第二十五章 肝炎病毒 (hepatitis virus, HV)

1. 第二十五章 肝炎病毒(hepatitis virus, HV) 以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组不同种属的病毒。 临床表现相似：乏力、消化道症状、肝功能异常、部分有黄疸 甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、 丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、 戊型肝炎病毒（HEV）、GBV-C/HGV、TTV 黄热病毒、CMV、EBV、风疹病毒等

2. Viral Hepatitis - Historical Perspective Enterically transmitted E A Viral hepatitis D Parenterally transmitted C B other : GBV-C/HGV, TTV,???

4. 一、甲型肝炎病毒 （hepatitis A virus，HAV） • Feinstone于1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现。 • 1982年国际病毒命名委员会将其分类为小RNA病毒科肠道病毒属72型。 • 近年又被单列为肠道病毒科的嗜肝RNA病毒属（heparnavirus）。 • HAV引起的甲型肝炎是急性肝炎，主要经过粪-口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期短，发病急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。

5. 一）生物学性状 • 形态与结构 球形颗粒，无包膜和突起: 基因组: 线状+ssRNA，稳定性高。 衣壳: 20面体立体对称，分实心颗粒和空心颗粒两种；由VP1-VP4等4种多肽组成，其中VP1是主要的衣壳蛋白，其抗原决定簇的NT抗体，能中和所有的HAV株。 1个血清型，7个基因型。

6. 一）生物学性状 • 易感动物和细胞培养 • 人、黑猩猩、狨猴、猕猴、恒河猴等灵长类动物对HAV易感，接种病毒后均可出现临床、生化和组织学上急性肝炎的改变，粪便内可检出病毒。 • HAV可用Vero细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞 (FRhK-4、FRhK-6)、人胚肺2倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株 (PLC/PRF/S) 等分离培养。但不引起CPE。因此需用免疫荧光法或放射免疫法检出培养的HAV。

7. 一）生物学性状 • 抵抗力 耐酸碱（pH2-10）、耐热、耐有机溶剂。 高压 (121 ℃ 20 min)、煮沸 (5 min)、干热(180 ℃ 1 h)、UV (1.1瓦／1 min)、甲醛 (1:4 000、37 ℃3 d)以及氯 (10-5 ppm、30 min) 等处理均可使之灭活。 鉴于HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。

8. 二）致病性与免疫性 • 传染源与传播途径 传染源：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及 急性期的血液和粪便均有传染性。 传播途径：主要通过粪-口途径传播，或经粪便污染的 食物。未有患急性甲型肝炎的孕妇传染给胎儿的病例。

9. 传播方式

10. 二）致病性与免疫性 • 致病机制 HAV主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染; 机体的免疫应答也参与了肝脏的损伤，即抗HAV(IgM和IgG)在肝脏与HAV结合形成免疫复合物，或Tc(CTL)对感染病毒肝细胞的攻击所致。

11. HAV的致病性 粪－口 途径传播 入血并形成病毒血症 肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤或免疫病理作用） 小肠淋巴结中大量增殖 通过胆汁随粪便排出体外

12. 二）致病性与免疫性 • 免疫性 感染后可产生持久免疫力。 早期：IgM；同时，从粪便中检出sIgA抗体。 恢复期：IgG，并可持续多年； 特异细胞免疫应答。

13. 甲型肝炎血清学变化过程

14. 三）微生物学检查法 　　实验室诊断不依靠分离病毒 1. 血清学检查：检测抗HAV常用RIA和EIA法。检测抗HAV IgM有助于早期诊断；测抗HAV IgG有助于流行病学调查；测粪便中抗HAV IgA也有助于诊断。 2. 病毒检测：潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫电镜检测HAV颗粒；用放射免疫 (RIA) 或酶免疫 (EIA) 法检测HAV 的抗原。 3. 病毒核酸检测：应用 cDNA-RNA分子杂交技术及PCR技术检测HAV的RNA，方法特异、敏感。用斑点杂交法可检出10-9 mg核酸。

15. 四）防治原则 HAV感染后以隐性感染和无黄疽型病例占多数，因此传染源较难控制。 预防： 一般性预防：搞好卫生，切断传播途径。 特异性预防：接种疫苗， 减毒甲型肝炎活疫苗(H2 株和L1株)；国外灭活疫苗（HM175株、CR326-F株）， HAV基因工程疫苗正在研制中。 人工被动免疫：注射丙种球蛋白。

16. 四）防治原则 治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢性亦不留后遗症。 用药宜简。

17. HAV总结 HAV引起的甲型肝炎是一个消化道传染病，传播途径为粪-口途径，甲型肝炎的过程是一个病毒消灭性的感染，无HAV携带者，可用减毒活疫苗进行预防。

18. 二、戊型肝炎病毒 （hepatitis E virus，HEV） 1989年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊型肝炎病毒，是戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原体。 戊型肝炎主要经粪－口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。

