Pneumonia

1. Pneumonia Dr. FODOR ANDREA DEOEC Tüdőgyógyászati Klinika 2010.

2. Pneumonia Leggyakrabban infekciós eredetű kórkép. De lehet nem infekcióseredet is, pl. autoimmun betegségeknél, ilyenkor használjuk a pneumonitis, alveolitis kifejezéseket is.

3. Pneumonia Definíció: A pneumonia a klasszikus definíció szerint a bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut infectiosus gyulladása. 7. halálok 1. infekciós halálok WHO 2003

6. Lehetséges kórokozók: baktériumok vírusok: pl. Influenza vírusok gomba paraziták

7. A pneumoniák csoportosítása • Közösségben (otthon, területen) szerzett pneumonia • CAP - Community Acquired Pneumonia • Kórházban szerzett pneumonia

8. A nosocomiális pneumonia Nosocomiálisnak tekinthető a tüdőgyulladás,ha a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki.

9. A közösségben vagy területen szerzett pneumonia epidemiológiája Annak ellenére, hogy a pneumonia igen gyakori megbetegedés, előfordulását nem kötelező bejelenteni, ezért a statisztikai adatok csak hozzávetőlegesek, nem mindig tükrözik a valóságot.

10. ELŐFORDULÁS 100 ezer lakosból évente mintegy 200 kap tüdőgyulladást. Időskorban az előfordulás: 1200-3500 fő. Az otthon kezelhető tüdőgyulladás letalitása kevesebb, mint 1 % DE a kórházi kezelést igénylő esetekben ez az arány 13,7%

11. Miért nő a tüdőgyulladásos betegek száma? • A környezet szennyeződése nő és ez igen kedvezőtlenül hat a légzőszervekre és védekező mechanizmusaira. • Nő az átlagéletkor és a krónikus betegek száma • Az immunszuprimált állapotban levő betegek számának növekedése (szervtranszplantált betegek, HIV pozitívak krónikus szteroid terápián levő betegek, rosszindulatú daganatos betegek) • A baktériumok rezisztenciájának növekedése, melynek oka a helytelen antibiotikum használat is

12. A fertőző ágensek különböző mechanizmus útján érhetik el az alsó légutakat • cseppfertőzés :a baktériumok közvetlen inhalatiója a környező levegőből • az orrgarati váladék aspiratioja • vér által történő terjedés • ritkán direkt ráterjedés útján a környező szervekről (hasi szervek, mellhártya)

13. A pneumonia klinikai tünetei I. Típusos akut bakteriális pneumoniák: • Hirtelen fellépő hidegrázás, magas láz • Rossz közérzet, gyengeség • Étvágytalanság, émelygés • Fejfájás, levertség • Köhögés • Köpetürítés • Mellkasi fájdalom – mellhártya fájdalma • Nehézlégzés • Szapora légzés, szapora pulzus

14. Streptococcus pneumoniae

15. Streptococcus pneumoniae

16. Streptococcus pneumoniae

17. A pneumonia klinikai tünetei II. • Atípusos pneumonia klinikai képe: • fokozatosan kialakuló tünetek: • Enyhe fáradtság, levertség • Torokfájás, fejfájás • Gyakrabban hőemelkedés, ritkábban láz • Sinusitis, rekedtség • Száraz köhögés, ill. ha van köpet, akkor sem jellemző a gennyes köpet • A köhögés erős, elhúzódő, rohamokban jelentkező is lehet.

18. Atípusos pneumonia kórokozói: • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Legionella pneumophila

19. Pneumonia diagnózisa • Anamnesis: • klinikai tünetek • hol történt a megbetegedés • milyen évszakban történt a megbetegedés • társbetegségek jelenléte

20. Fizikális vizsgálat Fizikális vizsgálat során: crepitatio (apróhólyagú szörtyzörej) hóropogáshoz hasonlít Kopogtatással: tompulat

21. Pneumonia diagnózisa Anamnesis, fizikális vizsgálat után : Mellkas röntgen ! Szenzitivitása 50-80%-os. Negatív lehet: korai stádiumban, exsiccosisban, alacsony fehérvérsejtszám esetén Etiologiai diagnózis: A röntgen alapján nem adható!

