Analgésie dans la prise en charge des douleurs abdominales

1. Analgésie dans la prise en charge des douleurs abdominales

2. Douleur abdominale aiguë (DAA) - Motif de recours fréquent et complexe aux services d’urgences. (Fréquence estimée entre 4 et 8% des passages d’adultes aux urgences) Sa complexité est représentée par une proportion importante de diagnostic final de douleur abdominale non spécifique dans le DDA chez l’adulte (34 à 50%). DAA très intense pourra finalement être une simple gastro entérite, alors qu’une présentation abdominale peu parlante sera à terme une catastrophe chirurgicale.

3. L’urgentiste va donc s’appuyer sur : Un examen clinique structuré autour des signes de gravité , interrogatoire, examen physique rigoureux et une approche topographique du symptôme douloureux. Des examens complémentaires. Mais ces examens doivent-ils être réalisés sur un patient algique ou analgesié ?

4. Physiopathologie de la douleur Définition : Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle. Douleur viscérale différente de la douleur d’autres tissus (peau, os) ° localisation plus vague ° intrication complexe entre le système sensitif et autonome.

5. Mécanismes nociceptifs :

6. Système autonome : Complexe… Constitué de : * Fibres afférentes provenant des structures viscérales (fibres non myélinisées) conduit par : ° N pneumogastrique ° N splanchnique ° N d’origine pelvienne * Pas de centre spécifique et exclusif au niveau du SNC

7. Premier niveau d’intégration central se situe sur la moelle épinière Réflexes médullaires • (sudation, variations de la PA) • Les autres niveaux d’intégration : TC, hypothalamus et cortex. • ° Le versant efférent : Les stimuli douloureux peuvent être véhiculés par le syst sympathique ou para sympathique. • ° La mise en action de ces 2 syst entraîne des modifs a-spécifiques de la douleur : pleurs, N cardiaque et resp, iléus, vaso-constriction.

8. Corrélation clinique La connaissance de cette physiopathologie permet de comprendre un certain nombre de signes cliniques. Ex : ° défense Mac Burney, Murphy ° S de Mondor L’irritation péritonéale met en action le syst nociceptif et autonome; l’activation de ce dernier entraîne un iléus réflexe lui-même douloureux cercle vicieux douloureux.

9. Importance de l’analyse sémiologique de 10% en moyenne la performance décisionnelle. Cette analyse consiste : ° Interrogatoire ° Etude du contexte (diabète, vasculaire, AVK, multi-opéré…) ° Type de la douleur, évolution dans le temps, intensité, irradiations. ° Retentissement hémodynamique, neuro, resp, métabolique. ° TR ° Réitérer l’examen. L’analyse sémio doit aussi prendre en compte les facteurs psychologiques.

10. Est-il licite d’assurer une analgésie aux urgences pour une DAA ? Obscurcie-t-elle le diagnostic ? Mythe ou réalité ? La composante douleur est d’actualité depuis des années ! Sa PEC rentre dans les critères d’évaluation des services d’urgences.

11. Les données : Cope, dans le célèbre ouvrage « Early diagnosis of the acute abdomen » ed 1926, affirme que l’analgésie masque les symptômes, retarde le diagnostic et participe à l’augmentation de la mortalité et de la morbidité. La dernière version ed 1996, mentionne qu’il faut prendre en compte la douleur (ne pas le faire est une pratique cruelle !) cependant, l’analgésie doit être administrée après l’examen par un chirurgien.

12. Pratique courante L’examen est rarement réalisé en première intention par un chirurgien, La prescription antalgique de même. Une enquête réalisée en 1999 auprès de 182 chirurgiens générale à Iowa montre : * 7% des patients reçoivent une prescription antalgique avant d’être examinés par le même chirurgien. * 67% pensent que l’analgésie interfère avec la réalisation du diagnostic * Cette attitude rejaillit sur les urgentistes : 22% des patients avaient reçu un traitement antalgique.

13. 4 études viennent répondre à ces interrogations. Elles ont des points en commun : Randomisées en double aveugle, groupe placébo et opiacé, évaluation de l’intensité de la douleur avant et après administration des produits, comparaison de l’exactitude du diagnostic et du traitement entre les 2 groupes.

14. Conclusion des 4 études Supériorité groupe opioïde face groupe placébo sur l’intensité DAA Absence d’erreur diagnostic chez les patients sous opioïde versus groupe placébo Abscence d’évolution péjorative dans le groupe opioïde Une analyse medline de 1965 à 1999 (acute abdomen, drug treatment, opiates) ne montre aucune erreur diagnostic attribuée à l’administration antalgique. Le traitement de la douleur permet même une amélioration de la performance diagnostic et une meilleur qualité des examens complémentaires.

15. Comment assurer l’analgésie aux urgences ? Conférence de consensus SFMU 1993 Conférence de consensus SFMU 1999 spécifique à la CN ° Analgésie type balancé ° Recours direct aux chlorhydrates de morphine dans les douleurs d’emblée intenses ° Attention aux AINS si suspicion de pb infectieux. ° Paracétamol :*largement utilisé * seul si douleur d’intensité faible * intéressante en association * Effet anti pyrétique, à intégrer dans le raisonnement clinique.