie lub hipotonia • objawy wstrząsu (chłodne kończyny, zimny pot, bladość powłok, tachykardia) • szmer rozkurczowy nad ujściem aorty ( ostra niedomykalność z. aortalnej) • deficyt tętna na jednej kończynie • objawy niedokrwienia mózgu, lub porażenia połowiczego • objawy niewydolności serca • objawy zawału serca • objawy ostrego niedokrwienia kończyn

11. Obraz kliniczny • Badania dodatkowe: • Laboratoryjne – różnicowanie z MI • EKG – u 30% prawidłowy, cechy przerostu LK, cechy świeżego MI • RTG klatki piersiowej – poszerzenie sylwetki serca, górnego śródpiersia, płyn w jamie opłucnowej, prawidłowy w 10% • TTE, TEE – czułość60-85% (TTE), 98% (TEE), swoistość 60-96%, • TK z kontrastem – czułość i swoistość 96-100% • MR – czułość i swoistość 98-100%, wykonywane u pacjentów stabilnych hemodynamicznie • Arteriografia • USG wewnątrznaczyniowa

12. Obraz kliniczny P - światło prawdziwe aorty, F - światło fałszywe aorty (projekcja przymostkowa w osi długiej) (ze zbiorów Pracowni Echokardiografii I Katedry i Kliniki Kardiologii AMG. Kierownik pracowni dr med. Andrzej Koprowski)

13. Obraz kliniczny Rozwarstwienie w aorcie wstępującej i zstępującej (ze zbiorów Katedry i Zakładu Radiologii AMG. Kierownik Zakładu prof. dr hab.med. Michał Studniarek)

14. Obraz kliniczny Rozwarstwienie aorty typu A- intimal flap - w łuku aorty (ze zbiorów Katedry i Zakładu Radiologii AMG. Kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Michał Studniarek)

15. Obraz kliniczny Wielorzędowa TK u chorego z rozwarstwieniem aorty wstępującej Płyn w worku osierdziowym (strzałka biała) i w jamach opłucnej (strzałki czerwone)

16. Obraz kliniczny Wielorzędowa TK u pacjenta z ostrym rozwarstwieniem aorty wstępującej. Rozwarstwiona aorta wstępująca; strzałka wskazuje odwarstwiony płat.

17. Diagnostyka różnicowa • OZW • Pęknięcie przełyku – z. Boerhaavego • Zapalenie osierdzia • Zatorowość płucna

18. Leczenie • Dostęp do żyły centralnej i obwodowej • Monitoring diurezy, tętna, RR, EKG, SatO2 • Leczenie zachowawcze: • Opanowanie bólu – MF i.v. • Szybkie SBP !!! (do 100 mmHg )– labetalol, B-bloker, bloker kanału wapniowego, NTG, nitroprusydek sodu, enalapryl • Leczenie operacyjne • z zastosowaniem KPU – wszczepienie protezy naczyniowej (typ A i B), stentgrafty aortalne (typ B)

19. Wskazania do leczenia operacyjnego • Leczenie operacyjne jako uzupełnienie nieskutecznej farmakoterapii u pacjentów z tętniakiem typu B powinno się brać pod uwagę w następujących sytuacjach: 1. nieprzemijający ból/progresja rozwarstwienia, 2. rozwarstwienie postępujące wstecznie na aortę wstępującą, 3. pęknięcie lub zagrażające pęknięcie aorty, 4. niedokrwienie z powodu zamknięcia światła dużej gałęzi aorty. Niedomykalność zastawki aorty w rozwarstwieniu typu B jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego tylko wtedy, jeśli stanowi przyczynę opornej na leczenie niewydolności serca.

20. Powikłania • Niedomykalność zastawki aortalnej • Niedokrwienie kończyn, trzewi, udar mózgu, paraplegia • Niedokrwienie jelit • Pęknięcie aorty • Powikłania pooperacyjne późne • Nawrót rozwarstwienia • Powstawanie tętniaka • Pęknięcie aorty

21. Powikłania Rozwarstwienie tętnicy szyjnej wspólnej. Widoczna błona rozwarstwienia rozdzielająca tętnicę na kanał prawdziwy (na dole, węższy) i kanał rzekomy (na górze, szerszy)

22. Bibliografia • L. Masłowski, M. Frołow, Choroby aorty i tętnic obwodowych. W: Choroby Wewnętrzne pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika; Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2006 • Portal medyczny esculap.pl

23. DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ  • Małgorzata Skoblik, V rok WL