Doppler Transcraneal (TCD)

1. Doppler Transcraneal (TCD) México Sept. 2011

2. Componentes de un Equipo Doppler y su Funcionamiento

3. RIMED RIMED es una empresa de dispositivos médicos de alta tecnología que tiene 29 años desarrollando, fabricando y comercializando sistemas especializados de Doppler Transcraneal (DTC).

4. RIMED • Fundada en 1982 por Joseph Adlin. • Sede: Raanana, Israel • Productos son comercializados en más de 40 países • Los productos de Rimed están certificados por CE, ISO & FDA. • La línea más reciente de productos Rimed incluye al DTC digital Digi-Lite. El cual cuenta con Mono-M y 64 ventanas por transductor.

5. Principios Básicos de UltrasonografíaDoppler Transcraneal (DTC) El Doppler Transcraneal es una técnica de ultrasonido no invasiva que permite la medición de las velocidades de flujo sanguíneo en las arterías intracraneales. Sirve para evaluar la hemodinámia cerebral y para diagnosticar enfermedad vascular cerebral.

6. El Principio Doppler • Christian Andreas Doppler (1803 – 1853) • Teoría que describé la relación que hay entre la velocidad de un objeto en movimiento con la frecuencia de onda que recibe o transmite. • La teoría se puede utilizar para medir la velocidad y dirección de un objeto en movimiento como puede ser el caso de los glóbulos rojos.

7. Descripción del Equipo • Dispositivo Doppler de Onda-Pulsada (Pulse-wave). • Ultrasonido de baja Frecuencia (2 MHz). La señal Doppler Recibida de los vasos sanguíneos se detecta simultáneamente en 64 diferentes profundidades. • La velocidad final de flujo consiste en: • Ventana de espectro Doppler • Ventana de Modo-M

8. EQUIPO DIGI-LITE™ (by RIMED )

9. Forma de Onda de Espectro Doppler • Señal “Fluida” • Parámetros Principales: • Velocidad Sistólica Pico (Máximo pico en la sístoles) • Velocidad diastólica final. • Velocidad Media (Calculada Automáticamente).

10. PI Normal Indice de Pulsatilidad • Describe la forma de la onda espectral. • Fórmula de Cálculo: PI = Vs-Vd/Vm. • Indicador de resistencia cerebral periférica. ACA Contralateral ACA ACM

11. Variables Fisiológicas que Afectan la Velocidad del Flujo Sanguíneo y sus Índices • Edad – Las Velocidades Disminuyen con la edad • Sexo – Mujeres>Hombres (3-5%) • Diámetro de los Vasos – Inversamente Proporcional • Presión Sanguínea. No es significativa en la autorregulación preservada. • Hematocrito – Inversamente proporcional • CO2 – Directamente proporcional con la velocidad del flujo e Indirectamente proporcional con el Índice de Pulsatilidad.

12. Ventanas Acústicas • La transmisión del haz de ultrasonido a través del cráneo se realiza en áreas especificas que son relativamente delgadas o bien a través de orificios naturales. • Hay tres regiones convencionales de insonación transcraneal Doppler: • Temporal, Occipital y Orbital

13. Ausencia de Ventanas Acústicas • En algunas personas las ventanas acústicas, sobre todo las ventanas temporales pueden estar ausentes o bien pueden ser subóptimas. (20-25% de mujeres mayores de 60 años).

14. Principios de Identificación de Vasos Los vasos sanguíneos se pueden identificar usando los siguientes parámetros: • Ventana Craneal utilizada al hacer la medición • Profundidad del volumen muestra (en mm) • La distancia desde la cara del transductor al vaso isonado. • La dirección del flujo • Hacia el transductor ó alejándose del transductor • La velocidad relativa del flujo • (Cerebral Media>Cerebral Anterior>Cerebral Posterior=Basilar=Vertebral).

15. Neurología Aplicaciones Clínicas del Doppler Transcraneal • Detección de estenosis u oclusiones vasculares extra e intracraneales. • Cambios Hemodinámicos en infartos agudos. • Detección de Micro-émbolos. • Evaluación de la reserva vasomotora cerebral.

16. Neurocirugía y Cuidados Intensivos Aplicaciones Clínicas del Doppler Transcraneal • Detección de paro circulatorio cerebral para confirmar Muerte Encefálica • Monitoreo de Vasoespasmo después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. • Evaluación hemodinámica de malformaciones vasculares • Evaluación hemodinámica en traumatismo craneoencefálico

17. UltrasonografíaDoppler Transcraneal (DTC) • No invasivo • Ahorra tiempo • Fácilmente repetitivo • No costoso • Método de aplicación a nivel cama

18. Doppler Transcraneal (DTC) Hassler et al. (1988, 1989) Correlacionó patrones angiograficos en vasos cerebrales (de llenado y no llenado) con patrones de DTC causados por PIC elevada.