19. 一）生物学性状 HEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一个血清型。HEV直径27-38 nm，20面体立体对称，核酸为线形+ssRNA， 易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有HEV病原材料均可使之感染。

20. 二）致病性和免疫性 • 主要通过粪-口途径传播，饮水被病毒污染可造成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。 • 患者多见于20-40岁成年人，潜伏期为2-9 w，多数患者于病后6 w即好转或痊愈。少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。孕妇感染时，发病率高，病情严重，常发生流产或死产。 • HEV致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成肝细胞损伤。 • 病后有一定免疫力。

21. Serological Course of HEV infection Symptoms ALT IgG anti-HEV IgM anti-HEV Titer Virus in stool 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Weeks after exposure

22. 三）微生物学检查法 1. 免疫电镜： 可取病人粪便标本进行常规免疫电镜检查HEV颗粒。 2. 血清学方法 ELISA或Western印迹试验检测抗HEV，包括抗HEV IgM和抗HEV IgG。 3. HEV核酸检测： 多采用PCR法。可取患者粪便标本或血清标本检测HEV RNA。

23. 四）防治原则 • 原则上与甲型肝炎相同。主要措施是保护水源，防止被粪便污染，保证安全用水。在流行地区广泛宣传不喝生水，改善环境卫生和个人卫生，降低新患发病率。 • 免疫球蛋白预防无效。 • 本病治疗原则是早期发现，早期治疗。合并重症肝炎时按抢救暴发性肝功能衰竭的原则处理。

24. 三、乙型肝炎病毒 （hepatitis B virus，HBV） 嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae）； 是乙型肝炎病原体，主要经输血、注射、性行为和母婴传播。 起病徐缓，部分患者可转为慢性，少数还可导致肝硬化和肝癌。

25. 概 述 1963年Blumberg在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为澳大利亚抗原（Australia antigen）； 1968年确定这种抗原与血清型肝炎密切相关，称为肝炎相关抗原（hepatitis associated antigen，HAA）； 1970年D.S. Dane在肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，即Dane颗粒（Dane's particle）。从而HBV被确认。

26. 一）生物学性状 • 形态与结构 a 小球形颗粒(small spherical particle)，直径22 nm，HBsAg，不含DNA和DNA多聚酶，无感染性； b 管形颗粒(tubular particle)，直径22 nm，长度在50-700 nm之间，由小球形颗粒串联而成，无感染性； c 大球形颗粒(large spherical particle)，即Dane颗粒，直径42 nm，有感染性。

27. Electron microscopy of hepatitis B virus-positive serum reveals 3 morphologically distinct forms of particles tubular particle large spherical particle Dane particle (complete virion ) spherical particle (HBsAg)

28. Hepatitis B virus. Dane particle and incomplete particles that are found in patient's serum

30. 一）生物学性状 • 形态与结构 Dane颗粒是具有感染性的完整成熟的HBV颗粒，直径为42 nm，具有双层核壳结构： 核心颗粒：直径为27 nm。 颗粒内部：双股不完全环状DNA和DNA多聚酶。 颗粒表面（内衣壳）：含有HBcAg和HBeAg。 外壳（包膜）：厚7 nm。 脂质双层：来源于宿主细胞 包膜蛋白：病毒编码。含有HBsAg 和PreSAg

31. 一）生物学性状 • HBV基因结构 HBV DNA是由长链L (负链) 和短链S (正链) 组成的不完全双链环状DNA ，短链的长度相当于长链的50-85%。 HBV DNA长链有转录和翻译蛋白的功能，载有病毒蛋白质的全部密码，有4个开放读码框架(ORF)，分别为S、C、P和X区 。

32. 乙型肝炎病毒基因结构模式

33. S区：衣壳蛋白。分别由S基因、PreS1与PreS2基因编码HBsAg、PreS1和PreS2 Ag。 • 主蛋白 (main protein) ：HBsAg • 中蛋白 (middle protein) ：HBsAg+PreS2Ag • 大蛋白 (large protein) ：HBsAg+PreS2Ag+ PreS1Ag • C区：C基因和preC基因分别编码HBcAg和 PreC蛋白（是HBeAg的前体蛋白，经切割加工后形成HBeAg并分泌到血循环中）。

34. P区：最长，P基因编码HBV DNA多聚酶。 末端蛋白区(terminal protein, TP) 间隔区(spacer) 聚合酶/逆转录酶区(DNA pol/RT) Rnase H区。 X区：编码X 蛋白，可反式激活一些细胞的癌基因及病毒的基因等，可能与肝癌的发生有关。

35. HBV复制周期

36. 1. absorption, uncoating 2. dsDNA cccDNA 3. L- DNA mRNA 0.8kb HBxAg 2.1kb envelope proteins (HBsAg,PreS2) 2.4kb envelope proteins (HBsAg,PreS2,PreS1) 3.5kb P蛋白、HBcAg、HBeAg前体蛋白 template for DNA replication(pregenomic RNA，PgRNA) 4. PgRNA L- DNA S+ DNA dsDNA 5. virion packaging and release

