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CANCER DE CUELLO UTERINO

CANCER DE CUELLO UTERINO. Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología. Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2004. Ca. de Cuello Uterino. INCIDENCIA. SIN SCREENING CITOLÓGICO 30 / 100.000. CON SCREENING CITOLÓGICO 4 / 100.000. Tasa estandarizada

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CANCER DE CUELLO UTERINO

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  1. CANCER DE CUELLO UTERINO Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2004

  2. Ca. de Cuello Uterino INCIDENCIA SIN SCREENING CITOLÓGICO 30 / 100.000 CON SCREENING CITOLÓGICO 4 / 100.000 Tasa estandarizada América del Sud > 20 / 100.000

  3. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ETIOPATOGENIA FACTORES SIGNIFICATIVOS: • Actividad sexual temprana • Parejas sexuales múltiples • Multiparidad • Estado socio-económico bajo • Escasa higiene sexual • Pareja sexual en riesgo • Infecciosos: HPV – HSV

  4. Ca. de Cuello Uterino TIPOS HISTOLOGICOS Y FRECUENCIA ESPINOCELULAR > 90% ADENOCARCINOMA 8% MIXTO < 2% FORMAS RARAS (endometroide, cél. Claras cél. Pequeñas) < 1%

  5. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CUADRO CLINICO • Asintomático ( fase inicial ) • Pérdida sanguínea extramenstrual intermitente y post-coital • Leucoxantorrea sanguinolenta y fétida • Signos de enfermedad localmente avanzada: • compromiso plexos nerviosos pelvianos >>>>> DOLOR • fístulas vesico o recto vaginales • edemas de miembros inferiores • hemorragias agudas

  6. Ca. de Cuello Uterino FORMAS MACROSCOPICAS 1- Ulcerado 2- Exofítico 3- Endofítico ( en tonel o barrel ) 4- Voluminoso ( bulky ) 5- Mixto ( exofítico y ulc. )

  7. Ca. de Cuello Uterino VIAS DE DIFUSION CONTINUIDAD: endocérvix, cuerpo uterino, vagina. CONTIGÜIDAD: parametrios, vejiga y recto. HEMATICA: pulmón, hígado, cerebro, huesos largos, suprarrenal y páncreas.

  8. Ca. de Cuello Uterino VIAS DE DIFUSION LINFATICOS RETROPERITONEALES: 1- ilíacos int. , externos y comunes, obturadores, presacros, y parametriales, >>>>> Ganglios Regionales >>>>> Grupo de Invasión Primario. 2- paraaórticos >>>>> Ganglios yuxtaregionales >>>>> Grupo de Invasión Secundario. LINFATICOS INGUINALES: cuando afecta 1/3 post. de vagina.

  9. Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA OBJETIVOS: 1- Definir el pronóstico. 2- Planificar la terapéutica adecuada. 3- Valorar las terapéuticas en diferentes grupos de pacientes. 4- Comparación de resultados.

  10. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 1- Aprobados por F.I.G.O. 2- Sofisticados.

  11. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 1- Aprobados por F.I.G.O. • Laboratorio, ECG, Rx tórax. • Urograma excretor. • Colon por enema. • Cistoscópía. • Rectoscopía.

  12. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 2- Sofisticados. • Ecografía Tvaginal, Trectal. • TAC. • Linfografía. • Punción citológica de parametrio o ganglionar. • RNM. • Ecodoppler color. • Tomografía de positrones, PET. No modifican la clasificación clínica, pero pueden modificar la estrategia terapéutica.

  13. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA • Es inexacta en : • Extensión ganglionar. • Infiltración microscópica • o mínima de parametrios.

  14. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION QUIRURGICA A- laparotomía mediana amplia. B- lavado peritoneal. C- evaluación cuidadosa de cavidad abdominal. D- evaluación parametrial. El 25% de los Elb y Ila ( clínicos), eran estadíos superiores. VIDEOLAPAROSCOPIA MUY BUEN MÉTODO PARA LA VALORACION DE GANGLIOS RETROPERITONEALES.

  15. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. - Estadío 0: carcinoma in situ. • Estadío 1: carcinoma cervical • confinado al útero. • Ia1 : PIE no > a 3mm. • ET no > a 7mm. • Ia2 : PIE no > a 5mm. • ET no > a 7mm. • solo por microscopía. • Ib1 : lesión no > a 4 cm. • Ib2 : lesión mayor a 4 cm. Bulky.

  16. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. • Estadío 2: • IIa : invade 1/3 superior de vagina. • IIb :invade parametrio sin llegar a • pared pelviana. • Estadío 3: • IIIa : invade 1/3 inferior de vagina. • IIIb :invade parametrio llegando a • pared pelviana, hidronefrosis, • o anulación funcional renal.

  17. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. • Estadío 4: • IVa : invade mucosa vesical o rectal. • IVb :mtts. a distancia.

