Enfermedad renal crónica: aspectos prácticos

1. Enfermedad renal crónica: aspectos prácticos Dra. Mª Lledó TàrregaPorcar R3 MFYC Tutor: Dr. Manuel Batalla Sales

2. Introducción • Importante problema de Salud Pública asociado a una mortalidad prematura con importantes implicaciones sociales y económicas. • Está infradiagnosticada. • Afecta a > 10% de la población adulta y a > 20% de los mayoresde 60 años. • Representa un factor de riesgo vascular independiente y aditivo. • En España la prevalencia de un FG <60 ml/min/1,73 m2 en la población de >20 años es de 5,1%. Si consideramos la prevalencia en la población que acude a los Centros de Atención Primaria, un 21,3% tienen un FG <60 ml/min/1,73 m2. • Su diagnóstico precoz es importante tanto para la prevención del deterioro de la función renal como de las complicaciones cardiovasculares que conlleva y que son responsables de la elevada morbimortalidad.

3. Definición Criterios definidos por KDOQI (2002), Kramer (2010), KDIGO (2005) y Eckardt et al (2009): •  Criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC): 1. Disminución de función renal: FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante = 3 meses, con o sin daño renal . 2. Daño renal durante 3 meses, definido por anomalías funcionales o estructurales del riñón, con o sin disminución del FG, que puede conducir a disminución del FG, manifestado por ambos: - Marcadores de daño renal que incluyen anomalías en la composición de: • Sangre: elevación de creatinina. • Orina: hematuria (macro o micro), microalbuminuria, proteinuria, cilindruria. • Tests de imagen: anomalías en ecografía renal. - Anomalías patológicas (biopsia renal).

4. Causas · Etiopatología más relevante de la ERC: • Glomeruloesclerosis diabética (33%) • Glomerulonefritis (19%) • Vasculitis (21%) • Enfermedades tubulointersticiales (4%) • Enfermedades quísticas 6% • Enfermedades del trasplante renal · Factores predisponentes, situaciones de riesgo aumentado: • Los más frecuentes: edad avanzada, HTA, DM, historia de enfermedad cardiovascular. • Otros: obesidad, dislipemia, tabaco, enfermedades autoinmunes, infecciones, litiasis renal, neoplasias, hª familiar de ERC, etc.

5. Estadios • De acuerdo con el FG calculado o estimado, se clasifica en los siguientes estadios:

6. Cribado ERC • ¿A quién debemos realizarle un cribado de ERC? • HTA • DM II • Enfermedad cardiovascular establecida • > 60 años • Obesidad • DM I > 5 años de evolución • Familiares de 1r grado de pacientes con ER • Enfermedades obstructivas del tracto urinario • Tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos • Factores de riesgo ECV (dislipemia, tabaco, sd. metabólico) • Antecedentes de IRA • Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes, neoplasias… · ¿Qué debemos pedir? • Determinación de la creatinina sérica y estimación del FG o aclaramiento de Cr según las fórmulas. • Determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina. • Sedimento de orina mediante tira reactiva. • Ecografía renal.

7. Diagnóstico No debe basarse en una única determinación del FG y/o albuminúria y debe confirmarse su persistencia durante un período superior a 3 meses. • Fórmulas de estimación indirecta del FG: MDRD y Cockcroft-Gault. - Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico sólo si el FG es inferior a 60 ml/min, pero no si es superior. - Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: • Peso corporal extremo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. • Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). • Insuficiencia renal aguda. • Embarazo. • Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatininaconvencional (orina de 24 horas) o métodos isotópicos.

8. Manifestaciones clínicas ERC • Inicio insidioso y silente, de ahí la importancia en la detección precoz y cribaje en personas de riesgo. En estadios evolucionados podemos encontrar sintomatología de: • Lkl • Kpkp • ñkln

9. Seguimiento en AP • En cada revisión en AP se recomienda: • Controlar la TA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo (TA < 130/80 mmHg o < 125/75 mmHg si cociente alb/creat > 500 mg/g). • Vigilar la anemia: si ERC 3-5 y Hb<11 g/dl, remisión a nefrología para estimular eritropoyesis. • Revisar la medicación ajustando dosis según el FG. En ERC 3-5 no utilizar AINES, ADOs de eliminación renal y contrastes yodados. • Revisar hábitos dietéticos: ERC 1-3; dietas hiposódicas en caso de HTA. ERC 4-5; recomendaciones sobre el Na, P y K. • Analítica en cada revisión a partir de ERC 3: hemograma, bioquímica, cáculo de FG, orina (cociente albuminuria/creatininuria), sedimento de orina.

