1 / 45

Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. GEBELİK TE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI. Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı. Gebelik bulantı kusması ve hyperemesis gravidarum Gebelikte asit-peptik hastalıklar Gebelikte inflamatuar barsak hastalıkları

lilka
Download Presentation

Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı GEBELİK TE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

  2. Gebelik bulantı kusması ve hyperemesis gravidarum • Gebelikte asit-peptik hastalıklar • Gebelikte inflamatuar barsak hastalıkları • Gebelikte biliyer sistem taş hastalığı ve pankreatit • Gebelikte karın ağrısı ve cerrahi girişim

  3. Hyperemesis gravidarum Emesis gravidarum - Primipar - Çoğul gebeliği olan - Genç - Eğitim düzeyi düşük - Sigara kullanmayan - Aşırı kilolu - Çalışmayan - Oral kontraseptiflere tahammülsüz • Emesis gravidarum (%50-75) (Morning sickness) • Hyperemesis gravidarum (% 0,5-2) ->3 kez / gün kusma - >3kg kilo kaybı (veya vücut ağırlığının %5 inden fazla kayıp) - Ketonüri - Dehidratasyon - Elektrolit ve asit baz dengesinde bozulma - Maternal nütrisyon bozukluğu Emesis gravidarum 4 8 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 hafta Konsepsiyon Hyperemesis gravidarum

  4. Etyopatogenez • Plesental hormonlar (HCG?, östrojen?,progesteron?) • Çevresel faktörler • Gastrik disritmi • İmmun ve inflamatuar mekanizmalar? (TNF-alfa, lenfosit, NK, IgG, IgM,C3,C4 seviyesinde artış) • Tat ve koku duyusundaki değişiklikler • Psikolojik faktörler? • Genetik faktörler? - Multiparite - Obezite - Metabolik bozukluklar - Önceki gebelikte aşırı bulantı kusma ve/ veya HG öyküsü - Trofoblastik hastalıklar - Anoreksiya - Bulimia Risk faktörleri

  5. Gebelik sırasında bulantı ve kusma oluşturabilecek nedenler 10. hafta sonrasında ortaya çıkan bulantı ve kusmada gebelik bulantı-kusması ve hiperemesis gravidarum dışında başka nedenler düşünülmelidir. Çoğul gebelik, trofoblastik hastalıklar, neoplaziler ve hepatobiliyer sistem ve pankreas patolojilerini uzaklaştırmak amacıyla her hastaya batın ultrasonografisi yapılmalıdır. ! Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

  6. Gebelikte bulantı ve kusma Karın ağrısı Gebelikle ilgili nedenler Ateş Alt karın ağrısı İleus / subileus İlaçlar Epigastrik ağrı Hepatobiliyer hastalıklar İlaç intoksikasyonu Apendisit Apendisit Akut yağlı karaciğer Gastroenterit Kolanjit Pyelonefrit Gıda zehirlenmesi Uterus kontraksiyonları Hepatit Kolanjit Demir tedavisi Kolelithiasis Gastroenterit HELLP sendromu Pankreatit Gastrointestinal ülser Diafram hernisi Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

  7. Hyperemesis gravidarumda maternal ve fötal riskler • Serum transaminaz ve biluribin seviyelerinde yükselme (%50-60), ketonüri, ketoasidoz, hipopotasemi, hipoalbüminemi görülebilir. Transaminaz düzeyindeki artış normalin 20 katını bulabilir. • Hipertirodiyi andıran bir tablo ortaya çıkabilir. T3, T4 normal, TSH düşüktür, (Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum). • Zihinsel aktivitelerde yavaşlama, dizines ve delirium gibi nörolojik bulgular oluşabilir (Wernicke ensefalopatisi ve santral pontin myelinolizis). • Aşırı kusma eroziv özofajit, şiddetli kanama (Mallory-Weiss) ve distal özofagusta rüptüre yol açabilir FÖTAL RİSKLER MATERNAL RİSKLER • Erken doğum • Düşük doğum ağırlığı • İnmemiş testis • Kalça displazisi • Down sendromu Tsang IS.Int J Gynaecol Obstet 1996, Bailit LJ Am J Gynaecol Obstet 2005