  18. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: • FIGO = EIa1 y EIa2 • Parecería incrementarse en los últimos años. • Pacientes cada vez más jóvenes. • Diagnóstico: • conización ( bisturí frío, Leep, láser) • histopatología seriada de la pieza • Pronóstico: • - PIE. < a 3mm, MGL. 1 a 1,5% • - PIE. 3,1 a 5 mm, MGL. 7 a 8% • - I.L.H. • - Tipo celular y forma de infiltración. • - Márgenes del cono.

  19. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: • Tratamiento conservador: • una reducción del tratamiento, • puede asociarse con insuficiencia, lo • que equivale a continuidad de la • enfermedad. Para ello es condición • obligatoria, un seguimiento seguro. • - EIa1 sin ILH : CT • - EIa1 con ILH : CT + LP • - EIa2 con o sin ILH : HT + LP • Tratamiento clásico: • - EIa1 sin ILH : HT • - EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP • - EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP

  20. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: • Tratamiento clásico: • - EIa1 sin ILH : HT • - EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP • - EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP

  21. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Adenocarcinoma de Ix. Uterino: • A partir de las células mucosecretantes del • endocérvix • Pacientes cada vez más jóvenes. < a 50 años. • Factores de riesgo: ACO y HPV 18 • Diagnóstico: • citología – cytobrushing • colposcopía - endoespéculo de • Kogan-Menkel • microcolpohisteroscopía – Hamov II • histopatología seriada de la pieza • Bp., polipectomía, LEC

  22. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Adenocarcinoma de Ix. Uterino: • - Diagnóstico: • conización ( bisturí frío, Leep, láser), • determinar: • extensión • confirmar o descartar invasión • diagnóstico histológico • multifocalidad • volumen tumoral • descartar ca. epidermoide • Pronóstico: - tamaño y grado tumoral • - PIE y afectación ganglionar

  23. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino TRATAMIENTO: Microadenocarcinoma de Ix. Uterino Colpoanexohisterectomía total TRATAMIENTO: adenocarcinoma macroinvasor de Ix. Uterino Piver II

  24. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - TIPOS CARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL INDICACIONES A- Estadíos Ib a IIa B- Algunas escuelas lo indican hasta el IIb proximal C- Carcinomas inicialmente avanzados que se vuelven resecables luego de Quimio / Radioterapia

  25. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: 1- Tiene la posibilidad de estudio histológico de la pieza quirúrgica, dando información sobre: - extensión de enfermedad, - ganglios del parametrios, - factores pronósticos, - márgenes críticos, tamaño tumoral, - invasión linfovascular, - invasión ganglionar.

  26. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: 2- Sirve para decidir tratamiento adyuvante o adicional. 3- En la mujer joven, permite conservar los ovarios, NO en los adenocarcinomas. 4- Permite tratar patologías asociadas. 5- Tiene beneficio psicológico. ( se cree curada )

  27. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: • IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMIA • PELVIANA: • logra una disección central adecuada • con ganglios pelvianos macroscópica_ • mente positivos o paraaórticos • palpables, indicar quimioterapia y • radioterapia pelvis total y campos • extendidos.

  28. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES : - El diagnóstico de certeza del compromiso del parametrio es por microscopía. - La cirugía radical primaria no tiene indicación en los tumores bulky, se debe hacer radio / quim. previamente. - Se debe hacer braquiterapia previa a la ciruigía, en tumores exofíticos y hemorrágicos. - El adenocarcinoma de Ix., no tiene buena respues- ta a la Rt., y tiene mayor incidencia de mtts. en ganglios paraaórticos.

  29. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES : - El ca. Adenoescamoso de cél. Claras y los tumores indiferenciados, deben tener tratamientos combinados, y más agresivos. - Las pacientes de baja estatura y obesidad presentan dificultades técnicas para la cirugía y mayor riesgo de complicaciones, por lo que se debe indicar braquiterapia y Rt pelvis total. - El embarazo no constituye una contraindicación en el EIA a IIA.

  30. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino RADIOTERAPIA : Alternativa válida en el tratamiento, pues tiene una curabilidad similar a la cirugía. 3 escuelas se disputan los métodos para el tratamiento: - Estocolmp - París - Manchester El isótopo más utilizado, por su larga vida, es el Radium, actualmente se utiliza el cesio y el cobalto. La técnica es intracavitaria por medio de colpostatos. Dosis 5.000 Cgy. Acelerador lineal en pelvis, para mtts. ganglionares.

  31. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino QUIMIOTERAPIA: Neoadyuvante: - Ca. Bulky Sardi demostró remisiones completas en la pieza quirúrgica, luego del tratamiento. Adyuvante: para pacientes con metástasis y / o recurrencias, post otros tratamientos. Drogas : cisplatino, carboplatino, bleomicina y vincristina. Asociadas a interferón.

  32. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - TIPOS CARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO 1912 – Wertheim describe la histerectomía radical o colpoanexohisterectomía. 1944 – Meigs agrega la linfadenectomía por lo que se llamó: colpoanexohisterectomía radical ampliada.

