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Haciendo el diagnóstico La importancia de un diagnóstico temprano

Diagn ó stico de la Diabetes, Determinaci ón de los Objetivos de Glucemia e Iniciación del Automonitoreo de la Glucosa Sanguínea. Haciendo el diagnóstico La importancia de un diagnóstico temprano. Pregunta para el control interactivo.

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Haciendo el diagnóstico La importancia de un diagnóstico temprano

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Presentation Transcript

  1. Diagnóstico de la Diabetes, Determinación de los Objetivos de Glucemia e Iniciación del Automonitoreo de la Glucosa Sanguínea

  2. Haciendo el diagnósticoLa importancia de un diagnóstico temprano

  3. Pregunta para el control interactivo En la actualidad, yo diagnostico la diabetes con base en: • Síntomas solamente • Síntomas + glucosa en plasma casual • Niveles de glucosa en ayunas • Glucosa en plasma a las 2 horas durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) • Niveles de HbA1c

  4. Criterios de la ADA/EASD para el diagnóstico • Síntomas clásicos + glucosa en plasma casual ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l) • Glucosa en ayunas (GPA) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/l) • Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l) durante una OGTT GPA, glucosa prandial en ayunas; OGTT, prueba oral de tolerancia a la glucosa American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  5. Consideraciones cuando se hace un diagnóstico • GPA es el método preferido debido a su facilidad de uso, lo aceptable que es para los pacientes y su bajo costo • OGTT es más sensible y modestamente más específico que GPA, pero no se puede reproducir con tanta fiabilidad y raramente se realiza en la práctica clínica NOTA: La gran mayoría de los pacientes que satisfacen los criterios de diagnóstico para la diabetes con OGTT, pero no con GPA, tendrán una HbA1c <7% No se recomienda usar la HbA1c para diagnóstico GPA, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba oral de tolerancia a la glucosa American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  6. Estableciendo los objetivos glucémicos

  7. Pregunta para el control interactivo En general, durante el tratamiento, se trata de alcanzar un nivel de HbA1c : • <8,0% • <7,5% • <7,0 % • <6,5% • <6,0%

  8. Objetivos glucémicos recomendados • Meta: Obtener una HbA1C lo más cercana posible a la normal sin hipoglucemia • Objetivos: • En general: HbA1c <7% • En el paciente individual: HbA1c <6% sin hipoglucemia importante • En el estudio DCCT (diabetes tipo 1) y en el estudio UKPDS (diabetes tipo 2), la reducción de la HbA1C promedio a ~7%, redujo el riesgo de complicaciones a largo plazo… AmericanDiabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  9. DCCT: HbA1c más alta asociada con una evolución más rápida de retinopatía Línea de regresión 95% CI 16 14 12 10 Velocidad de evolución de retinopatía (por 100 paciente-años) 8 6 4 2 0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 Hemoglobina glucosilada (%) Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin retinopatía (n=715) o con una retinopatía leve (n=726) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional. Resultados ilustrados: grupo de terapia intensiva. Adaptado del DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86.

  10. DCCT: Menor riesgo de evolución de la retinopatía con terapia intensiva Pacientes sin retinopatía en la basal Pacientes con retinopatía leve en la basal 60 60 50 50 Convencional Convencional 40 40 p<0,001 Porcentaje de pacientes Porcentaje de pacientes 30 30 p<0,001 20 20 Intensiva 10 10 Intensiva 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Años de estudio Años de estudio Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin retinopatía (n=715) o con una retinopatía leve (n=726) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional. Adaptado del DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86.

  11. DCCT: Menor riesgo de nefropatía con terapia intensiva Pacientes sin nefropatía en la basal Pacientes con nefropatía leve en la basal 30 50 Microalbuminuria Microalbuminuria Convencional Intensiva Convencional Intensiva 25 40 20 p<0,04 30 p=0,001 Porcentaje de pacientes Porcentaje de pacientes 15 20 10 Albuminuria 10 p=0,4 Albuminuria p=0,1 5 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Años de estudio Años de estudio Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin nefropatía (n=715) o con nefropatía leve (n=726) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional. Adaptado del DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86.