  8. Gebelik bulantı / kusmasında tedavi Emesis Gravidarum Hyperemesis Gravidarum Diyet önerileri Karbonhidratan ve proteinden zengin, yağ oranı düşük gıdalarla , küçük miktarlarda ve sık aralıklarla beslenme, kraker ve peynir tüketimi, soğuk gıdaların tercih edilmesi vb. Ayaktan tedavi Hospitalizasyon Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri Diyet İV sıvı / elektrolit İlaç tedavisi Psikosomatik tedavi Domperidon Metaclopramide Dimenhydrinat PPI / H2RA Psikiatrik konsültasyon Düzelme yok 3L/ gün sıvı, kalori , vitamin ve elektrolit desteği Tıbbi tedavi Psikosomatik tedavi IV sıvı ve kalori desteği Dehidrate , ketonürik ve elektrolit dengesi bozuk gebeler hastaneye yatırılarak parenteral / enteral destekle tedavi edilmelidir. 2-3L/ gün sıvı, 2000-2500kcal/ gün kalori, vitamin ve elektrolit desteği sağlanmalı, enfeksiyon ve tromboemboli riski nedeniyle periferikvenler tercih edilmelidir. Semptomlar Düzelme YOK Düzelme Düzelme YOK Düzelme VAR İzleme Ağırlık takibi Bioşimik kontrol Sıvı / elektrolit dengesiinin sağlanması Diğer hastalıklar Parenteralbesleme Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

  9. FDA (FoodandDrugAdministration) sınıflamasına göre gebelikte kullanılacak ilaçların fetustoksisitesi bakımından sınıflandırması

  10. Heartburn sıklığı %44 %20 %10 Gebelikte Gastroözofagial reflü • Mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasıdır • Normalde postprandial dönemde görülebilen fizyolojik bir olaydır HCL Pepsin • Ne zaman GÖRH ? • Özofagusta yapısal değişiklikler ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda %10 Safra tuzları Pankreas enzimleri

  11. Gebelikte gastroözofagial reflü • Semptomların şiddeti gestasyon süresi ile doğru orantılı olarak artar. • Doğum sonrasında 1-2 hafta içinde içinde semptomlar kaybolur %75 %25 Gebelik reflüsü olanlarda gebelik öncesinde reflü sıklığı Gebelerde reflü sıklığı

  12. Konsepsiyon 3.ay 6.ay 9.ayDoğum sonrası Gebelikte Heartburn %40 %50 Semptomlar

  13. Etyopatogenez • Yüksek progesteron seviyesindeki artışa bağlı olarak; - Alt özofagus sfinkteri istirahat basıncında azalma - Özofagusun peristaltik aktivitesinde zayıflama - Mide boşalımında gecikme • Büyüyen uterusun karın ve mide içi basıncını artırması Mide

  14. Gebelik reflüsünde klinik • Atipik bulgular • Göğüs ağrısı • Disfaji • Öksürük • Ses kısıklığı • Asthma • Larenjit • Tipik bulgular • Heartburn • Regürjitasyon • Komplikasyonlar • Ülserasyon • Kanama • Striktür • Barrett • Adenoca.

  15. Heartburn • Genellikle yanma tarzında olan retrosternal ağrı veya rahatsızlık hissidir. Epigastriumda başlayıp özofagustrajesi boyunca boğaza doğru yayılım gösterir. • Tekrarlayıcı karakterdedir. • Genellikle yemek sonrasında artar ve sırt üstü yatma veya öne eğilme ile şiddetlenir. • Antasit ile veya mide asit sekresyonunu baskılayan ilaç tedavisi ile hafifler veya geçer.

  16. Teşhis • Teşhis genellikle anamnezle koyulur, gereken vakalarda pH monitorizasyonu ve endoskopi yapılabilir. • Gebelikte pH monitorizasyonu ve /veya impedans + pH ölçümünün bir sakıncası yoktur. • Tedaviye rağmen reflü semptomları devam eden veya komplikasyon gelişen vakalarda endoskopi yapılabilir. • Radyolojik ve radyonüklid yöntemlerin (baryumlu grafiler, sintigrafi vb) gebelikte kullanımı kontrendikedir.

  17. Gebede üst GİS endoskopi endikasyonları Gebelikte endoskopi riskleri • Prematür doğum indüksiyonu • Fötaltoksisite - Kullanılan ilaçlara ve Rx bağlı toksisite - Abruptioplacenta - Hipoksi, kardiyak aritmi • Maternal riskler • Üst gastrointestinal kanama - Fayda / Risk (Endoskopi > Risk) - Teşhis ve tedaviye ve prognozun saptanmasına belirgin katkı • Şiddetli ve inatçı bulantı ve kusma veya ağrı • Disfaji ve odinofaji

  18. 15-16cm Gebelik reflüsünde tedavi • Yatak başucunun yükseltilmesi • Beslenme alışkanlığındaki değişiklikler • İlaç tedavisi Step-up

  19. Ca içeren antasitler anne ve bebeğin kalsiyum ihtiyacının karşılanmasına yardımcı olur, Ca ve Mg içeren antasitler hipertansiyon, preeklamsi ve eklamsi riskini azaltırlar. • GÖRH tedavisinde PPI • Daha erken semptomatik düzelme • Yüksek oranda endoskopik iyileşme • Genelde tek doz kullanım • Maternal ve fötal toksisite (?)