  33. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino 1974 – Piver y Rutledge describen cinco clases: > Piver l : histerectomía extrafacial - no utilizada en el cáncer invasor. > Piver ll : histerectomía radical modificada - extirpa más tejido paracervical, la ligadura de los vasos uterinos es por dentro de los uréteres. - con esta técnica, se extirpa la mitad de los parametrios laterales, la linfadenectomía es selectiva. - indicada en Ela, ca. Microinvasor con factores de riesgo y en adenocarcinoma.

  34. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino • > Piver lll : histerectomía radical modificada • es igual a Wertheim – Meigs • indicada en lb y lla • remueve parametrio, paracolpos, linfadenect. • completa > Piver lV : extirpa además el tejido periuretral • de la arteria vesical superior. • > Piver V : exenteración parcial con resección • de uréter terminal y parte de vejiga

  35. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino OBSERVACIONES A LA CIRUGIA: • Piver III y IV son poco utilizadas. • La radioterapia en estos casos, tiene mayor • éxito terapéutico. • Permite la conservación de ovarios en jóvenes, • mayor confort sexual.

  36. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino FACTORES PRONOSTICO: • Metástasis ganglionares, > importancia. • Tamaño tumoral. • Profundidad de la lesión. • Infiltración linfovascular. • Grado tumoral. • Tipo celular.

  37. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino SOBREVIDA: • E1b y IIa con tumores pequeños. • Parametrios negativos. • Ganglios negativos. • SOBREVIDA A 5 AÑOS > A 90% • - Factores pronóstico presentes. • Ganglios positivos. • SOBREVIDA A 5 AÑOS < A 40%

  38. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino RECIDIVA O RECURRENCIAS: 10 al 20 % En pelvis media y pared pelviana.

  39. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA: Intraoperatorias: - lesiones de uréter, vejiga, recto, int. Delgado. - Cada vez son más raras. Postoperatoria: - tromboflebitis, embolia pulmonar. - linfoquistes, íleo, infecciones urinarias, IOE, - hemorragias, denervación vesical. - neuropatías, denervación rectal. - esclerosis ureteral, fístulas Vvag, Uvag.. - hematoma de cúpula, eventración. La experiencia quirúrgica, ofrece más alto índice de curación y menos complicaciones.

  40. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino SEGUIMIENTO: post cirugía radical. Debe realizarse cada 3 meses los 2 primeros años. Consiste en : - adenopatías. - edemas de miembros. - colpocitología de cúpula. - tacto vaginal y rectal. - rutina sangre y orina. - Rx tórax. - TAC abdomen y pelvis. - Urograma excretor.

  41. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo FRECUENCIA : • 1 de cada 2000 / 10000 embarazos. • 1 - 3% de los carcinomas de Cx. • Obstetra “atareado” • 1 caso cada 10 años • Oncoginecólogo en un Centro Especializado • 1 caso anual 1982 -N. Hacker

  42. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo DIAGNOSTICO: • Citología demuestra sólo 50% ó menos. • Colposcopía y biopsia dirigida. • Biopsiar toda lesión sospechosa. • Evaluar la “factibilidad” de conización. • El 50 al 75% de los casos, son Estadíos Iniciales.

  43. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo PRONOSTICO: • Peor pronóstico? • pacientes jóvenes. • retraso en diagnóstico. • aumento de vascularización. • estadificación dificultosa. • tardanza en el inicio del tratamiento.

  44. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo TRATAMIENTO: • Terminación del Embarazo • Demora en el tratamiento • Tratamiento específico • Complicaciones

  45. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo TERMINACION DEL EMBARAZO: • Parto. • Cesárea. • WM con feto “in situ”. • Radioterapia.

  46. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo OPINIONES CONTRA EL PARTO VAGINAL • Riesgo • lasceración cervical. • de sangrado incohercible. • Sepsis postparto. • tumor previo. • embolias linfovasculares. • diseminación metastásica. Nevin ‘95 - Cliby ‘94

  47. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo DEMORA EN EL TRATAMIENTO “Demora = peor pronóstico”

  48. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo EMBARAZO Y PRONOSTICO: • Prem 1965 • el pronóstico no empeora. • Thompson 1975 • la sobrevida es igual, estadío por estadío. EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA: • Hacker and Berek 1982 • no demora en 1 y 2 trimestre. • demora hasta 6s. en 3er trimestre.

  49. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA: • Hopkins and Morley 1992 • demora de hasta 3 meses • si 20 semanas. Esperar viabilidad?

  50. Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo DEMORA EN ESTADIOS INICIALES • Tewari y DiSaia 1998 • IB2 de 7cm sem 21 • IIA de 4,5cm sem 5 • Demora hasta • IB2 hasta sem 32 NED 2años • IIA hasta sem 34 Luego RT Recidiva

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