Cours 3 SES Structure, évolution, maîtrise des dépenses de santé

1. M me Labalette Cours 3 SESStructure, évolution, maîtrise des dépenses de santé

2. Rappel : Mortalité foeto-infantile 2 • Taux de mortalité infantile : • France en 2007 : 3,6 ‰ • Disparités géographiques : en 2005 = 2,5 ‰ (Limousin)  4,5 ‰ (Lorraine) • OMS 2006 :

3. Rappel : Mortalité foeto infantile • Taux de mortalité néonatale: • Nombre de décès d’enfants dans la période néonatale(1 année)/ nombre de naissances vivantes (1 année) le tout fois 1000. • Période néonatale = 0 à 28 jours de vie. OMS 2006: France 2 pour 1000 Etats Unis 4 pour mille Niger 41 pour mille Russie 7 pour mille Inde 39 pour mille Propriété de Hermann Lumbu

4. Rappel : Taux de prévalence • Indicateur statique, instantané. • Nombre de cas observés dans la population P à un instant t / nombre d’individus total de la population P à un instant t. • Mesure tous les cas, sans distinctiondes nouveaux cas et anciens cas. • Ex 2: prévalence de la tuberculose en 2006 = 8,5 / 100 000 tests. (InVS mars 2008) Propriété de Hermann Lumbu

5. Rappel : Taux d’incidence • Indicateur dynamique :représente la vitesse de survenued’une maladie. = Nombre de nouveaux cas observés pendant une période Δt / nombre de personnes-temps pendant la durée Δt . • Taux d’incidence de la tuberculose en Ile de France • En 2006, 173 / 100 000 • Pour les épidémiologistes, le taux d’incidence porte sur une courte période. On parle de taux d’attaque. Propriété de Hermann Lumbu

6. Plan • Introduction • Les sources de données • Les agrégats des comptes de la santé • Définitions, chiffres et évolutions • Les financeurs (ex de la CSBM) • Les facteurs influençant les dépenses de la santé • Maîtriser les dépenses de santé Propriéte de Hermann Lumbu

7. 1 . Introduction dépenses de santé • Pour quoi? Les postes de dépenses • Soins,prévention, médicaments, transports • Ambulatoire / hôpital et clinique • Recherche, formation, gestion du système de santé • Par qui? Lesconsommateurs • Les bénéficiaires = les ménages • Pour qui? Les financeurs • Les ménages • L’assurance maladie • Les mutuelles et assurances privées • L’Etat Propriéte de Hermann Lumbu

8. Introduction : dépenses de santé Facteurs de demande de soins Facteurs d’offre de soins Consommation médicale Prix ET volumes Dépenses de santé Propriéte de Hermann Lumbu

9. 2. Les sources de données • Les comptes nationauxde la santé • Comptes satellites de la comptabilité nationale • Evaluent rétrospectivement chaque année la consommation et le financement de la « fonction santé » • La « fonction santé » est l’ensemble des actions qui concourent au traitement ou à la prévention d’une perturbation de l’état de santé. • Les montants de l’ensemble des postes de la fonction médicale sont exprimés sous forme d’agrégats Propriéte de Hermann Lumbu

10. 3. Les agrégats des comptes de la santé • Définition d’un agrégat :grandeur synthétique qui mesure le résultat d’un ensemble économique • Les 3 agrégats des comptes de la santé • La consommation médicale totale (CMT) • = consommation de soins et biens médicaux (CSBM) • + consommation de soins de médecine préventive (CSMP). • La dépense courante de santé (DCS) • La dépense totale de santé (DTS) Propriéte de Hermann Lumbu

11. Les agrégats : consommation médicale totale • Correspond à la valeur des biens et services médicaux consommés par les ménages = Consommations de soins et biens médicaux(CSBM) + Consommation de soins de médecine préventive (CSMP) (prévention individuelle) Propriéte de Hermann Lumbu

12. Les agrégats : dépense courante de santé Couvre un champ plus largeque la CMT = CMT + • Les indemnités journalières (arrêt travail) • Les subventions reçues par le système de santé assimilées à des dépenses • Les dépenses de recherche et formation médicales • Les dépenses de prévention collective • Les coûts de gestion de la santé Propriéte de Hermann Lumbu

