A tuberculosis

1. A tuberculosis Dr. Papp Gábor DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika

2. A kórokozó • a betegséget a Mycobacterium tuberculosis komplexbe tartozó baktériumok okozzák (M. tuberculosis hominis, M. tuberculosis bovis, M. africanum, M. microti) • 0,5-1x1,5-10 mikrométeres, pálca alakú, aerob baktériumok. Sem tokjuk, sem csillójuk nincs, spórát nem képeznek.

3. A kórokozó 2. • Jellemző festődésüket (nehezen festődnek, de a felvett festéket alkohol, sav hatására sem adják le) 60% lipidet tartalmazó sejtfaluk okozza. E tulajdonságon alapul a Ziehl-Neelsen festés. • Beszáradt köpetben is életképesek 6-8 hónapig. • Lassan növekednek, tenyésztésükhöz speciális táptalaj szükséges.

4. Történeti áttekintés • 15 000 évvel ezelőtt a M. bovis okozta a betegséget, főleg állatok között terjedt, majd mutációt követően alakult ki a M. tubeculosis hominis, ami elsősorban emberre veszélyes. Mivel kis közösségek voltak, csak kis endémiák alakultak ki. • 3 000 évvel ezelőtti egyiptomi múmiáknál csont-tuberculosist és mellkasi összenövéseket figyeltek meg.

5. Történeti áttekintés 2. • 2 000 éves perui múmiában is megtalálták a betegségre utaló elváltozásokat, vagyis nem az európai hódítók hurcolták be a betegséget. • Az ókori metropoliszokban már sokkal nagyobb volt a népsűrűség, járványok jöhettek létre. Bizonyos védettség is kialakult, viszont a betörő sivatagi törzsek védtelenek voltak.

6. Történeti áttekintés 3. • Hippocrates, Celsus és Galenus mind a betegségre ismerhető leírásokat közöltek: nyugalom és friss levegő volt a javasolt gyógyító elem. • A TBC fertőző jellegét a 16. században vetették fel először és törvények születtek a Földközi tenger országaiban, melyek alapján elkülönítették a betegeket.

7. Történeti áttekintés 4. • 1882-ben Koch Robert felfedezte a tbc bacillust. • A tbc nagymértékű növekedése az ipari forradalom alatt a nyugat európai országokba: TÖMEG és a SZEGÉNYSÉG. • A XIX. Században a városok lakosságának közel 100%-a fertőzött volt, minden 4. ember halálát okozta. Világméretű járvány, pandémia alakult ki. Fulmináns lefolyású, tífuszhoz hasonló megjelenésű volt.

8. Magyarországi adatok • Nyugat-Európához képest 50-75 évvel később jelentkezett. • 1900-ban a prevalencia 2,4%, a mortalitás 3,7‰. • Ezután folyamatos javulás tapasztalható, visszaesések az 1905-ös éhínség, az I., II. világháború idején voltak.

9. Magyarországi adatok 2. • 1940-ben törvény jelöli ki a teendőket. • Az 1950-es években megjelentek a hatásos antituberculoticumok (streptomycin, Isonicid), • az 1960-as években pedig a szűrőállomások rendszere, tüdőszanatóriumok. 100 ‰00 alá csökkent az incidencia, a WHO definíciója szerint már nem népbetegség. • 1970-80. között az incidencia feleződött (80→43 ‰00).

10. Magyarországi adatok 3. • 1991-95. között ismét emelkedett az incidencia: 31→40 ‰00. Ennek feltételezhető okai a következők: • a csökkenő higiénés fegyelem • gazdasági recesszió, szegénység, alultápláltság, alkohol és kábítószer abúzus, túlzsúfolt börtönök és hajléktalanság • a bevándorlás növekedése, főleg a magas TBC incidenciájú országokból • nem megfelelő orvosi kezelés, finanszírozás, adatkezelés és kontroll sajnos még mindig észlelhető.

11. Magyarországi adatok 4. • Jelenleg az incidencia 27 ‰00. • Magyarországon belül is nagy különbségek vannak az incidenciában: • Szabolcs-Sz.-B. megye: 69 ‰00 • Veszprém m. : 20 ‰00 • Budapest : 50 ‰00 • VIII. kerület : 123 ‰00.

12. Napjainkban • Legrosszabb a helyzet Afrikában és Távol-Keleten: • az ott élő 1,7 milliárd lakosból minden 3. fertőzött • évente 8 millió új beteg • évente 2,5-3 millióan halnak meg tuberculosis miatt.

13. Napjainkban • A magyar hajléktalanok között az incidencia 676 ‰00, az orosz börtönökben több, mint 1000 ‰00. • A fejlett országokban az incidenciát növelő legfontosabb tényezők: • a szervezett védelem felszámolása • hajléktalanok, elszegényedettek számának növekedése • bevándorlás a rosszabb mutatójú országokból • immunszupprimáltak arányának növekedése (HIV!).

