Antídotos

1. Antídotos

2. Introdução • A intoxicação é o efeito nocivo que se produz quando uma substância tóxica é ingerida ou entra em contato com: • Pele e olhos • Mucosa: Nasal, do trato gastrintestinal, dos orgãos genitais • São situações comuns na prática médica, principalmente em emergências médicas e são a causa mais freqüente de acidentes domésticos não mortais.

3. Conceito de Antídoto • É toda substância que se utiliza para cancelar ou reduzir os efeitos de um tóxico no organismo. • Seu mecanismo de ação é baseado na neutralização do tóxico, podendo ser por: • Quelação; • Reações antígeno/anticorpo; • Antagonização farmacológica; • Disponíveis apenas para uma parte dos potenciais tóxicos

4. Antídotos e suas propriedades • Nos próximos slides discutiremos um pouco sobre os principais antídotos; • A Lista é maior, portanto vamos nos ater aos principais, os quais o clínico deve conhecer bem;

5. N-acetilcisteína • Indicado: • Intoxicação pelo paracetamol; • Porém há estudos que mostram seu possível uso nas intoxicações por cloroformio e tetracloreto de carbono

6. N-acetilcisteína • Doses: • EV: • Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de solução glicosada a 5%, durante 15 minutos • Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de solução glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes • Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de solução glicosada a 5%, nas 16 horas seguintes • VO: • Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70 mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até paracetamol <200 μg/mL

7. Anticorpos antidigitálicos • Como age: • Inativação do digital por formação de um complexo com os anticorpos específicos; a reversão dos sinais de intoxicação inicia dentro de 30 min e completa-se dentro de 3 horas • Indicações: • Nas arritmias graves e/ou hiperpotassemias por intoxicação digitálica. • Dose: • 38 mg de anticorpos anti-digital neutralizam 0,5 mg de digoxina ou digitoxina

8. Atropina (anti-muscarínico) • Como age: • É um antagonista dos receptores muscarínicos da acetilcolina; • Indicações: • Intoxicação com organofosforados ou carbamatos; • Na correção da bradicardia induzida por: • Digitais, Beta-bloq, organofosforados, carbamatos

9. Atropina (anti-muscarínico) • Doses: • Organofosforados e carbamatos: • Adultos: 1-5 mg EV ou IM • Crianças: 0,05 mg/kg EV ou IM • Bradicardia medicamentosa induzida: • Adultos: 0,5-1 mg EV – até 3mg • Crianças: 0,01-0,05 mg/kg, EV - máximo de 0,5 mg ou 0,3 mg/m2

10. Azul de metileno (cloreto de metiltionina) • Como age: • Transformação da meta-hemoglobina em hemoglobina • Indicação: • Tratamento da meta-hemoglobinemia com: • Hipoxemia sintomática (dispneia, confusão, taquipnéia) ou; • Meta-hemoglobina >25-30% • Dose: • 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1%), EV lento por alguns minutos e repetir 1 hora depois (SOS)

11. Benzilpenicilina (Penicilina G) • Como age: • Proteção parcial da lesão hepática causada ocasionada pelas amatoxinas; • A P. G procaína se liga ao GABA que se acumula, devido à diminuição da depuração hepática. • A elevação dos níveis plasmáticos de GABA explica a inibição dos neurônios. • Indicações: • Tratamento intoxicação por Amanita phalloides e dos cogumelos que possuam amatoxinas • Dose: • 500.000 UI/kg/dia, via i.v.