13. Les agrégats : dépense totale de santé • Agrégat utilisé pour les comparaisons internationales = concept commun de l’OCDE(Organisation de Coopération et de développement économiques). = DCS • MOINS • Lesindemnités journalières • Les dépenses de recherche et de formation médicale. • Une partie des dépenses de prévention collective. • PLUS: • Les dépenses d’investissement du secteur hospitalier • Les dépenses liées à l’handicap et à la dépendance. Propriéte de Hermann Lumbu

14. Agrégats : Résultats 2007 • CMT : 167,1 milliards d’€. CSMP 3,3 milliards =2% de la CMT CSBM, 163,8 milliards Soit 2 477 euros/habitant Soit 8,7% du PIB Propriéte de Hermann Lumbu

15. Les agrégats : Résultats 2007 • Dépense courante de santé = 206,5 milliards d’euros • Dépense totale de santé = 182,9 milliards d’euros • Soit 11,0% du PIBen 2006 • France en 3ème position des pays de l’OCDE • 15,3% du PIB aux Etats Unis. Propriéte de Hermann Lumbu

16. La CSBM • Regroupe les dépenses pour • Les soins hospitaliers • Les soins ambulatoires (ville) • Les biens médicaux (médicaments, optique, prothèses…) • Transports sanitaires Propriéte de Hermann Lumbu

17. La CSBM : structure en 2007Total 163,8 milliards d’euros • Répartition des dépenses de la CSBM par postes de dépenses – Milliards d’euros – Année 2007 (source : DREES) Propriéte de Hermann Lumbu

18. Evolution de la CSBM • Augmentation constante : + 4,7 % entre 2006 et 2007 (en moyenne + 6% par an entre 2001 et 2003). Propriéte de Hermann Lumbu

19. Evolution de la CSBM • Ralentissement de la croissance, entre 2004 et 2006 mais pas entre 2006 et 2007 Propriéte de Hermann Lumbu

20. Évolution de la structure de la CSBM : densité Propriéte de Hermann Lumbu

21. 4. Les Financeurs • L’approche de dépense de santé par les comptes nationaux de la santé prend en compte: • Les dépenses prises en charge par l’assurance maladie • Les dépenses de l’état et des collectivités locales • Les dépenses des organismes complémentaires (mutuelles, assurance et instituts de prévoyance). • Les dépenses des ménages : ce qui reste à la charge des ménages (qui n’est pas remboursé). Propriéte de Hermann Lumbu

22. Structure du financement de la CSBM Propriéte de Hermann Lumbu

23. Structure du financement de la CSBM (2) • Financement des soins hospitaliersen 2007: • 91,1% par la sécurité sociale • 2,9% par les mutuelles • 2,5% par les ménages • La part de financement des soins hospitaliers par la sécurité sociale diminue(92,2% en 2000) • Report sur les mutuelles (2,4% en 2003) • Conséquence notamment de l’augmentation du forfait journalier hospitalier. Propriéte de Hermann Lumbu

24. Structure du financement de la CSBM (3) • Financement des soins ambulatoiresen 2007: • 65,5% par la sécurité sociale • 11,1 % par les mutuelles • 12,3% par les ménages • La part de financement des soins ambulatoires par la sécurité sociale diminue(67,0% en 2000) • Report sur les ménages (10,9% en 2000) • Conséquence notamment de la mise en place de la participation forfaitaire d’1 € et de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins Propriéte de Hermann Lumbu

25. Structure du financement de la CSBM (4) • Financement des médicaments en 2007: • 67,6% par la sécurité sociale • 11,4% par les mutuelles • 13,5% par les ménages • La part des financement des médicaments par la sécurité sociale augmente(65,1% en 2000) • Conséquence du poids de plus en plus important des médicaments remboursés à 100% pour les ALD (la baisse des médicaments remboursés). • La part des ménages a diminué entre 1995 et 2005 puis ré-augmente depuis 2005. • Conséquence notamment du déremboursement des médicaments au service médical rendu insuffisant. Propriéte de Hermann Lumbu