10. Prevención y tratamiento • Estimación regular de la función renal: descenso del FG < 2 ml/min/año. • Educación para la salud: abandono del tabaco, pérdida de peso, ejercicio aeróbico, limitación ingesta alcohol, limitación ingesta de sodio. • Profilaxis cardiovascular: si riesgo CV > 10 años de evolución, considerar: - tratar la dislipemia con objetivos de LDL < 100 mg/dl y colesterol total < 175 mg/dl. • Control de la HTA: cifras < 130/80 mmHg. • Hiperpotasemia: evitar o suspender AINES y diuréticos retenedores de K, revisar dieta y medicación personal.

11. Fármacos nefrotóxicos • Los fármacos son responsables del 20% de los episodios de FRA. • Principal causa de iatrogenia renal en los países avanzados (problema polimedicación). • La administración de fármacos en pacientes con IR puede favorecer la aparición de RAM secundarias al acúmulo del fármaco o metabolitos, efectos tóxicos inesperados y/o nefrotoxicidad.

12. Fármacos nefrotóxicos (2) • Principales fármacos a vigilar en ERC: - AINES: evitar su uso en ERC establecida. “Dosis menor el menor tiempo posible”. En ancianos disminuir la dosis a la mitad. Considerar Paracetamol. Evitar asociación con fármacos que disminuyen el flujo renal (IECA, ARA-2 o diuréticos). -ADOs: Metformina 90% excreción renal, evitar uso en FG < 30 ml/min. Insulina: FG > 50% no requiere ajuste de dosis, FG 10-50% disminuir dosis en un 25%, FG < 10 ml/min dismiuir dosis en un 50%. - IECAS y ARA-2: efecto beneficioso de disminuir la proteinúria. Nefrotoxicidad directa por NTA (sobretodo si se usan con AINES y diuréticos). HiperK en 3% casos. - Antibióticos: en general no es necesario ajuste de dosis. < 1% daño renal en atb utilizados en AP. Ajuste de dosis de cefalosporinas (excreción renal 30-60%). Aminoglucósidos: ATB más nefrotóxicos (8-26%). Peor en combinación con Vancomicina. Poco usados en AP, forma tópica u oftálmica (baja toxicidad). - Nefropatía por contrastes: aumento de Cr en 0,5 mg/dl en las primeras 24 horas. 8,5% pacientes con ERC. - Espironolactona: riesgo hiperK. Monitorizar cifras K, evitar si TFG < 30 ml/min, no usar con AINES, IECA o ARA-2. - Altas dosis estatinas: estudio Dormuth 2013; > 10 mg Rosuvastatina, > 20 mg Atorvastatina, > 40 mg Simvastatina se han asociado con más episodios de hospitalización por FRA.

13. Consejos nutricionales • Grasas: mejor de origen vegetal (aceite de oliva, girasol, maíz y soja, margarina). • Legumbres: están desaconsejadas por su alto contenido en proteínas y K. • Frutas: hay que tener cuidado con aquellas que tienen un alto contenido en K (plátano, albaricoque, uva). • Verduras: son alimentos ricos en K. Se deben dejar en remojo y utilizar la técnica del “doble hervido”. No tomar conservas. • HC: limitar su ingesta si el paciente es obeso o diabético. • Líquidos: ajuste por nefrólogo según grado de ERC. • Sal: cocinar sin sal. • Productos integrales: cuidado, alto contenido en P. • Carnes y pescados: máximo 100 g al día. • No tomar almíbares. • No aprovechar el agua de cocción para hacer salsas o sopas.