12. Bicarbonato de sódio • Indicações: • Acidose metabólica grave causada por: • Metanol, salicilados, etilenoglicol. • Intoxicação por: • Fenobarbital, salicilados e outros ácidos fracos. • Ação: Age aumentando a excreção urinária e alcalinizando-a)

13. Bicarbonato de sódio • Indicações: • Intoxicação por antidepressivos cíclicos e antiarrítmicos tipo I-a ou I-c: • Ação: Previne a cardiotoxicidade destas drogas. • Ingestão excessiva de Ferro: • Age: Faz parte dos componente dos líquidos de lavagem gástrica, objetiva formar quelatos insolúveis

14. Bicarbonato de sódio • Doses: • Acidose metabólica: • 0,5-1 mEq/kg – EV em bolus. • Repetir se necessário – Cuidado com a alcalose iatrogênica. • Alcançar pH ≥7.2. • Se intoxicação por salicilados, metanol e etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5

15. Bicarbonato de sódio • Doses: • Alcalinização urinária: • 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução glicosada a 5%, - Fazer de 2-3 mL/kg/h. • Determinar pH da urina com frequência e ajustar velocidade de administração de modo a manter pH urinário entre 6-7 • Desidratação e hipopotassemia impedem a efetiva alcalinização, portanto: • Adicionar 30 mEq de KCl (30 mL de solução injetável KCL a 7,5%) a cada litro de solução a infundir. • Cuidado se tiver Ins Renal associada.

16. Bicarbonato de sódio • Doses: • Intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou cardiotônicos e antiarrítmicos: • 0,5-1 mEq/kg, - EV em bolus. • Repetir, se necessário, até pH plasmático 7.45-7.50. • Crianças <2 anos: • Solução a 4,2% por via EV • Dose máx: 8 mEq/kg/dia • Se ultrapassar esta dose: Risco de hiponatremia, diminuição da pressão LCR e risco de hemorragia cerebral

17. Bicarbonato de sódio • Doses: • Quelação do ferro no estômago: • Solução a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a quantidade necessária em solução de NaCl a 0,9% e usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gástrica

18. Biperideno • Como age: • Efeito anticolinérgico periférico • Indicações: • Intoxicações por metoclopramida, fenotiazinas, butirofenonas, difenilbutilpiperidinas e tioxantenos: • Dose: • 2 mg por via IM ou EV (lenta). • Pode repetir-se de 30 em 30 minutos, até ao máximo de 8 mg/dia

19. Carvão ativado • O que é e como age? • É um antídoto inespecífico, de largo espectro que age adsorvendo os tóxicos na sua fina rede de poros impedindo a absorção. • Processo de adsorção é rápido; • Cerca de 90 % no primeiro minuto; • Tem excreção nas fezes sem sofrer metabolização

20. Carvão ativado • Indicado nas Intoxicações por : • Aspirina, • Ácido oxálico, • Atropina, • Barbitúricos, • Dextropropoxifeno, • Digoxina, • Cogumelos, • Estricnina, • Fenilpropanolamina, • Fenitoína, • Fenol, • Paracetamol, • Propantelina, • Antidepressivos tricíclicos

21. Carvão ativado • Não adsorve: • Cianetos • Pouco eficaz na intoxicação por: • Etanol, • Etilenoglicol, • Metanol, • Sulfato ferroso, • Álcalis cáusticos, • Ácidos minerais

22. Carvão ativado • Doses: • Dose inicial: 1-2 g/kg • Posteriormente: 0,5 - 1 g/kg VO de 4/4 h • Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida: administrar uma dose de carvão ativado, +-10 vezes superior à do tóxico. • Uso de catártico: Na 2ª ou 3ª dose podemos utilizar algum catártico, nunca em todas as doses. • Pode também administrar-se continuamente por SNG na dose de 0,25-0,50 g/kg/h

23. Desferroxamina • Indicações: • Na intoxicação aguda ou crônica por Ferro em pacientes em diálise; • Intoxicação crônica por Alumínio • Ele determina uma neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a alumínio >60 ng/mL em doentes que estão em diálise crônica

24. Desferroxamina • Doses: • Intoxicação aguda pelo ferro: • IM: dose 1000 mg, • Posteriormente: 2 doses de 500 mg de 4/4h dependendo da resposta, podem ser administradas doses subsequentes de 500 mg. • Crianças: 1ª dose: 20 mg/kg IM de 4/4h ou 90 mg/kg de 8/8h • EV: Infusão contínua (preferível se tiver bomba de infusão): dose 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois para um máximo de 6-8 g/dia.