26. 5. Facteurs influençant la consommation médicale • Multiples et intriqués • 1. Les facteurs de demande: • Le besoin • Les facteurs démographique et socio-économique • Les facteurs épidémiologiques • 2. Les facteurs d’offre • Répartition de l’offre sur le territoire • Progrès technique et innovation (et diffusion) • Pratiques professionnelles. Propriéte de Hermann Lumbu

27. Demande : Le besoin ressenti • Le besoin naît quand l’individu estime que son état de santé a changé par rapport à son état de santé antérieur (morbidité ressentie) ou par comparaison avec les autres. • Il dépend de: • La croyance et la confiance dans le système de santé • La sensibilité à la douleur, etc. • Le niveau de connaissance :niveau de culture et d ’éducation globale, vulgarisation, Internet. Propriéte de Hermann Lumbu

28. Demande : facteurs démographiques • La consommation médicale est plus élevée aux âges extrêmes. • Petite confiance : problèmes de santé spécifiques, examens obligatoires. • Personnes âgées : poly pathologie (généralistes > spécialistes) • Les femmes consomment plus que les hommes • Perception de la santé différente (morbidité déclarée des femmes > hommes) • Contacts avec le système de soins plus fréquents pour les femmes de20 à 50 ans (gynéco, grossesses). Propriéte de Hermann Lumbu

29. Demande : facteurs socio-économiques • Catégorie socioprofessionnelle (CSP) et revenus • Les ouvriers et artisans commerçants ont moins souvent recours au système de soins et consultent moins souvent les spécialistes que les autres CSP. • Les employés et ouvriers renoncent davantage aux soins (surtout pour l’optique et le dentiste) que les autres CSP, à âge, sexe, et couverture sociale comparable. • Lieu de la résidence : • Ville > campagne : effet d’offre probable. Propriéte de Hermann Lumbu

30. Demande : facteurs socio-économiques • La protection sociale: • Masque le coût réel des soins et facilite la consommation • Complémentaire santé (mutuelle) • En l’absence de complémentaires, consultation, soins dentaires et lunettes moins fréquents • 28% des personnes sans complémentaires déclarent avoir déjà renoncé à des soins contre 12% des bénéficiaires d’une mutuelle privée (enquête IRDES 2004). Propriéte de Hermann Lumbu

31. Demande : facteurs épidémiologiques • Maladies chroniques (obésité, maladies cardiovasculaires, maladies ostéo-articulaires, et cancers ) : leur prévalence augmente en raison : • Du vieillissement de la population, • Des comportements à risques de plus en plus répandus : tabac, alcool , alimentation déséquilibrée, sédentarité, • Des progrès médicaux (« chronicisation » des maladies antérieurement mortelles). • Traitement long et coûteux (ALD) • Concentration des dépenses de santé : 10% de la population concentrent 70% des dépenses de l’assurance maladie. Propriéte de Hermann Lumbu

32. Offre : répartition de l’offre sur le territoire • Plus l’offre augmente, plus la demande de santé de la population est importante : phénomène  de « demande induite » • Offre de soins : • Hospitaliers :Augmentation du nombre de lits augmentation du nombre d’hospitalisations. • Ambulatoires :augmentation de la densité de médecins  augmentation du nombre de consultations Propriéte de Hermann Lumbu

33. Offre: progrès technique • Mise au point de moyens diagnostiques et traitement innovants et coûteux • Imagerie, biologie moléculaire. • Médicaments innovants (anticancéreux, immuno-modulateurs, biothérapie…), techniques chirurgicales, etc. • Diffusion de ces innovations • L’innovation crée aussi la demande Propriéte de Hermann Lumbu

34. Offres : les pratiques professionnelles • Face à une situation clinique identique, les praticiens peuvent adopter des stratégies de diagnostic et de traitement différentes : • Prescription d’examens complémentaires ou non • Prescription d’antibiotiques ou non. • Etc. • Les différences de prise en charge peuvent s’éloigner de la stratégie optimale • En termes de qualité • En termes de coûts Propriéte de Hermann Lumbu