14. Algoritmo de actuación en AP

15. ¿Cuando derivar a Nefrología? Se tendrá en cuenta el estadio, edad, velocidad de progresión de la IR, grado de albuminúria y presencia/aparición de signos de alarma. En general: ERC ESTABLE • > 70 años, ERC 1-3 estable y albuminúria < 500 mg/g, seguimiento en AP (salvo mal control de TA y resto de factores de RCV). • < 70 años: - FG > 45 ml/min: remitir si albuminúria creciente o > 500 mg/g, o complicaciones (anemia, HTA refractaria). Seguimiento en AP o conjunto. - FG < 45 ml/min: remitir a nefrología. Seguimiento conjunto. • Estadios 4-5: remitir a nefrología en todos los casos.

16. ¿Cuándo derivar a Nefrología? En caso de paciente diabético, además: • Albuminúria: cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la TA. • Aumento de la albuminúria a pesar de tratamiento adecuado. • HTA refractaria a pesar de tratamiento con 3 fármacos a dosis plenas. ERC INESTABLE • ERC 4-5 (FG < 30 ml/min). Cr > 2-2,5 mg/dl. Con carácter preferente/urgente. • ERC 3-4 (FG < 60 ml/min) que progrese: incremento de la Cr > 0,5 mg/dl cada 2-3 meses. En cualquier caso: grados menores de IR con sedimentos activos (micro o macrohematúria), con manifestaciones sistémicas (fiebre, malestar, artralgias, parestesias, lesiones cutáneas. Un incremento de Cr > 1 mg/dl en un mes es indicación de remisión preferente-urgente a nefrología.

17. ¿Cómo remitir a Nefrología? • Realizar un informe clínico, adjuntar analíticas (antiguas y recientes), exploraciones realizadas y medicación habitual. • Debemos solicitar una Ecografía renal en caso de: - IR (FG < 60 ml/min). - Hematúria o proteinúria persistente. - ITU de repetición con participación renal (sospecha de reflujo ureteral, pielonefritis, etc). - HTA de difícil control, con lesión en órganos diana.

18. ¿Qué hacemos conjuntamente? El médico de AP y el nefrólogo deben establecer un plan de actuación dirigido a: • Tratar la enfermedad de base. • Identificar y tratar factores relacionados con la progresión de la IR(MAP y nefrólogo): - HTA, con IECA o ARA II y diuréticos desde el inicio. TA objetivo: 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente albuminúria/creatininúria > 500 mg/g). Se debe realizar un control de Cr y K séricos una semana después de haber iniciado el tratamiento. - Proteinúria: utilizar IECA o ARA II y dieta hiposódica. - Control metabólico en pacientes diabéticos: HbA1c < 7%. • Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la ERC (anemia, hiperparatiroidismo 2ª, hiperfosforemia, dislipemia, etc) (MAP y nefrólogo). • Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo si ERC avanzada (nefrólogo).

19. Recomendaciones del Documento de consenso SEC-SEMFYC • 1. Todo paciente con ERC debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, para optimizar las opciones terapéuticas. • 2. Varón >60 años con ERC, descartar la presencia de patología obstructiva urinaria. • 3. Efectuar cribado a los grupos seleccionados. • 4. La determinación de Cr sérica no debe ser el único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del FG mediante ecuaciones es el mejor índice. • 5. Para la estimación del FG se recomienda la fórmula MDRD (alternativa Cockcroft-Gault). • 6. Las ecuaciones no son determinadas en algunas circunstancias. • 7. La excreción urinaria de proteínas debe valorarse de modo preferente como el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g). • 8. La ERC representa un FRCV independiente y aditivo. • 9. En el tratamiento del paciente con ERC se deben tratar y controlar los FRCV clásicos. • 10. En el abordaje global del paciente con ERC 3-5, se debe evitar especialmente la yatrogenia. • 11. La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio, edad, velocidad de progresión, grado de albuminúria y presencia de signos de alarma. • 12. En cada área de salud debe protocolizarse el seguimiento conjunto entre AP y Nefrología.

20. Bibliografía • Enfermedad renal crónica del adulto, Guía Fisterra • SEN, SEMFYC, “Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica” 2007 • SEMFYC, “ABC de la insuficiencia renal en Atención Primaria”, revista fml julio 2013, volumen 17, suplemento 3. • Sociedad Española de Nefrología, S.E.N.www.senefro.org

21. Gracias