19. Desarrollo Gradual de Paro Circulatorio Cerebral y Como Detectarlo por DTC

20. Disminución de Velocidad Diastólica e incremento en el Índice de Pulsatilidad

21. Velocidad Diastólica Final -Cero(Puede ser Reversible)

22. Picos Sistólicos sin componente Diastólico(Puede ser Reversible)

23. Picos Sistólicos Cortos (Irreversible)

24. Progreso de Muerte Encefálica en el Espectro DTC Incremento de Resistencia al flujo distal Disminuye la Diastole Final Incrementa el PI Diastole Disminuida Picos Sistolicos sin Diastole Flujo Diastólico Revertido Normal Muerte Encefálica

25. Protocolo Recomendado para diagnosticar ME • Es recomendable examinar Carotida Interna (extracraneal), la Arteria Cerebral Media, la Arteria Cerebral Anterior (bilateral), la Arteria Vertebral, la Arteria Basilar. • Examen Opcional de la Artería Posterior Cerebral y Arteria Oftálmica (bilateral). • Un examen mínimo debe de incluir la Arteria Cerebral Media (bilateral), la Arteria Vertebral y la Arteria Basilar.

26. DTC es confirmatorio de un paro total de la circulación cerebral si: • Patrones de oscilación o picos sistólicos cortos de baja amplitud están presentes en todos los vasos intracraneales examinados. • Ausencia de señal - interrupción de flujo en pacientes que fueron examinados más de una vez, o bien si se ven patrones típicos en el mismo examen. • Grabación de señal estable de cada vaso durante al menos 3 minutos y duración total de examen DTC de al menos 30 minutos.

27. Muerte Encefálica se Debe de ver Asi:

28. Pero no Asi:

29. Nota Importante! • Es posible observar Señales normales o casi normales en la Arteria Oftálmica y la Carótida Interna (extracraneal) en pacientes con paro circulatorio cerebral TOTAL

30. Condiciones Preestablecidas del Paciente • TA Estable no menos de 90/50 mm Hg • Normocapnia (PCO2 30-35)

31. Influencia de la TA • Picos Sistólicos sin componente Diastólico • TA 80/45 mm Hg • Aparición de Componente Diastólico después de elevación de TA a 98/50 mm Hg

32. Limitaciones del DTC para el Diagnostico de Muerte Encefálica • DTC no es valido en pacientes con ventanas óseas inadecuadas. • El DTC puede mostar signos de flujo conservado en pacientes con una craneotomia descompresiva o con trauma craneoencefálico abierto. • El DTC no se debe usar para confirmar la muerte encefálica de neonatos y de infantes menores a 18 meses.

33. Paciente Después de una Craneotomia Descompresiva Amplia

34. Resultados Falso-Negativos De acuerdo a un estudio realizado en Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel: • La detección de paro circulatorio cerebral total no fue confirmada por DTC en 2 de 148 pacientes con muerte encefálica clínica (1.3%). Ambos pacientes sufrieron daño cerebral por anoxia.

35. Resultados Falso-Positivos • No se encontraron señales de DTC de paro circulatorio cerebral total en pacientes que clínicamente NO presentan muerte encefálica. • No se encontraron resultados Falso-Positivos. • Sin embargo!

36. Recomendación • En caso que se presenten de forma reciente señales DTC que indiquen paro circulatorio cerebral total es preferible repetir el examen por lo menos dos horas después.

37. Influencia de Drogas Anestésicas Las drogas anestésicas no influyen en los espectros/patrones DTC indicativos de paro total de circulación cerebral.

38. Sensibilidad y Especificidad del DTC en la Confirmación de Muerte Encefálica • Experiencia de 300 Exámenes de DTC en pacientes con diagnostico sugestivo de muerte encefálica. • Sensibilidad de 96.7% (89 -97% en la literatura). • Especificidad de 100% (99-100% en la literatura).

39. Conclusiones • El DTC ES UNA PRUEBA ALTAMENTE SENSITIVA Y ESPECIFICA PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA. • ES OBLIGATORIA LA ESTRICTA OBSERVANCIA DEL PROTOCOLO DE EXAMEN, COMPROBANDO LA CIRCULACIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR.

40. GRACIAS! www.varlix.com.mx www.rimed.com