35. 6. Maîtrise des dépenses de santé. • Diminuer les dépenses? … Impossible? … Augmentation inéluctable  Maîtrise • Pour l’assurance maladie+++. • En diminuant : • Les volumes de consommation : action sur les facteurs d’offre et de demande. • Les prix et les coûts. • Contraintes : • Accessibilité des soins (géographiques et financière), équité. • Qualité des soins    « Maîtrise médicalisée » Propriéte de Hermann Lumbu

36. Mesures ayant une action sur l’offre • L’ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie)(ordonnance Juppé du 24 avril 1996). • Outil prévisionnel des dépenses de l’AM : l’objectif de dépenses est fixé chaque année. • Enveloppe votée par le parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale • ONDAM 2008 : 152 milliards d’€. • L’ONDAM est dépassé tous les ans. • En 2007 : voté 144,8 M €  Réalisé : 147,8 M € Propriéte de Hermann Lumbu

37. Mesures ayant une action sur l’offre (2) • La planification sanitaire : le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) (loi du 31/07/1991). • Elaboré par les ARH (Agences Régionales d’Hospitalisation) (ordonnances de 1996). • Objectif : répondre au mieux aux besoins de santé de la population. • Organise la répartition et rationalise l’offre de soins hospitaliers, en lits et en équipements lourds. • Fixe les objectifs en volume d’activité. Propriéte de Hermann Lumbu

38. Mesures ayant une action sur l’offre (3) • Modalités de financement des hôpitaux. • 1983 : budget global • Pour limiter la croissance des dépenses (enveloppe fermée). • Remplacée progressivement depuis 2004 par la Tarification à l’Activité (T2A) pour le secteur Médecine-Chirurgie-Obstétrique (loi de financement de la sécurité sociale 2003). • Pour mieux allouer les ressources et accroître l’efficience. Propriéte de Hermann Lumbu

39. Mesure ayant une action sur l’offre (4) • Régulation du nombre de professionnels de santé : • Ex : le numerus clausus pour les études médicales (depuis 1971) Propriéte de Hermann Lumbu

40. Mesures ayant une action sur l’offre (5) • Amélioration des pratiques professionnelles: • Création de la HAS (Haute Autorité de Santé) (Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie). • Certification des établissements de santé • Emission de recommandation de bonne pratique • Évaluation des pratiques professionnelles • Responsabilisationdes prescripteurs: • Exemple : incitation à prescrire des médicaments génériques. Propriéte de Hermann Lumbu

41. Mesures ayant une action sur l’offre (6) • Amélioration de la coordination des soins (loi du 13/08/2004 de réforme de l’assurance maladie). • Mise en place du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant • Affections de longue durée : meilleure définition et mise en place de protocole de soins • Autres exemples d’amélioration de la coordination des soins : • Réseau de soins • Dossier médical personnel Propriéte de Hermann Lumbu

42. Mesures ayant une action sur la demande • Augmentation de la part financière restant à la charge des patients. • Augmentation du forfait hospitalier • Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie : • Participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte • Diminution du remboursement de l’AM en cas de non respect du parcours de soin coordonné • Déremboursements des médicaments au service médical rendu insuffisant • 01/01/2008 : Franchises médicales de 50 c par boîte de médicaments et 2 € par transport. Propriéte de Hermann Lumbu

43. Mesures ayant une action sur la demande • Prévention et éducation pour la santé • Pour diminuer l’incidence de certaines maladies chroniques et /ou coûteuses. • Diabète, HTA, cancers, obésité… •  Messages sanitaires par exemple (PNNS). • Pour diminuer l’incidence des complications des maladies chroniques • Meilleur équilibre d’un diabète pour diminuer les risques d’insuffisance rénale, de maladies cardiovasculaires, de cécité, d’amputations •  éducation thérapeutique, coordination de la prise en charge Propriéte de Hermann Lumbu

44. Mesures ayant une action sur les prix • Contrôle des prix :les tarifs conventionnés • Convention entre assurance maladie et médecins • Exemple : tarif d’auscultation chez un médecin généraliste = 23€ (peut être dépassé uniquement par les médecins du secteur 2) • Médicaments génériques :incitation à la prescription et à la substitution. • Déremboursementdes médicaments au service médical rendu insuffisant. Propriété de Hermann Lumbu