27. Mellkasi Computer Tomographia

28. Pneumonia diagnózisa • Laborvizsgálatok : • vérkép, CRP, • Vesefunkció, májfunkció • Vérgáz vizsgálata • Hemokultúra: a kórokozó gyakran bekerül a vérbe, onnan kimutatható

29. Pneumonia diagnosisa • Mikrobiológiai és szerológiai vizsgálatok: Az alsó légutak egészséges emberen sterilek! • Köpet mikrobiológiai vizsgálata • Légúti váladék mikrobiológiai vizsgálata • Szerológiai vizsgálatok: A kórokózó ellen, a beteg szervezetében képződött ellenanyagok kimutatása.Pl. Chlamydia, Mycoplasma fertőzés esetén

30. A közösségben szerzett pneumoniák kórokozói Közösségben szerzett • Streptococcus pneum. 20-60% • Haemophylus influenzae 3-10% • Mycoplasma pneumoniae 10% • Chlamydia pneumoniae 10% • Legionella pneumophila 5% • Branhamella catarrhalis 2-4% • Staphylococcus aureus 2-10% • Gram negatív kórokozók 5-10%

31. Közösségben szerzett pneumoniák kórokozóinakgyakorisága(1982-1992 között)Betegszám: 448 Atípusos kórokozók: 1982/83 12,5 % 1991/92 36,7 % Kórokozók gyakorisága: 1991/92 • Streptococcus pneumoniae: 12,7 % • Chlamydia pneumoniae: 11,4 % • . • . stb. Allewelt M., Steinhoff D. és mts: Wandel im Erregerspektrum ambulant erworbener Pneumonien (1982-1992) Dtsch. Med. Wschr. 122, 1027-1932, 1997.

32. Miért mondjuk atípusosnak ezeket a kórokozókat és az általuk okozott kórképeket? • Az atípusos kórokozók által okozott pneumoniák a klasszikus klinikai képtől eltérő formában jelennek meg. • Más antibiotikumok hatékonyak az atípusos kórokozók által okozott területen kialakult pneumoniák kezelése során (béta laktám készítmények nem hatékonyak az atípusos kórokozókkal szemben). • A diagnosztikában általában a szerológiai módszereket részesítjük előnyben, a mikrobiológiai diagnosis nehézségei miatt.

33. Az atípusos pneumonia egyik kórokozója: Legionella speciesek, Legionella pneumophila • vizes környezetben szabadon vagy fejlettebb szerve-zetekben (amőba) intracellularisan elő Gram-negatív bakté-riumok • 1976-ban philadelphiai legionarius járvány kapcsán izo-lálták • fertőző forrásként szerepelnek: légkondicionáló berende-zés, kerti locsoló csövek, zuhanyrózsa, vízvisszaforgató rendszerrel működő eszközök (szökőkutak stb.) • fertőzési módja: inhalatio, aspiratio, közvetlen kontaktus • lakosság átfertőzöttsége (földrajzi régióként változik) átlagosan 1-16%

34. Legionella pneumonia klinikuma • CAP esetek 1-8 %-áért felelős • Két klinikai megjelenési formája van: - Pontiac-láz • - légiós betegség • Pontiac-láz: enyhe lefolyású, influ-enzaszerű tünetek • Legionellosis: bronchopneumonia, extrapulmonalis tünetek: magas láz, hidegrázás, izom- és ízületi fájdalmak, levertség, fejfájás, száraz köhögés, diffus hasi panaszok, hányinger, hányás, vizes hasmenés, idegrendszeri zavarok

35. A közösségben szerzett pneumonia rizikótényezői • Idős kor : 65 év felett • erős dohányzás, napi 20 szál cigarettánál több • A tüdő egyéb betegségei : pl. krónikus hörghurut, hörgőtágulat • Krónikus betegségek: cukorbetegség, szívbetegség, rosszindulatú daganatok, vesebetegek, májbetegek • Alultápláltság, rossz szociális helyzet • Alkoholizmus • Immunszuprimált állapot

36. A nosocomiális pneumonia epidemiológiája A második leggyakoribb kórházban szerzett infekció a nosocomiális pneumonia és az összes nosocomiális infekciók 15-18 %-át képezi. A nosocomiális pneumonia mortalitása igen magas, 20-50 % között mozog, ellentétben az 1-4 %-os alacsony mortalitással, melyet a húgyúti- vagy a bőrfertőzések okoznak. A mortalitási arány függ az intenzív osztály jellegétől és a kórokozótól is. A kórházban történt halálozások 15 %-áért a nosocomiális pneumonia a felelős.

37. A kórházban szerzett pneumoniák kórokozói • Klebsiella 13% • Pseudomonas aeruginosa 10-12% • Escherichia coli 8-10% • Staphylococcus aureus 3-11% • Streptococcus pneumoniae 10-12%

38. A nosocomiális pneumoniában szenvedők beosztása a beteg állapota szerint • I. csoport: kórházi kezelésre szoruló, de súlyos kísérő betegségben nem szenvedő és nem intenzív osztályon kezelt betegek • II. csoport: kórházi kezelésre szoruló betegek súlyos kísérő betegséggel, akik azonban intenzív osztályos kezelést nem igényelnek • III. csoport: bármilyen okból intenzív osztályon kezelt betegek • IV. csoport :lélegeztetett betegek