25. Desferroxamina • Doses: • Intoxicação crônica pelo ferro: • Se a ferritina estiver entre 1000-2000 ng/mL: • Fazer 25 mg/kg/dia EV • Se a ferritina estiver entre 2000-3000 ng/mL: • Fazer 55 mg/kg/dia EV • Intoxicação crônica por alumínio: • 5 mg/semana,EV lento, ao longo dos 60 minutos finais de diálise

26. Dimercaprol (BAL) • É um agente que quela os grupos sulfidrilos do dimercaprol, formando complexos que serão excretados na urina • Indicado nas intoxicações por: • Arsênio, • Mercúrio, • Chumbo, • Ouro, • Outros metais pesados (antimónio, bismuto, crómio, cobre, níquel, tungsténio, zinco)

27. Dimercaprol (BAL) • Doses: • 3 mg/kg IM de 4/4 h (2 dias) • Posteriormente 12/12 h (10 dias ou até a recuperação)

28. Dimercaprol (BAL) • Doses: • Intoxicação por chumbo • Tratar junto com edetato de cálcio e sódio • Se chumbo >100 μg/dL ou Encefalopatia aguda sintomática: • 4-5 mg/kg, IM de 4/4h por 5 dias • Chumbo >70 μg/dL e sem encefalopatia sintomática: • 3 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias • Se chumbo <50 μg/dL ao fim de 3 dias: Suspender

29. Edetato de cálcio e sódioEDTA • Como age: • Formando complexos com quase todos os íons metálicos polivalentes e alguns monovalentes. • O complexo formado EDTA/metal é excretado pela urina. • Indicações: • Intoxicação por chumbo (fazer Dimercaprol junto), • Intoxicação por magnésio, ferro, zinco, crómio, níquel; • Ineficaz: • Intoxicações por Ouro, Mercúrio e Arsênio

30. Edetato de cálcio e sódioEDTA • Dose: • Intoxicação por chumbo: • IM: Adicionar 1 ml de solução de lidocaína a 1% na solução a ser infundida (para evitar dor ) • Se encefalopatia ou chumbo >1 μg/mL: • Usar antes o dimercaprol; • Fazer 30 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias • Se sem encefalopatia (mas sintomático) ou chumbo de 0,5-1 μg/mL: • Fazer 20 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias • Reavaliar concentração do chumbo ao fim dos 5 dias para determinar se há necessidade de continuar

31. Etanol • Como age: • Funciona como substrato competitivo preferencial da desidrogenase láctica, diminuindo a formação de metabolitos tóxicos de outros álcoois • Metanol: ácido fórmico; • Etilenoglicol e dietilenoglicol: ácidos glicólico e oxálico • Indicado: • Intoxicação aguda por: • Metanol, • Etilenoglicol, • Dietilenoglicol

32. Etanol • Dose: • VO (a partir de uma solução a 20% de etanol): • Dose de ataque: 800 mg/kg • Dose de manutenção: 80-130 mg/kg/h • EV: • Dose de ataque: 600 mg/kg, infundir durante 30-60 minutos • Dose de manutenção: 100 mg/kg/h

33. Fisostigmina(Efeito ~ organofosforado) • Como age: • É um inibidor da acetilcolinesterase que é uma enzima responsável pela quebra das moléculas de acetilcolina na fenda sináptica. • Ao inibi-la promove uma elevação da acetilcolina e uma superestimulação colinérgica. • Indicações: • Intoxicações graves por substâncias anticolinérgicas: • Atropina, • Anti-histamínicos, • Metoclopramida, • Alguns antiparkinsonianos, • Fenotiazinas