  20. Prospektif kontrollü gestasyonel PPI kullanımlarında major fötal anomali sıklığı; Omeprazole ……………….. 247 doğumda 9 (%3.6) Lansoprazole ………………. 50 doğumda 2 (%3.9) Pantoprazol ……………… 48 doğumda 10 (%2.1) Kontrol ………………. 787 doğumda 30 (%3.8) Gebelikte PPI kullanımında potansiyel riskler ENTIS (European Network of Teratology Information Services): Gebelikte PPI kullanımı major teratojenik risk oluşturmaz Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005

  21. Gebelikte PPI kullanımında potansiyel riskler Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005

  22. Postpartum dönemde reflü tedavisi • Aleminyum ve magnezyum hidroksit içeren antasitler süte geçmediğinden emzirme döneminde güvenle kullanılabilir. • Sucralfat ve aljinikasitin (Gaviscon) maternal emilimi sınırlı olduğundan emziren annelerde kullanımında sakınca yoktur. Emzirme sonrasında ilaç alımı (Omeprazol) Maksimum Plazma ilaç konstantrasyonu; 950mM Sütteki ilaç konsantrasyonu; 58mM Sütteki ilaç konsantrasyonu 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 (saat )

  23. Gebelikte peptik ülser hastalığı • 5000 gebelikte bir rastlanır. • Semptomlar gebe olmayanlardan farklı değildir. • Ülsere bağlı komplikasyonlar daha çok 3.trimestrede görülür. • Anamnez yetersiz olduğunda teşhiste kullanılacak yöntem endoskopidir. • Tedavide ilk seçilecek ilaçlar PPI leridir. HP eradikasyonu gebelik sonuna ertelenmelidir.

  24. Gebelikte inflamatuar barsak hastalığı • İBH nın fertilite üzerindeki etkisi • Gebelik sırasında İBH tedavisi • Gebelik sırasında cerrahi tedavi • Postpartum dönemde İBH tedavisi

  25. Aktif veya remisyonda olan ülseratif kolit fertiliteyi etkilemez. • Crohn hastalığı -Primer veya sekonder amenore -Pelvik skar oluşumu -Fallop tüplerini etkileyen intestinal inflamasyon -Perianal bölge, vulva ve vaginada apse, ülser ve fistül oluşumu -Malnütrisyon nedeniyle fertiliteyi etkileyebilir. • Erkeklerde İBH tedavisinde kullanılan sulfasalazine ve Mtx. oligospermi ve sperm motilitesinde azalma oluşturarak fertiliteyi etkileyebilir.

  26. Hastalığı remisyonda olan gebelerde spontan abortus, erken doğum ve konjenital anomali oluşma riski normal popülasyondan farklı değilken aktif hastalığı olanlarda bu risk 2-3 kez artmıştır. • İBH olan kadında optimal yaklaşım gebe kalınmadan önce hastalığın remisyona sokulmasıdır. • Gebelik öncesinde ilaç kullanmadığı halde remisyonda olan hastalarda gebelik nedeniyle tekrar ilaç tedavisine başlanması endikasyonu yoktur. • Gebelik öncesinde ilaç tedavisi altında remisyonda olan hastalarda gebelik süresince de mümkün olan en düşük dozda tedavi sürdürülmelidir.

  27. Konsepsiyonsırasındahastalığıremisyondaolangebelerde gebelik süresince aktivasyon Aktif hastalık (%33) Aktif hastalık (%25) Remisyonda hastalık (%67) Remisyonda hastalık (%75) ÜK Crohn

  28. Hastalıkaktivitesindeazalma Hastalıkaktivitesindeartma Hastalıkaktivitesindedeğişmeyok Konsepsiyon sırasında aktif hastalığı olan gebelerde gebelik süresince gidiş Aktif hastalık (%75) Aktif hastalık (%66) %30 %33 %33 %45 %25 %33 ÜK Crohn

  29. İBH olan gebede tedavi • Mesalamin (Güvenli) • Prednisolon (Güvenli) • AZA / 6-MP (Genelde güvenli) • Infliximab (?) (Yeterli veri yok) • Cyclosporine (Cyc.) (Gerektiğinde cerrahiye alternatif olarak 2. ve 3. trimestrede kullanılabilir) • Methotrexate, thalidomide ve metronidazol (Kesinlikle kullanılmamalı)

  30. Carter JDJ. Rheumatol.2009., Orozco C. Arthritis Rheum 2005..

  31. Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda bu işlemin gebe kalınmadan önce yapılması daha uygundur. • Gebelik sırasında İBH na bağlı komplikasyon gelişen hastalarda gerekiyorsa gecikilmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır. • Fulminan kolit veya toksik megekolon nedeniyle acil kolektomi yapılanlarda fötal mortalite %50 civarındadır. Bu vakalarda Cycp. veya erken doğum daha uygun olabilir. • İleal poş - anal anastomoz gebelik gidişini etkilemez ancak sonraki dönemlerde fertilite üzerine olumsuz etkisi olabilir.

