G-DRGs: aktueller Stand

1. G-DRGs: aktueller Stand Servicezentrum PMC Medizincontrolling Dr. Christoph Schuster Dr. Markus Kotas Dr. Charlotte Fischer Blockpraktikum 10. Semester

2. Warum DRGs? • Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems (GKV-Gesundheitsreform 2000) • Ziele: Mehr Transparenz, mehr Wirtschaftlichkeit, mehr Qualität • Leistungsgeschehen transparenter machen • Fehlanreize beseitigen (Tagesgleiche Pflegesätze = lange Verweildauer) • Bedarfsgerechten und effizienten Ressourceneinsatz fördern • Eine am tatsächlichen Bedarf orientierte Entwicklung der Leistungsstrukturen und der Leistungskapazitäten erreichen • Motto: „Das Geld folgt der Leistung“ Blockpraktikum 10. Semester

3. DRG-Grundbegriffe DRG: „Diagnosis related groups“ (Diagnose basierte Fallpauschalen) 2009: 1.192 DRGs (Anlage 1) / 41 DRGs ohne Relativgewicht (Anlage3) 2010: 1.200 (+8) DRGs / 41 DRGs ohne Relativgewicht Zwei Kataloge: Hauptabteilungen/Belegabteilungen Beispiel:G 46 A/B/CG: MDC, Diagnosekategorie, hier: „Gastroenterologie“ 46: DRG-Nummer, <40 chirurgisch, 40-59: intermediär, >59 konservativ A/B/C: DRG-Splitt, A: schwerste Stufe, B, C, D, E,F,G,H,IZ: keine Splittung • DRG • CW/RG/EG • Basisfallpreis Case Weight / Relativgewicht / Effektivgewicht: Spreizung 2010: (O64B Frustrane Wehen, ein Belegungstag 0,130 – 73,763 (2010) A18Z Beatmung > 999 Stunden und Tx von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder Stammzelltransfusion) Ökonomisches Fallgewichtwird im Rahmen der Fallkalkulation berechnet Erlösberechnung: EG x Basisfallwert = Erlös Basisfallpreis: Durchschnittlicher Fallpreis 2003/ 2004: Krankenhausindividuell 2005 - 2008: Anpassung an landesweiten Basisfallpreis Ab 2009 Landesbasisfallpreis (Bayern 2010: 2.982,50 €) Blockpraktikum 10. Semester

4. DRG-Grundbegriffe • CM • CMI • CCL • PCCL Casemix: Summe aller EG eines Krankenhauses/FA/Station pro Zeiteinheit Casemix-Index Casemix/Anzahl der Fälle Ausdruck der (ökonomischen) Fallschwere Rechenbeispiel für Casemix: Station mit 20 Patienten, davon 10 Patienten mit DRG „X99Y“ (Effektivgewicht jeweils 2,0) und 10 Patienten mit DRG „X00Y“ (Effektivgewicht jeweils 3,0) CM = Summe aller EG CM = 10 * 2,0 + 10 * 3,0 = 50,0 CMI = CM / Fallzahl CMI = 50 / 20 = 2,5 CCL: Comorbidity and complication level Nebendiagnosen, die den Aufwand der Behandlung erhöhen Punkte/Diagnose: 0-4 PCCL Patient clinical complexity level„Summe“ der CCL-Punkte PCCL 0-4 Maßgeblich (gruppierungsrelevant) für viele gesplittete DRGsGuter Parameter der Kodierqualität Blockpraktikum 10. Semester

5. Die Erlös-Kosten-Schere am Beispiel der DRG H07B (Cholezystektomie) Positive Erlössituation Kosten Negative Erlössituation Intensiv-Kosten Untere Grenzverweil-dauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer OP-Kosten Blockpraktikum 10. Semester

6. Blockpraktikum 10. Semester

7. G-DRG: Der Grouper Hauptdiagnose Belegungstage Prozeduren Geburtsgewicht Beatmungsstunden Entlassungsart Nebendiagnosen Alter Urlaubstage Komplikationen Aufnahmeart Grouper = DRG-Software Eine DRG mit einem Preis! Blockpraktikum 10. Semester

