Probabilité d’observer un effet indésirable en fonction de son incidence et de la taille de l’échantillon

1. 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

2. Effets indésirables des antibiotiques mineurs mais fréquentsgraves mais rares impact sur l’observance, évitables car prévisibles l’efficacité et la résistance (sauf allergiques et idiosynchrasiques) Probabilité d’observer un effet indésirable en fonction de son incidence et de la taille de l’échantillon 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

3. reaction to any penicillin history of urticarial rash, pruritis, angiooedema, hyperperistaltis, bronchospasm, hypotension or arrhythmias history of other type reaction challenge with a penicillin cephalosporin or carbapenem Do penicillin skin test before giving any penicillin, carbapenem or cephalosporin if reaction was life-threatning positive skin test result negative skin test result avoid β-lactams or desensitize patient challenge with a penicillin, cephalosporin or carbapenem Réactions allergiques aux béta-lactamines Fréquence des réactions « allergiques » : 10% Réactions cutanées (rash m.p.) : 75% Réaction d’HSI (oedème, urticaire) : 20% Réactions anaphylactiques : 0,04% Réactions mortelles exceptionnelles Pontvert et Scheinmann 2003,Gruchalla 2003 Tests cutanés positifs chez les patients soi-disants allergiques : 10 – 20% Risque de réaction sévère chez les patients avec test cutanés négatifs : 1% Robinson et al 2002 , Salkind et al 2001 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

4. Rapport bénéfice/risque des bétalactamines risque bonne tolérance cardiaque pas d’interaction médicamenteuse BENEFICE Com. transparence 20.05.01: rapport efficacité/sécurité important, SMR important 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

5. Macrolides (1) : effets indésirables • relation structure/toxicité • agonistes partiels R motiline : intolérance digestive (éry > roxi, clari, azi) • hépatite cholestatique immuno-allergique (éry) • hépatite aiguë (roxi) • inhibition de la libération présynaptique de l’acétylcholine: myasthénie (éry, clari, azi) • ototoxicité (éry i.v., azi) • activité proarythmique : torsade de pointe (éry > clari, azi) • (Shaffer et al, CID, 2002; Ray et al, NEJM, 2004) 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

6. Macrolides (2): interactions médicamenteuses • relation structure/interaction • inhibition du CYP 450, augmentation des concentrations libres de: • alcaloïdes de l’ergot de seigle,antiH1,statines, benzodiazépines, immunosuppresseurs, metoproplol, warfarin, théophylline, agonistes dopaminergiques, cabergoline, buspirone, carbamazépine, sildénafil (éry > clary, roxy, tély > spira, azi) • risque d ’arythmies et de torsades de pointe avec: • anti H1, cisapride, pimozide, bepridil, ébastine (Vidal) 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

7. Télithromycine • 1 - effets indésirables • macrolide apparenté : effets indésirables identiques • fréquence des diarrhées plus élevée (14%) • troubles visuels (vision brouillée, diplopie, difficulté d’accomodation après 1ère dose) • hépatite aiguë (Clay et al, Ann Intern Med, 2006) 2 - Interactions médicamenteuses 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

8. Rapport bénéfice/risque des macrolides et kétolides risque (en respectant les règles du bon usage) BENEFICE Com. transpa. Ketec 20.03.02: rapport efficacité/sécurité important, SMR important 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

9. Fluoroquinolones(1) : des effets indésirables de classe (cipro, levoflo, moxiflo) • relation structure/toxicité • nausées, goût métallique (10%) • diarrhées à C. difficile(surtout lors d’associations) Mackuster et al, Emerg Infect Dis, 2003 • Gaynes et al, Clin Infect Dis, 2004 • SNC (R GABA): vertiges, céphalées, somnolence (1 -2%) • convulsions (en cas d’épilepsie, trauma, anoxie, IM théo) • neuropathies périphériques persistantes (Cohen, 2001) • peau (UVA): phototoxicité • tendons (Mg): tendinopathies (0,3%), rupture • (facteurs de risque : âge > 60 + corticoïdes oraux) • pancréas (cannaux K-ATP): hypo et hyperglycémie (1%) • (facteurs de risque : diabète type2, âge, IR, trt hypoglycémiants) • cœur : torsades de pointe 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

10. Fluoroquinolones(2): quelques interactions médicamenteuses • interaction au niveau de la résorption • sel de fer, de zinc • topiques gastro-intestinaux • sucralfate • cimétidine • compétition avec le CYP 450 (cipro > levo > moxi (0)) • théophylline • anticoagulants oraux • didanosine • risque d’arythmie et de TP • amiodarone • médicaments donnant des torsades de pointe • bradycardisants • hypokaliémants • risque épileptogène • AINS (fenbufen) 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

11. Fluoroquinolones : balance bénéfice / risque risque (en respectant les règles du bon usage) BENEFICE Com. Transparence Tavanic 16.07.03, Izilox 12.12.01: rapport bénef/risque important SMR important 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

12. Streptogramines : effets indésirables • (quinupristin – dalfopristin) • tolérance locale : douleur (40%), inflammation (42%), œdème, thrombophlébite (2,4%) • arthralgies, myalgies (10 – 50%) • (dose dépendantes, IH, dysfonction biliaire, immunosuppresseurs, infections graves) • Carver et al,2003 • risques d’interactions médicamenteuses (CYP 450 3A4): immunosuppresseurs, midazolam, • nifédipine • rapport bénéfice risque non évaluable 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

13. Oxazolidinones : effets indésirables • (linézolide) • diarrhées (4,3%), céphalées (3,4%), nausées (2,2%) • effet IMAO : - risque hypertensif faible (sauf si IM, terrains fragiles) • - syndrome sérotoninergique exceptionnel • (Morales-molina, 2005) • neuropathies périphériques et oculaires +/- réversibles (rares, en cas de trt prolongé) • (Bressler et al, Lancet Infect Dis, 2004) • complications hématologiques (0,1%) et myélosuppressions réversibles : anémies, thrombopénies (en cas de trt prolongé des inf. ostéo-articulaires) • (Rao et al,2004) • interactions médicamenteuses (IMAO, IRS, dopaminergiques, sympatho+ ) • rapport bénéfice/risque non évaluable • Com. transparence 12.12.01: Rapport B/R difficile à évaluer, SMR important 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

14. Effets indésirables et interactions logiques et bien documentées prévisibles et évitables Situation à risque : polymédicamentation (croissance exponentielle du risque sujet âgé, IH, IR, immunodépression, traitement long… (Owens,2004) 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse – 15 mars 2006

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