34. Fisostigmina • Dose: • Vias: EV, IM ou SC • Adultos: • Dose inicial: 0,5 a 2 mg; pode ser repetida de 20-20 min até obter resposta ou efeitos colinérgicos adversos • Dose manutenção: obtido o efeito pretendido, pode-se administrar doses adicionais de 1-4 mg a intervalos 30-60 min • Criança (somente se risco de morte): • Dose inicial: 0,02 mg/kg; pode repetir-se a intervalos de 10 min até obter resposta ou dose total de 2 mg • Dose manutenção: 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2

35. Fitomenadiona (Vitamina K1) • Como age: • A Vit K é um Co-fator essencial à síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X da coagulação. • Indicado: • Intoxicações por anticoagulantes derivados da cumarina e indandiona (presentes em raticidas) • Dose: • Adultos: • 10-20 mg, EV lento, repetir 3 horas depois (SOS). • Dose máx: 40 mg/dia • Crianças: • Se <1 ano: 1 mg IM, doses subseqüentes ( ajuste conforme fatores da coagulação) • Se >1 ano: 5-10 mg IM

36. Flumazenil • Como age: • Faz uma Inibição competitiva com os receptores dos benzodiazepínicos • Indicado: • Intoxicação por benzodiazepínicos • Dose: • Dose inicial: 0,3 mg, EV • Pode repetir-se até à dose máxima total de 2 mg, se não se obtiver o efeito desejado ao fim de 60 segundos • Se o estado de sonolência voltar,: • Fazer infusão EV em SG 5% ou SF 0,9%: Fazer 0,1 mg a 0,4 mg/h

37. Folinato • Como age: • Antagonizando os receptores dos antagonistas do ácido fólico. • Indicado: • Tratamento da intoxicação pelos antagonistas do ácido fólico: • Metotrexate, • Pirimetamina, • Trimetoprim, • Dose: • Fazer 30 mg EV de 6/6h (1º dia ) • 15 mg EV de 6/6h (2 dias seguintes)

38. Glicagina (glucagon) • Como age: • Estimulando a formação de AMPc, iniciando uma cascata de eventos celulares que eleva a glicemia. • Indicação: • Intoxicação por Beta-Bloq e Calcio-Bloq • Hipoglicemia grave • Doses: • Intoxicação por Beta-bloq: • Adultos: • 5-10 mg EV, depois infundir 2-10 mg/h; • Crianças: • 0,03-0,01 mg/kg até máximo de 1 mg, IM de 20 em 20 minutos

39. Gluconato de cálcio • Indicação: • Intoxicações por: • Calcio-Bloq (diltiazem, verapamil, nifedipina.); • Derivados do flúor e magnésio (se usado por via oral) • Dose: • 0,2 mL/kg (numa concentração até 10%), até um máximo de 10 mL=1 g, EV durante 5-10 minutos. • Cuidado: Controlar com o ECG durante infusão • VO (adultos): 10 g em 250 mL de água. • Dose oral precipita derivados de flúor e magnésio a nível intestinal

40. Hidroxicobalamina • Como age: • Através da quelação,consegue diminuir o cianeto intracelular e assim reativar a enzima mitocondrial Citocromoxidase. • Indicação: • Intoxicações agudas pelo ácido cianídrico e produtos cianogénicos • Dose: • Adultos: 5g EV em 25-30 minutos; se necessário, esta dose pode ser repetida 1 ou 2 vezes porém mais lento (30 min-2 h) • Crianças: 70 mg/kg

41. Labetalol • Como age: • É um bloqueador beta e alfa-adrenérgico • Indicado: • Nas crises hipertensivas por drogas estimulantes: • Cocaína • Anfetaminas • Dose: • 20 mg EV lento ( maior que 2 minuto ) e repetir de 10 em 10 minutos, podendo chegar até 300mg/dia

42. Metadoxina • Como age: • Acelera o metabolismo e eliminação do etanol • Indicação: • Intoxicação alcoólica aguda • Dose: • 600-900 mg/dia, EV ou IM 1 X