  12. DCCT: Menor riesgo de contraer neuropatía con terapia intensiva 40 p<0,001 Terapia intensiva Terapia convencional 30 Porcentaje de pacientes p<0,001 20 10 p=0,04 0 Examen neurológico Estudio del sistema nervioso autónomo Estudio de conducción nerviosa Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin retinopatía (n=726) o con una retinopatía leve (n=715) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional. El análisis incluyó a todos los pacientes del los grupos que no tenían la anormalidad en cuestión como base de referencia. Adaptado del DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86.

  13. UKPDS: Reducción de la HbA1c asociada con la reducción en el riesgo de puntos finales microvasculares Riesgo de puntos finales microvasculares por nivel de HbA1c 10 p<0,0001 Proporción de riesgo n=3.642 # de eventos = 323 1 37% disminución por 1% de reducción en HbA1c 0,5 5% 6% 7% 8% 9% 10% Concentración media actualizada de HbA1c La categoría de referencia (HR 1.0) es HbA1c <6% con escalas lineales logarítmicas. El valor p refleja la contribución de glucemia al modelo multivariante. Los datos se han ajustado según la edad en el diagnóstico de diabetes, sexo, grupo étnico, fumadores, presencia de albuminuria, presión arterial sistólica, HDL-C, y triglicéridos. Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.

  14. UKPDS: Reducción de la HbA1c asociada con la reducción en el riesgo de IM fatal / no fatal Riesgo de IM fatal y no fatal por nivel de HbA1c 10 n=3.642 # de eventos = 496 p<0.0001 Proporción de riesgo 1 14% disminución por 1% de reducción en HbA1c 0.5 5% 6% 7% 8% 9% 10% Concentración media actualizada de HbA1c IM, infarto del miocardio. La categoría de referencia (HR 1.0) es HbA1c <6% con escalas lineales logarítmicas. El valor p refleja la contribución de glucemia al modelo multivariante. Los datos se han ajustado según la edad en el diagnóstico de diabetes, sexo, grupo étnico, fumadores, presencia de albuminuria, presión arterial sistólica, HDL-C, y triglicéridos. Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.

  15. Objetivos glucémicos (continuación) • Objetivos menos rigurosos pueden ser adecuados para: • Pacientes con un historial de hipoglucemia grave • Pacientes con una expectativa de vida limitada • Niños muy pequeños o adultos muy mayores • Personas con condiciones comórbidas American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  16. ¿Por qué no tratar de obtener una HbA1c más baja? • Es difícil de alcanzar niveles normales de HbA1C con las terapias existentes • La terapia intensiva eleva el riesgo de aumento de peso y de hipoglucemia • Los nuevos datos sobre la seguridad de reducir la HbA1c<6.5% (ACCORD y ADVANCE) son conflictivos American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  17. Evaluando el control glucémico

  18. ¿Por qué analizar la HbA1C? • Para evaluar el control del paciente en los 2-3 meses precedentes • Para verificar la exactitud de los resultados reportados por el paciente y la adecuación del programa de análisis de automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG) La realización de análisis de HbA1C con regularidad permite la detección a tiempo de las desviaciones del objetivo American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  19. Método y Frecuencia • Usar una combinación de los resultados de HbA1c y los resultados del automonitoreo del paciente • En la evaluación inicial, documentar el grado de control glucémico • La frecuencia del seguimiento debe estar basado en el estado clínico, el régimen de tratamiento y la opinión del clínico • Para pacientes que alcanzan los objetivos: ≥ dos veces al año • Para pacientes que no alcanzan los objetivos o cuyo tratamiento ha cambiado: 4 veces al año American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  20. Análisis de HbA1C practicado en el sitio de atención • Consiste en tener los resultados de HbA1C disponibles en el momento en que se ve al paciente • Permite tomar decisiones a tiempo sobre cambios en la terapia, cuando éstos son necesarios • Se ha reportado que aumenta la frecuencia de intensificación de la terapia y mejora el control glucémico American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  21. Automonitoreo de la glucosa sanguínea