  32. İBH olan gebede doğumda seçilecek yöntem • Vaginal doğum • C-section ?.. ?..

  33. Kontrendike Güvenli Gerektiğinde kullanılabilir

  34. Postpartum dönemde IBH tedavisi %0,1 Kortikosteroid < %10 (Büyük bir kısmı İlk 4 saatte tamamlanır) AZA Protein yapısında olduğundan mide asidi ve pankreatik enzimlerce parşçalanır TNF- Blokeri Salazopyrin %30-60

  35. Jinekolojik sebepler -Erken dönemde; Dış gebelik Abortus -Geç dönemde; Abruptio placenta Erken doğum Jinekoloji dışı sebepler - Pyelonefrit (%1-2) -Üriner sistem taş hastalığı (%0.5) -Akut apandisit (1/1500) -İleus (1/2500-3000) -Peptik ülser (1/5000) -Akut kolesistit (1-8/10.000) -Akut pankreatit (1/10.000) Gebelikte karın ağrısı • Uterus hacminin artması ve karın içi organların yer değiştirmesi • Karın ön duvarının yükselmesi

  36. Gebede akut apandisit 36.hf. 28.hf 20.hf 16.hf 12.hf 8.hf • 1500 gebelikte bir görülür. • Gebelikte en sık görülen obstetrik dışı cerrahi girişim nedenidir. • Ağrı erken gebelikte sağ alt kadrandayken gebeliğin son dönemlerinde sağ üst kadranda hissedilir. • Pyelonefrit ve kolesistitle karışabilir • Perforasyon gelişen vakalarda fötal mortalite yüksektir (%30). • Negatif laparotomi oranı %25-30 dur. 8.ay 7.ay 6.ay 5.ay 4.ay 3.ay Mc Burney

  37. Gebede biliyer sistem taş hastalığı • Postpartum dönemdeki gebelerin %26 sında safra çamuru, %5 inde safra taşı bulunur. Kadınlar doğumdan sonraki 5 yıl içinde safra taşı oluşumu bakımından normal popülasyona göre artmış bir riske sahiptir. • Biliyer sistem taş hastalığı gebelerin %8 inde görülür. Genç ve çok doğum yapmış gebelerde (>2) daha sık rastlanır. • 2. ve 3. trimestrede daha fazla rastlanır.

  38. Gebede biliyer sistem taş hastalığı • Gebede cerrahi girişim gerektiren obstetrik dışı sebepler arasında 2. sırada yer alır. • Hastaların %60-70 i asemptomatiktir. Biliyer kolik görülebilir (%1). • Gebelikte koledok taşı nadirdir ve kolesistektomi yapılan gebelerin %10 unda görülür. Gebelik dönemindeki sarılıkların %7-10 u koledok taşına bağlıdır. • Gebelikde görülen akut pankreatitlerin %70-90 ı biliyer sistem taş hastalığına bağlıdır.

  39. Gebede akut pankreatit • 10.000 gebelikte bir görülür. • Vakların %70-90 ında sebep biliyer sistem taş hastalığıdır. • Fötal mortalite %10-40, maternal mortalite %3-20 arasındadır. • ERCP + papillotomi + taş ekstraksiyonu önerilen tedavi şeklidir. • Psödokist, apse vb. komplikasyon gelişen vakalarda endoskopik veya cerrahi girişim uygulanır.

  40. %6 %21 %27 %44 Gebede intestinal obstrüksiyon • 2500-3000 gebelikte bir görülür. • Vakaların %55-60 ında sebep adezyonlardır ve daha önce cerrahi girişim geçirmiş olanlarda bu oran %77 ye kadar yükselir.

  41. Volvulus gebelerde gebe olmayan kadınlara göre daha sık görülür (%3-5 e karşılık %25). Özellikle uterusun hızlı hacim değiştirdiği 3. trimestrede ve doğum sonrasında görülür. • Hastaların %5 inde sebep invajinasyondur. • Sezeryan sonrasında Ogilvie sendromu görülebilir. • Gebelik bulantı-kusması ile karışabilir. • Maternal mortalite gebe olmayanlara göre daha yüksektir (%6), fötal mortalite %20-25 civarındadır. • Tedavi cerrahidir.

  42. Gebede cerrahi girişim • Gebede cerrahi girişim için en uygun zaman 2. trimestredir. • 3.trimestrede uygulanan cerrahi girişim sonrasında erken doğum olasılığı daha yüksektir ve genellikle cerrahiden sonraki 2. haftada görülür.

More Related