43. Naloxona • Como age: • Antagoniza os receptores dos opiáceos: Mi, K e Sigma • Indicação: • Intoxicação por opiáceos; • Ação não comprovada na reversão do coma e depressão respiratória associada a intoxicação por clonidina, etanol e benzodiazepínicos • Doses: • Adultos: 0,4-2 mg, EV ou IM • Se necessário, repetir 3 minutos após até dose total de 10 mg • Crianças: 0,1 mg/kg, EV, IM ou SC • Se >5 anos ou >20 kg: Usar 2 mg, podendo ser repetida se necessário

44. Nitroprussiato de sódio • Como age: • É um vasodilatador periférico. • Indicação: • Na hipertensão grave ocasionada por Intoxicação com IMAO • Nos espasmos arteriais periféricos causados por produtos com ergotamina • Doses: • 0,3-1 μg/kg/min, EV ( bomba de infusão coberta ) • Se necessário, dose pode ser aumentada progressivamente até máximo de 10 μg/kg/min

45. Oximas (obidoxima e pralidoxima) • Como age: • Reativa as colinesterases inativadas por organosfosforados, fazendo com que diminua a atividade colinérgica e muscarínica (fasciculações e bloqueios neuromuscular) • Indicado nas intoxicações por: • Pesticidas (organofosforados e carbamatos) • Gases neurotóxicos anticolinesterásicos (gases de guerra)

46. Oximas (obidoxima e pralidoxima) • Doses: • Obidoxima: • 250 mg EV por 5-10 minutos; • Repetir 1 ou 2 vezes, se necessário, a intervalos de 2 horas, ou 2-10 mg/kg/dia • Metilsulfato de Pralidoxima: • 400 mg EV lento; • Se necessário, 200 mg cerca de 30 min depois; • Se após 6-12 h depois persistirem sintomas de intoxicação: administrar 200 mg. • Dose máxima: 2g/dia

47. Penicilamina • Como age: • Age através da quelação dos metais pesados, formando complexos solúveis que serão rapidamente excretados na urina • Indicado nas intoxicações por: • Metais pesados (Cobre, mercúrio, ouro e ferro) • Adjuvante de outros antídotos (EDTA e dimercaprol): chumbo • Doses: • Adultos: 25-40 mg/kg/dia EV de 6/6h • Crianças: 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2; no máximo, 1 g/dia

48. Piridoxina (vitamina B6) • Indicação: • Nas convulsões e/ou coma por intoxicação por Isoniazida, metil-hidrazina ou cicloserina; • Intoxicação pelo etilenoglicol ou levodopa • Dose: • Intoxicação pela isoniazida: • 4 a 5g EV ou (1g de B6 = 1g de Isoniazida) • Repetir SOS • Intoxicação pela metil-hidrazina: • 25 mg/kg, EV ou 1/3 IM e 2/3 IV. Repetir, se necessário • Intoxicação pela cicloserina: • 300 mg/dia

49. Tiamina (vitamina B1) • Indicação: • Na intoxicação alcóolica aguda, quando suspeita-se de alcoolismo crônico ou percebe-se desnutrição, para evitar a encefalopatia de Wernicke. • Nunca infundir glicose antes da Tiamina, pois ela pode precipitar a encefalopatia • Dose: • De 100 a 1000mg IM

50. Conclusão • As intoxicações são uma importante causa de ida à emergência médica, principalmente na faixa pediátrica; • A maior parte das intoxicações ocorrem por ingestão, porém podemos encontrar intoxicações por inalação ou absorção cutânea, fazendo-se necessário uma investigação completa: anamnese, exames físicos e se necessário, exames laboratoriais. • Neste trabalho procuramos descrever os principais antídotos utilizados na prática médica. • Tais antídotos são específicos na maioria das vezes para intoxicações com fármacos e geralmente quando empregados de maneira correta conseguem reverter facilmente tais intoxicações.