  22. Pregunta para el control interactivo Considero que el automonitoreo de la glucosa sanguínea… • …es muy valioso. Lo enseño y proporciona un seguimiento para todos mis pacientes. • …es muy valioso pero no tengo tiempo para enseñarlo o hacer un seguimiento. • …puede tener cierto valor, pero sólo en casos selectos. Sólo lo recomiendo en algunos pacientes. • …no tiene ningún valor efectivo. Los pacientes nunca están motivados para hacerlo o el análisis es inexacto. • … es demasiado costoso para la mayoría de mis pacientes (no reciben un reembolso por las tiras).

  23. El automonitoreo de la glucosa sanguínea es … • Un medio para alcanzar el objetivo primordial de un buen control glucémico (más que un objetivo en sí) • Para los pacientes que usan inyecciones de insulina menos frecuentes o agentes orales o terapia nutricional médica (MNT) solamente, el automonitoreo de la glucosa sanguínea es útil para alcanzar los objetivos glucémicos • De valor limitado a menos que se use como parte de un programa de tratamiento integral American Diabetes Association. Diabetes Care 1994;17(1):81-6.

  24. Claves para un automonitoreo exitoso • Los profesionales de la salud que supervisan deben definir claramente los objetivos del tratamiento • El paciente (o el cuidador ) debe: • Ser capaz de aprender la técnica correcta • Estar motivado y dispuesto a hacer el esfuerzo para asegurar que las mediciones sean precisas • Estar comprometido/a a modificar el plan de tratamiento en respuesta a los resultados del automonitoreo American Diabetes Association. Diabetes Care 1994;17(1):81-6.

  25. Ventajas del automonitoreo • Ayuda a que los pacientes y sus familias tengan una mejor comprensión de la diabetes • Permite que los pacientes participen en la evaluación de sus respuestas individuales a la terapia y evalúen si están alcanzando los objetivos • Los resultados pueden ser útiles para: • Prevenir la hipoglucemia • Ajustar los medicamentos • Ajustar la alimentación y la actividad física American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 1987;10(1):95-9.

  26. ¿Quién está capacitado para enseñar el automonitoreo a los pacientes? Alguien que: • Demuestre el conocimiento adecuado de las características de los métodos de automonitoreo disponibles • Demuestre la técnica de análisis de la glucosa sanguínea exacta y precisa con el sistema que se está usando para capacitación • Participe en programas continuos de habilidades en análisis y monitoreo American Diabetes Association. Diabetes Care 1987;10(1):95-9.

  27. Componentes del programa de capacitación • Explicación y demostración de la técnica adecuada por un instructor calificado • Demostración recíproca por parte del aprendiz (con práctica hasta adquirir una técnica correcta) • Verificación de la habilidad del aprendiz para realizar el procedimiento de análisis con precisión • Re-evaluaciones periódicas de las habilidades del aprendiz • Capacitación sobre cómo usar los datos para ajustar la ingestión de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para alcanzar los objetivos glucémicos específicos American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 1987;10(1):95-9.

  28. Frecuencia del automonitoreo • La frecuencia y el horario del automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG) deben ser determinados según las necesidades y los objetivos del paciente • Los pacientes con diabetes tipo 2 que usan múltiples inyecciones de insulina: ≥3 veces al día • Los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres embarazadas que se administran insulina: ≥3 veces al día • Cuando se hagan adiciones o modificaciones en la terapia, los pacientes deberán realizar el automonitoreo más frecuentemente • Los pacientes con inyecciones menos frecuentes o con tratamiento oral: no se conoce la frecuencia ideal, pero debería ser lo suficiente como para ayudar a alcanzar los objetivos de glucosa American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  29. Autotitulación de insulina • La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indican que la autotitulación de insulina basada en el automonitoreo (SMBG) … • Puede mejorar el control de HbA1C1,2 • Puede mejorar las reducciones en glucosa sanguínea en ayunas (FBG)1,2 • No aumenta el riesgo de hipoglucemia1-3 • Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8. • Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13. • Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