14. A Tbc epidemiológiája más fertőző betegséggel összehasonlítva © Current Medicine, Inc

15. A tbc incidenciája és a gyógyításra költött összeg © Current Medicine, Inc

16. 5,1 M HIV+ TBC fertőzött 1993-ban HIV+ és TBC fertőzött felnőtt lakos

17. World Health Organization Regional Office for Europe TBC INCIDENCIÁJA 2000-ben Incidencia (per 100 000) < 10 10-24 25-49 50-99 > 100

18. A tuberculosis terjedése • oka: Mycobacterium tuberculosis • terjed: cseppfertőzés útján • befolyásolja: • a beteg fertőző képessége, • környezeti tényezők, • az expozició ideje A legtöbb exponált személy nem fertőződik!

19. TBC epidemiológiájának lehetséges állomásai RIZIKÓ TÉNYEZŐK RIZIKÓ TÉNYEZŐK RIZIKÓ TÉNYEZŐK RIZIKÓ TÉNYEZŐ FERTŐZŐ TBC HALÁL SZUBKLIN.INFEK. EXPOZICÍÓ NEM FERTŐZŐ TBC

20. A fertőzés kialakulása • A belégzett cseppfertőző-mag M. tbc-t tartalmaz: • eléri az alveolust • az alveoláris makrofágok bekebelezik, de elpusztítani nem tudják • elérik a regionális nyirokcsomókat • a keringésbe kerülnek és szórást okoznak.

21. Primer (gyermekkori) tbc a tüdőben • Az inhalált, fertőző cseppekből a baktériumok megtelepednek a tüdőben, szaporodni kezdenek, majd a nyirokutakon keresztül elérik a hilusi nyirokcsomókat (primer komplexus). A beteg immunstátuszától függően: • nyomtalanul, vagy meszesedéssel, hegesedéssel gyógyul (1-2 év múlva az esetek 5%-ában reaktiválódik) • a beszűrődés elsajtosodik, betör a hörgőrendszerbe, primer caverna alakul ki • postprimer tbc. alakul ki

22. Korai posztprimer tbc • Még a specifikus immunvédekezés aktiválódása előtt (2-10 hét!) a vér, a nyirokutak, vagy a hörgőrendszeren keresztül szóródik az egész szervezetben, de a specifikus immunválasz aktiválódásakor a baktériumok száma nem nő tovább. • Súlyos immunhiányos állapot esetén akut, generalizált, miliaris tbc, agyhártya-tbc. • Allergiás jellegű gyulladások: mellhártya-gyulladás, kötőhártya-gyulladás, kiütések.

23. Késői posztprimer (felnőttkori) tbc • Vagy friss fertőzés, vagy korábbi, látens góc aktiválódása okozza (50-50%). • Többnyire a tüdőcsúcsban beszűrődés, elsajtosodás, cavernaképződés. Hörgőbetörés során a kiszabadult kórokozók tovább szóródhatnak, és gége-, bél tbc-t okozhatnak. Jellemző a tüdő és a mellhártya hegesedése. • Súlyos immunkárosodás esetén ekkor is előfordulhat szórás a vér útján az egész szervezetben.

24. A tuberculosis progressziójának ciklusai CSEPPFERTŐZÉS: M T B INHALATIO IMPLANTATIO EXCAVATIO EXSUDATIO LIQUIFICATIO CASEIFICATIO

25. TBC-s granulóma mikroszkópos képe © Current Medicine, Inc

26. Fokozott fertőző rizikónak kitett személyek • ismert tbc-s vagy tbc-re gyanús személyekkel élnek közeli kontaktusban • endémiás területről vagy országból származó személy • olyan eü. dolgozó, aki fokozottan veszélyeztetett egyéneket szolgál ki kevésbé szoros orvosi felügyelet alatt, vagy alacsony jövedelemmel rendelkező populáció

27. Fokozott fertőzőrizikónak kitett személyek II. • fokozott rizikójú etnikai kisebbséghez tartozó személy • magas rizikóval rendelkező felnőtt közelében élő gyermek • i.v. kábítószer függők

28. A fertőzés lehetőségét fokozó környezeti tényezők • szoros együttlét kisméretű, zárt helyiségekben • nem megfelelő szellőzés • fertőzött cseppek visszaáramoltatása a szellőző rendszeren át

29. A nosocomiális fertőzés rizikója • Tbc-s beteg diagnózis, elkülönítés és kezelés előtt.

30. A nosocomiális fertőzés rizikója • A köhögést stimuláló vagy fokozó diagnosztikus/terápiás eljárások használata: • BF, endotrachealis váladék eltávolítás, intubáció, • indukált köpet, • nyílt abscessus irrigációja, • aeroszol kezelés. • Késői diagnózis, gyógyszer-rezisztencia nem-felismerése.