37. 一）生物学性状 • 抗原组成 外壳： HBsAg：三种颗粒所共有，是机体受HBV感染的主要标志之一。 具有抗原性，能刺激机体产生保护性抗体，即抗HBs 。 根据HBsAg抗原性差异，HBV可分为adr/adw、ayr/ayw 等4种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与种族有关。 如欧美主要是adr型，为A基因型；我国以adr、ayw为多见。

38. HBsAg的a抗原决定簇 • A抗原决定簇由HBsAg的124-147位氨基酸组成，亲水性强，124/137、139/147的半胱氨酸形成二硫键，构成两个环状结构。 • 连续性抗原决定基，细胞免疫和体液免疫。 • 制备疫苗。

39. 一）生物学性状 • 抗原组成 PreS1和PreS2： 存在吸附肝细胞受体的表位； 部分PreS1与内壳的HSP70结合，使内外层衣壳紧密联系； 其抗原性比HBsAg 更强，抗PreS1和抗PreS2通过阻断HBV与肝细胞的结合而起抗病毒作用。

40. 一）生物学性状 • 抗原组成 • 衣壳 • HBcAg： • 主要定位于感染细胞核内，不易从患者血清中检出。 • 也可在肝细胞膜表面表达，宿主CTL作用的主要靶抗原。 • 抗原很强，能刺激机体产生抗HBc，但无中和作用。 • 检出高效价抗HBc，抗HBc IgM则表示HBV在肝内处于复制状态；抗HBc IgG则表示感染过HBV。

41. 一）生物学性状 • 抗原组成 衣壳 HBeAg： 可作为HBV复制及血清具有传染性的标志。 急性乙型肝炎进入恢复期时HBeAg消失，抗HBe阳性； 但抗HBe亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。

42. 一）生物学性状 • 易感动物和细胞培养 　只有黑猩猩对HBV易感，接种后可发生与人类相似的急慢性感染。 体外细胞培养尚未成功。近年来应用基因克隆技术，可使HBV基因转移给小鼠或转染细胞株。将病毒DNA导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达HBsAg、HBcAg和HBeAg。有此细胞株可持续地产生Dane颗粒。

43. 一）生物学性状 • 抵抗力 HBV 对理化因素的抵抗力相当强： 对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。 高压灭菌 (121 ℃15 min)、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。 HBV的感染性与HBsAg的抗原活性并非一致。

44. 二）致病性和免疫性 • 传染源 急性、慢性乙肝患者及HBsAg无症状携带者均为传染源，特别是无症状的HBsAg携带者做为传染源危害性更大。

45. 二）致病性和免疫性 • 传播途径 乙型肝炎主要是经血液或注射途径传播即非胃肠道的感染 (parenteral infection)： 1. 血液、血制品传播：有少数HBsAg阴性、而HBV DNA阳性的血液仍可引起感染。 2. 医源性传播：通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、甚至工作人员的手，均可传播乙型肝炎。

46. 3. 母婴传播：主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感染(＜10%)，也可通过母乳、体液或密切接触而传播。　 4. 接触传播：日常生活中如共用牙刷、洗澡刷子、剃须刀等可引起HBV感染。通过唾液传播的可能性也应受到重视。性交，尤其男性同性恋亦可传播HBV。因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病(STD)之一。尿液、鼻液、汗液和粪-口传播的可能性很小。

47. 二）致病性和免疫性 • 致病机制 乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。 HBV的致病机制，除了HBV对肝细胞直接损害外，主要是通过宿主的免疫应答引起肝细胞的病理改变的临床表现。 1．细胞介导的免疫病理损伤 2．体液免疫所致的免疫损伤 3．自身免疫所致的损伤

48. 细胞免疫损伤 • 肝细胞内出现HBV抗原，细胞免疫强弱与临床过程轻重与转归密切相关 免疫力过强可出现重症肝炎，过低则是慢性肝炎 • 体液免疫损伤 • 先天性无丙种球蛋白血症患者乙肝仍表现为典型的肝炎病变 • 免疫复合物沉积于肝内，诱生大量TNF，导致重症肝炎，主要造成肝外症状表现 • 自身免疫损伤 • HBV感染后，肝细胞自身抗原性改变，诱生自身免疫反应 肝特异性脂蛋白抗原（Liver specific protein, LSP）暴露

49. 二）致病性和免疫性 • 免疫性体液免疫： 抗HBs：中和体液中HBV，使其失去感染性。 抗PreS2：封闭病毒与肝细胞表面的PHSA受体，阻止 病毒吸附于肝细胞。 抗HBe：可与肝细胞表面HBeAg结合后，通过补体 介导而参与破坏病毒感染的肝细胞。 NT抗体

50. 二）致病性和免疫性 • 免疫性 细胞免疫： 主要依靠CTL。CTL对HBV感染的肝细胞(靶细胞)有直接杀伤作用。据认为，针对HBcAg的CTL在清除HBV感染的靶细胞中有较重要的作用。