8. Grouper/2009: Myokardinfarkt ohne/mit Intervention Hauptdiagnose VW-Infarkt I21.0 Prozedur Beatmung >249h Prozedur Beatmung >95h Nebendiagnose Pneumonie J18.9 CCL: 3 DRG: F41 A PCCL: 4 EG: 1,984 € 5456 DRG: F60 B PCCL: 0 EG: 0,941 € 2588 DRG: F60 A PCCL: 4 EG: 1,534 € 4219 DRG: A11 F PCCL: 4 EG: 8,403 € 23110 +ZE (~1400€) DRG: F52 A PCCL: 4 EG: 2,026 € 5572 +ZE (~700€) DRG: F60 B PCCL: 3 EG: 0,941 € 2588 DRG: F24 A PCCL: 4 EG: 2,675 € 7357 +ZE (~1400€) DRG: F43 A PCCL: 4 EG: 3,08 € 9260 +ZE (~1400€) DRG: A13 F PCCL: 4 EG: 4,248 € 11683 +ZE (~1400€) DRG: F52 A PCCL: 4 EG: 2,026 € 5572 DRG: F24 A PCCL: 4 EG: 2,675 € 7357 +ZE (~700€) Prozedur Beatmung >24h Nebendiagnose Art.Hypertonie I10.00 CCL: 0 Prozedur Stent (DES) 8-837.m0 Prozedur 2x Stent (DES) 8-837.m2 Nebendiagnose Herzinsuff. I50.13 CCL: 2 + Nebendiagnose Hypokaliämie E87.6 CCL: 2 Prozedur Diagn. HK 1-275.3 Prozedur PTCA 8-837.00 Prozedur Stent (BMS) 8-837.k0 Blockpraktikum 10. Semester

9. Fallpauschale Blockpraktikum 10. Semester

10. Dokumentation und Kodierung Warum gut dokumentieren und kodieren? Blockpraktikum 10. Semester

11. Grundlagen: Budgetermittlung unter DRG-Bedingungen Erlös = Fallzahl x CMI x Basisfallwert +Zusatzentgelte Festgelegt: Kodierunabhängig Variabel: Abhängig von der Kodierung gemäß DKR Variabel: Abhängig von Einweisungen und Nachweis der Notwendigkeit der Stationären Behandlung (§17c, §115b) Medizinische Dokumentation und Kodierung Blockpraktikum 10. Semester

12. Kodierung und Dokumentation • Prüfrechte des MDK gesetzlich verankert (§ 275 SGB V) • Kodierung wird anhand der Krankenakte überprüft • Übereinstimmung zwischen Kodierung und Krankenakte • Nachvollziehbarkeit der Kodierung anhand der Krankenakte • Die Akte sollte zu folgenden Fragen Auskunft geben • Warum wurde eine Diagnose gestellt • Welcher Aufwand war mit der Diagnose verbunden • Welche Prozeduren wurden durchgeführt • Warum wurde eine Prozedur durchgeführt Blockpraktikum 10. Semester

13. § 275 SGB V: Begutachtung und Beratung • Abs. (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. • Abs. (1c) Neu ab 1.4.2007 • Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. • Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro (neu ab 25.03.2009!) zu entrichten. Blockpraktikum 10. Semester

14. MDK-Prüfinhalte I • Kodierqualität • Hauptdiagnose • Nebendiagnosen • Prozeduren • Zusatzentgelte • Komplex-Kodes • inhaltliche Mindestanforderungen • strukturelle Mindestanforderungen Blockpraktikum 10. Semester

15. MDK-Prüfinhalte II • Fehlbelegung • primäre Fehlbelegung (ambulantes Potential / amb. OP) • sekundäre Fehlbelegung • OGVD • UGVD (!) • MVD • Off label use • Fallzusammenführungen Blockpraktikum 10. Semester