31. Látens aktív progressziót elősegítő tényezők • HIV+, drog, alkohol • nemrég kapott tbc infekció • korábbi tbc-re utaló mRTG eltérések • cukorbetegség, silicosis, hosszas szteroid kezelés, immunszuppresszív terápia • fej és nyaki tumor, hematológiai betegség • végstádiumú vesebetegség, intestinális bypass, gastrectomia, malabsorbtio • az ideális testsúly alatt >10%

32. A tbc lehetséges helyei Tüdő Pleura Idegrendszer Lymphaticus rendszer Genitourináris rendszer Csontok és izületek Disszeminált( milliáris )

33. A TBC kivizsgálása • anamnézis • fizikális vizsgálat • Mantoux-próba • bakteriológiai és /vagy szövettani vizsgálat • mellkas röntgen, réteg felvétel, CT

34. Anamnézis • a beteg panaszai • tbc-s expozíció, infekció vagy korábbi betegség • korábbi TBC kezelés • demográfiai rizikótényezők TBC • orvosi rizikótényezők melyek fokozzák a TBC lehetőségét

35. Jellemző panaszok • gyakran nincs semmilyen panasz • produktív, több mint 3 hete tartó köhögés • mellkasi fájdalom • vérköpés • általános tünetek: • láz, hidegrázás, éjszakai izzadás, étvágytalanság, súlycsökkenés, fáradékonyság, stb.

36. Jellemző panaszok 2. • Ha elégtelen az immunvédekezés, gyorsan kialakuló magas láz, elesettség, fogyás, vérszegénység jellemzi, gyakran hamar halálhoz vezet. • Allergiás jellegű panaszok. • Extrapulmonalis tünetek: • csontfájdalom, gennyes vizelet, sterilitás, nyaki nyirokcsomók duzzanata, stb.

37. Mantoux-próba • a késői típusú allergiás reakciót mutatja ki • PPD (purifed protein derivate): tisztított bakteriális proteinből 5 egységet (0,1 ml) fecskendezünk a bőrbe. A beadás helyén gyulladásos göbcse keletkezik. 72 óra múlva olvassuk le. A göbcse nagyságából, tömöttségéből, pigmentáltságából következtetünk a specifikus immunválasz jelenlétére.

38. Mantoux-próba 2. • Ha az induratio >10 mm, hyperergiáról beszélünk. Ez fertőzésre, vagy BCG védettségre utal. • Ha az induratio 5-10 mm között van: normergia. BCG védettségre utal. • Ha <5 mm, hypergia, v. anergia. Nincs specifikus immunválasz.

39. Mantoux-próba 3. • álpozitív eredmény oka: • kötelező BCG-oltás • korábbi tbc-fertőzés • álnegatív eredmény oka: • immunhiányos állapot (vagyis tbc fertőzés esetén is lehet a próba negatív!)

40. Laboratóriumi vizsgálat • Még az antituberculoticumos kezelés megkezdése előtt kell elvégezni! • A minta általában köpet. Legalább 3 egymást követő napon kell a betegnek köpetet leadni, minimum 5 ml-t. Fontos, hogy ne nyál legyen a minta. • Felügyelet mellett ajánlatos venni a mintát (mintacsere, értékelhetetlen minta elkerülése, indukált köpet).

41. Laboratóriumi vizsgálat 2. • A köpet mellett a mintánk lehet bronchusmosó folyadék, pleuralis folyadék, liquor, vizelet, széklet, vér, egyéb testnedv, szövetminta. • A mintát minél hamarabb a laboratóriumba kell juttatni.

42. Laboratóriumi vizsgálat 3. • A minta egy részéből előkezelés után mikroszkópos vizsgálat végzendő: • Ziehl-Neelsen, vagy auramin O festés • 1000x-es nagyítás mellett látóterenként megszámoljuk a saválló pálcákat. 1-2 baktérium/300 látótér alatt a vizsgálat ismétlendő, 1 baktérium/100 látótér felett az eredmény pozitív (+). 1-4 + között értékelünk a baktériumszám függvényében. Legalább 300 látótér vizsgálandó.

43. Ziehl-Neelsen festéssel kimutatott saválló bacillus

44. A mikroszkópos vizsgálat előnyei-hátrányai • előnyök: • gyors • olcsó • hátrányok: • az elpusztult baktériumok is pozitív eredményt adnak • az atípusos (nem tbc komplexbe tartozó) Mycobacteriumok is pozitív eredményt adnak

45. Laboratóriumi vizsgálat 4. • A mintából tenyésztés végezhető. A Mycobacteriumok lassan növekednek, egyéb baktériumok könnyen elnyomják őket, ezért specifikus táptalajt igényelnek: • tojás alapú (Löwensein-Jensen) • agar alapú (Midlebrook 7H10, 7H11) • folyékony • 37 ºC-on, 5-10 % CO2-szinten inkubálunk

46. Laboratóriumi vizsgálat 5. • Negatív eredmény 6-8 hét után adható ki. • Ha kitenyészik baktérium, identifikálni kell: • telepmorfológia, pigmenttermelés, biokémiai reakciók, gátló anyagok adása mellett történő növekedés • sejtfalalkotók különbsége • antigének kimutatása antitestekkel • bakterialis DNS, RNS kimutatása molekuláris biológiai módszerekkel (DNS ujjlenyomat! - új fertőzés? régi fertőzés fellángolása?)

47. Képalkotó eljárások

48. 10 éves kisfiú primer tbc-je

49. HIV+ tbc-s beteg

50. 6hónapos gátlószeres kezelés után a hatalmas caverna szinte teljesen felszívódott © Current Medicine, Inc