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Actualizaciones. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA. Dr. Antonio Ariel Segales. Registradas por Sir Willam Osler en 1885 en los escritos del Real Colegio de Médicos de Londres: “Fiebre, Soplo cardíaco y hemiplejia”.

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Presentation Transcript

  1. Actualizaciones

  2. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr. Antonio Ariel Segales

  3. Registradas por Sir Willam Osler en 1885 en los escritos del Real Colegio de Médicos de Londres: “Fiebre, Soplo cardíaco y hemiplejia”

  4. Las complicaciones neurológicas (CN) en la endocarditis infecciosa (EI) adquieren importancia por 3 razones: • Son frecuentes • Pueden ser la 1ra manifestación o la más importante • Tienen alta mortalidad

  5. Son causadas por un émbolo séptico proveniente del endocardio valvular o por la bacteriemia subyacente. • ACV isquémico • Hemorragia • Aneurisma micótico • Meningitis/Absceso cerebral • Síndrome cerebral agudo

  6. Incidencia: 20 - 40 % • Mortalidad: 41 - 74 % • Edad: Menores a 40 años: 22% 40 - 60 años: 28% Mayores a 60 años: 32% Niños: 15 a 32%

  7. Las CN son más frecuentes en las EI de cavidades izquierdas (44%) que en las de cavidades derechas (12%). Válvula mitral 52% Válvula aórtica 28% • No existe diferencia en la presentación de las CN en la EI de válvula nativa o protésica.

  8. Microbiología 53 – 71 % S. aureus 25 – 41% Enterococus spp S. viridans /S. coagulasa negativa

  9. Presentación: 10 a 15 % de las CN se presentan antes o al inicio del diagnóstico (*). 30 % de las CN se presentan durante las 1ras 2 semanas de tratamiento. Hasta un 30% de las CN pueden ser silentes * Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen. P. Neurologic manifestations of infective endocardtis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160: 2781-7.

  10. Frecuencia de presentación de las CNs de la EI

  11. Diagnóstico Clínica Punción lumbar solo en caso de sospecha de meningitis. Estudios de imagen • Resonancia Magnética • Tomografía Computarizada • Angio-Resonancia • Angio-Tomografía • Angiografía de 4 vasos

  12. ACV embólico • La mas frecuente de las manifestaciones del SNC • La mayoría se presentan antes del inicio de la antibioticoterapia o durante las 2 primeras semanas de tratamiento • Asociada a EI de la válvula mitral • Asociada a infección por S. aureus

  13. ACV embólico • 90% se localizan en territorio de ACM • En 2/3 partes de los casos son únicos • 20% sufren transformación hemorrágica • Vegetaciones mayores de 10 mm y localizadas en valva anterior (válvula mitral) se asocian en un 53% a embolias cerebrales

  14. ACV embólico • Otros gérmenes capaces de producir vegetaciones con tendencia embolígena son: • Haemophilus • Abiotrophia • S. beta hemolitico • Aspergillus

  15. ACV embólico • Complicaciones Hemorragia Aneurisma micótico Meningitis Absceso

  16. ACV embólico Procedimientos diagnósticos TC en caso de sospecha de hemorragia RM y ARM para el seguimiento y monitorización

  17. MANEJO DE LA EMBOLIA CEREBRAL EN LA E.I.

  18. HEMORRAGIA INTRACRANEANA • Ocurren en el 3 a 6 % de los casos de EI • El 70 % son debidos a ruptura de un aneurisma micótico subyacente • En el resto de los casos son secundarios a infartos • 3 de cada 7 pacientes con ACO desarrollan HI mayores

  19. MANEJO DE LA HIC

  20. Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) • Se presentan en 12 a 32% de los casos • Mortalidad del 87% • Son consecuencia de la embolización de los “vasa vasorum” que nutren la pared arterial El tratamiento antibiótico no previene la formación de AMIC, solo previene su ruptura

  21. Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) • El 20% son múltiples • Ocurren en las bifurcaciones de la ACM (75%) o en el polígono de Willis • Existe mayor probabilidad de desarrollar AMIC ante EI por S. aureus • Streptococos alfa hemolíticos y no hemolíticos son otros gérmenes frecuentes

  22. Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) Clínica • Cefalea intensa y localizada además de signos de focalización • Algunos son asintomáticos y se resuelven con el tratamiento antibiótico instaurado

  23. Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) Diagnostico • Angio RM 86% de sensibilidad y 100 % especificidad detecta aneurismas de mas de 3 mm de tamaño • Angio TC detecta aneurismas de mas de 5 mm de tamaño • TC en caso de sospecha de hemorragia • Angiografía de 4 vasos método de elección si se planea cirugía

  24. En general, los AMIC de mas de 7 mm y aquellos formados en el contexto de EI por S. viridans son tributarios de tratamiento quirúrgico • Los AMIC no complicados de localización proximal y aquellos del seno cavernoso tienen buena respuesta al tratamiento médico.

  25. MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL • La meningitis se presenta en un 16% de los casos, frecuentemente asociados a infección por S. aureus y S. pneumoniae • Los abscesos cerebrales son poco frecuentes (3,6%) • Cuando se presentan son múltiples • Son mas frecuentes en usuarios de drogas IV

  26. MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Los factores determinantes para su aparición son: • Tamaño del émbolo • Virulencia del germen • Estado inmune • Retraso en el inicio del tratamiento

  27. MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Clínica • Rigidez de nuca • Cefalea • Disminución del estado de conciencia • Confusión • Letargo Síndrome cerebral agudo ó encefalopatía tóxica

  28. MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Diagnóstico Meningitis • Clínica • Punción Lumbar Absceso • Pruebas de imagen TC/RM con contraste

  29. Tratamiento • Se recomienda realizar tratamiento de 6 a 8 semanas • Los abscesos de mas de 2,5 cm son preferentemente de manejo quirúrgico

  30. Bibliografía • Scheld M. Whittey R. Maure C. Infections of the Central NervousSystem. 3ra ed. Edit. LWW 2007: 537-563. • Johnson M. Johonson D. Neurologicpresentations of infective endocarditis. NeurologicClinics 2009; 28: 311-321. • Weissler A. Perl L. Neuman Y. Mekory Y. et al. Neurologicmanifestations as presentingSymptoms of endocarditis. IMAJ 2010; 12: 472-476 • Cooper H. Thompson E. Laureno R. Fuisz A. et al. Subclinicalbrainembolization in left-sidedinfective endocarditis. Circulation. 2009; 120: 585-591 • Snygg U. Gustaffsson L. Rosengren R. Alssio A. et al. Cerebrovascularcomplications in patientswithleftsidedinfective endocarditis are common: A prospectivestudyusingMagneticresonanceimaging and neurochemicalbraindamegemarkers. ClinicalInfectiousDiseases 2008; 47: 23-30 • Meulen J. Weststrate W. Gijn J. and Habbema F. Is Cerebral Angiography Indicated in Infective Endocarditis?. Stroke 1992; 23: 1662-1667 • Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen. P. Neurologic manifestations of infective endocardtis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160: 2781-7.

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