16. Prüfgründe bei MDK Prüfungen Blockpraktikum 10. Semester

17. MDK Blockpraktikum 10. Semester

18. Hauptdiagnose • Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) D002f: • „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.” • Evaluation aller Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes • Befunde aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen. • Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Blockpraktikum 10. Semester

19. Die Hauptdiagnose macht die DRG! Falsche HD Falsche DRG Richtige HD +Vollständige ND +korrekte Prozeduren Korrekte DRG DRG-Hauptdiagnose(DKR: D002f) • Die Hauptdiagnose ist die zugrundeliegende Erkrankung oder das führende Symptom, die zur Aufnahme in das Krankenhaus geführt haben bzw. Grund für die weiterführende Behandlung sind. • Sie muss mit dem Krankheitsbild zusammenhängen, das den Patienten in das Krankenhaus geführt hat. • Die Hauptdiagnose muss nicht einer Aufnahme- oder Einweisungsdiagnose entsprechen. • Kommen zwei Diagnosen als Hauptdiagnose in Frage, oder liegen beim Patienten durch Verlegungen mehrere Fachabteilungshauptdiagnosen vor, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche besser der Hauptdiagnosedefinition entspricht Blockpraktikum 10. Semester

20. Nebendiagnose (DKR D003d) • „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.” • Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: • therapeutische Maßnahmen • diagnostische Maßnahmen • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand • Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befundewerden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte) „Mehraufwand“ Blockpraktikum 10. Semester

21. Nebendiagnose Blockpraktikum 10. Semester

22. G-DRGs 2010 Blockpraktikum 10. Semester

23. G-DRG-System 2010 • DRGs • DRGs 1.200 (+ 8) • davon im FP-Katalog 1.154 (+ 8) • davon nicht bewertet (Anlage 3a) 41 (± 0) • Davon rein teilstationäre DRGs 5 (± 0) • Aber: • 65% der Krankenhäuser rechnen maximal 400 verschiedene DRGs ab • 200 der fallstärksten DRGs (= 17% aller DRGs) bilden 75% aller Fälle ab • Zusatzentgelte • Zusatzentgelte mit Bewertung (Anlage 2) 81 (+ 7) • Zusatzentgelte ohne Bewertung (Anlage 4) 62 (+ 9) Blockpraktikum 10. Semester

24. G-DRG-System Entwicklung Blockpraktikum 10. Semester

25. Verweildauer-Analyse • §21(KHEntgG)-Daten 2006 vs. 2007 vs. 2008 (DRG-Version 2007) • Mittelwert Verweildauer • 2005: 7,65 Tage • 2006: 7,54 Tage (-0,11 Tage -1,4%) • 2007: 7,36 Tage (-0,18 Tage -2,3%) • 2008: 7,17 Tage (-0,19 Tage -2,6%) • Datenbasis: • 2005: 14,8 Mio. Fälle • 2006: 15,2 Mio. Fälle • 2007: 15,6 Mio. Fälle • 2008: 16,0 Mio. Fälle • Aber: kürzere VWD bedeutet nicht unbedingt geringere Kosten, sondern Verdichtung der Leistungen auf kürzere Zeit 2008: Insgesamt 3,04 Mio Tage weniger als im Vorjahr Blockpraktikum 10. Semester

26. Fazit • Das G-DRG-System hat weiter an Komplexität zugenommen • Die Abbildung der Leistungen erfolgt differenzierter • Die medizinische Logik ist wieder etwas mehr in den Vordergrund getreten • Die Kodierung macht die DRG ! • Präzise • Korrekt • Vollständig • Was kodiert wird, muss in der fallbezogenen Dokumentation nachvollziehbar sein Blockpraktikum 10. Semester

27. Homepage des S.PMC Blockpraktikum 10. Semester

28. Intranet Blockpraktikum 10. Semester

29. noch Fragen ??? Blockpraktikum 10. Semester

30. Vielen Dank für die Aufmerksamkeit ! Blockpraktikum 10. Semester

31. Blockpraktikum 10. Semester