  30. Hipoglucemia

  31. Pregunta para el control interactivo Cuando se trata de seleccionar un agente anti-hiperglucémico, el riesgo de hipoglucemia ____________ para mí. • Es extremadamente importante • Es muy importante • Es bastante importante • No es importante en absoluto

  32. Pregunta para el control interactivo Cuando discuto los agentes anti-hiperglucémicos con mis pacientes, ellos consideran que el riesgo de hipoglucemia ____________ . • Es extremadamente importante • Es muy importante • Es bastante importante • No es importante en absoluto

  33. Tratamiento para la hipoglucemia • El tratamiento preferido es el de glucosa (15-20 g) • Usar un tipo carbohidrato que contenga glucosa • Una respuesta glucémica aguda tiene mayor correlación con el contenido de glucosa que con el contenido de carbohidratos en los alimentos • La proteína no afecta la respuesta glucémica • La grasa puede retardar y luego prolongar una respuesta glucémica aguda • Los efectos del tratamiento deben ser aparentes en 15 minutos American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  34. Paquetes de Glucagon • Deben ser prescritos para todos los pacientes con un alto riesgo de hipoglucemia grave • Aquellos que estén en contacto cercano con personas con diabetes (por ejemplo, familiares, compañeros de cuarto, personal del colegio) deben ser capacitados para su uso • No es necesario que una persona sea un profesional de la salud para administrar glucagon en forma segura • Es necesario tener cuidado con la fecha de caducidad de los paquetes de glucagon American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  35. Cómo minimizar el riesgo de hipoglucemia • El automonitoreo (SMBG) puede aumentar la detección de hipoglucemia por parte del paciente • El automonitoreo (SMBG) puede ayudar a minimizar el riesgo de hipoglucemia en pacientes que toman sulfonilureas e insulina • Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos, pueden disminuir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina basal… American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  36. Perfiles de infusión de glucosa en la Diabetes Tipo 1 Pico 4-6 horas Pico 8-14 horas Ultralente 0.3 U/kg Glargina 0.3 U/kg NPH 0.3 U/kg 4 3 (n=20) Tasa de infusión de glucosa (mg/kg/min) 2 1 0 0 4 8 12 16 20 24 Horario (horas) Adaptado de Lepore M et al. Diabetes 2000;49:2142-8.

  37. HbA1c7% sin hipoglucemia (punto final compuesto) en dos estudios de Treat-to-Target 35 35 p<0.05 33.2 30 30 25 25 26.7 p=0.008 26.0 20 20 Porcentaje de pacientes que alcanzan HbA1c 7% Porcentaje de pacientes que alcanzan HbA1c 7% 15 15 16.0 10 10 5 5 0 0 Insulina glargina NPH Insulina detemir NPH Dosis una vez al día Dosis dos veces al día2 Definición de hipoglucemia : niveles de glucosa ≤4 mmol/L (72 mg/dL) o que requieren ayuda 1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6. 2. Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:1269-74.

  38. Mensajes para llevarse consigo • El método preferido para diagnosticar la diabetes es el de la glucosa plasmática en ayuno • Los objetivos de HbA1C son <7% en general y <6% en pacientes individuales sin hipoglucemia significativa

  39. Mensajes para llevarse consigo • El automonitoreo de la glucosa sanguínea puede ayudar a prevenir la hipoglucemia, permite un ajuste a tiempo de las intervenciones y proporciona a los pacientes una mejor sensación de control sobre su tratamiento • La autotitulación siguiendo un algoritmo simple descrito claramente por el médico puede mejorar el control glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia • Es importante que un profesional capacitado enseñe la técnica de automonitoreo y que las habilidades del aprendiz se reevalúen periódicamente

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