39. A nosocomiális pneumonia rizikótényezői I. • 65 év feletti életkor • krónikus betegségek jelenléte: • Cukorbetegség, szívbetegség, máj betegsége alkoholizmus, légzési elégtelenség, szívelégtelenség, veseelégtelenség, malignus betegségek,kövérség • hosszasan tartó fekvés (stroke, neuromuscularis betegségek) • immunszuppresszív kezelés (steroid, cytotoxicus terápia) az immunrendszer működése nem megfelelő • mellkasi és hasi sebészi beavatkozások • égés okozta sérülések • traumák: mellkasi-hasi sérülések, többszörös bordatörés, tüdőzúzódás, légmell,

40. A nosocomiális pneumonia rizikótényezői II. • Gyomorsavcsökkentők alkalmazása • Antibiotikus terápia és profilaxis • A fertőzésre hajlamos betegek számának növekedése a kórházakban • Az invazív diagnosztikus és terápiás technikák alkalmazása • Gépi lélegeztetés • A gyomortartalom légutakba kerülése • A garatváladék légutakba kerülése • Az intenzív osztály nem kellő higiénés viszonyai (kezelőszemélyzet, látogatók, a beteg mozgatása az egyes kórházi osztályok között) • A légutakban történő eszközös beavatkozások

41. Pneumoniák kezelése Az otthon szerzett pneumóniák antimikrobás kezelése egészséges immunitású felnőtteknél Infektológiai Szakmai Kollégium, Pulmonológiai Szakmai Kollégium 2001

42. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében • az antibiotikum-kezelést szükség esetén vénás kezeléssel kell kezdeni, majd a beteg állapotának javulásával szájon át adott gyógyszerre lehet áttérni • az antibiotikum-kezelés időtartama többnyire 7-10 nap, a gyógyszer adagolását a klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálati leletek alakulásától kell függővé tenni (a röntgenvizsgálat az akut gyulladásos tünetek megszűnte után még hetekig kóros eredményt adhat). • Atípusos pneumonia esetén a javasolt időtartam :14-21 nap.

43. A tüdőgyulladás kiegészítő, nem antibiotikus kezelése . Lázcsillapítás Folyadékpótlás C-vitamin Köptetők Váladék leszívása Hörgőtágítók Oxygen adása Gépi lélegeztetés

44. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében I. Az antibiotikum-választásban a következő szempontok fontosak: • azt a kórokozókört kell lefedni, ami az adott betegpopulációban a leginkább várható • a lehetséges kórokozók különböző súlyosságú és letalitású pneumóniát okoznak (pl. a Streptococcus pneumoniae-infekció letalitása ( 12%) sokszorosa a Mycoplasma pneumoniae-nak 1% alatt) • a Streptococcus pneumoniae kóroki szerepét kevés kivétellel nem lehet kizárni, ezért empirikus terápiában célszerű olyan antibiotikumot (kombinációt) választani, ami kielégítő hatékonyságot mutat ellene • a választott antibiotikum hatékonyságának arányban kell lennie a klinikai szituáció súlyosságával • a béta-laktámok (penicillinek, cephalosporinok, carbapenemek) hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben

45. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében II. • az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és Chlamydia pneumoniae ellen a makrolidok, doxycyclin és a fluorokinolonok egyaránt hatékonyak, a Legionella pneumophilával szemben a makrolidok és a fluorokinolonok hatékonyak • a Streptococcus pneumoniae-törzsek több mint 95 %-a érzékeny az ampicillin/amoxicillin, a cephalosporinok közül a cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, valamint a carbapenemcsoport (imipenem, meropenem) tagjaira • a 2. generációs fluorokinolonokhoz (ciprofloxacin, ofloxacin) képest a 3. generációs levofloxacin vagy 4. generációs moxifloxacin (légúti fluorokinolonok) jelentősen jobb Streptococcus pneumoniae-ellenes aktivitással rendelkeznek.

46. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében III. • a pneumóniákban kóroki szerepet játszó baktériumok, így a Haemophilus influenzae 5-10 %-ban, a Moraxella catarrhalis 95 %-ban béta-laktamáz-termelők, emiatt a béta-laktamázzal szemben instabil penicillin- (pl. ampicillin, amoxicillin), illetve kevéssé stabil cephalosporinszármazékok (1. generációsok, illetve cefaclor) hatástalanok lehetnek • az egyes makrolidszármazékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint az atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb származékok (clarithromycin, azithromycin) lényegesen hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbiek (erythromycin, roxithromycin), amelyek csak meglehetősen csekély hatással rendelkeznek e kórokozóval szemben

47. Otthon szerzett pneumonia megelőzése • A 65 évnél idősebbeket és azokat, akik az influenza szempontjából kockázati csoportba tartoznak, évente influenza elleni védőoltásban kell részesíteni. • Pneumococcus vakcina 65 évnél idősebb és veszélyeztetett személyeknek

48. Köszönöm a figyelmet !