ACTUALIZACIONES EN FIBRILACIÓN AURICULAR

1. ACTUALIZACIONES EN FIBRILACIÓN AURICULAR GdT de Enfermedades Cardiovasculares SNaMFAP Enero 2013

4. HAS-BLED para la evaluación del riesgo de hemorragia Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

6. Guías sobre FA de la ESC de 2012: AAS/DTAP • El tratamiento antiagregante plaquetario para la SPAF debe limitarse para los pacientes que rechazan/no pueden tomar AVK/NACO • Considerar en pacientes que rechazan ACOS y con bajo riesgo de hemorragia • DTAP (AAS/clopidogrel) o • con menos efectividad AAS • No existe evidencia de un descenso de la mortalidad total o cardiovascular con AAS (ni antiagregantes plaquetarios) en SPAF • El tratamiento antiagregante plaquetario (monoterapia con AAS inclusive) plantea un riesgo de hemorragia mayor y de HIC similar a los ACOs, sobre todo en los ancianos Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; DTAP = doble tratamiento antiagregante plaquetario; HIC = hemorragia intracraneal

7. Guías sobre FA de la ESC de 2012: CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus Recomendación de identificar a los pacientes con FA y riesgo «verdaderamente bajo» de ictus: • CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus en la FA (recomendación IA) • CHA2DS2-VASc = 0: no se recomienda antitrombótico (p. ej., edad < 65 años y FA aislada; recomendación IA) • CHA2DS2-VASc = 1: AO partiendo de la evaluación de riesgos (salvo las mujeres < 65 años con FA aislada; recomendación IA) • CHA2DS2-VASc ≥ 2: NAOs preferibles a AVK (recomendación IA)

8. Guías sobre FA de la ESC de 2012: HAS-BLED para evaluar el riesgo de hemorragia • HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y aumentar la conciencia de los factores de riesgo modificables (p. ej., presión arterial, INR lábil y fármacos concomitantes; recomendación IIaB) • HAS-BLED ≥ 3: indica «riesgo de hemorragia elevado» y que hay que tener precaución y controlar regularmente al paciente • HAS-BLED no debe utilizarse para excluir a pacientes del tratamiento con AO (recomendación IIaB) • Los pacientes con puntuaciones HAS-BLED más altas pueden presentar una mayor reducción absoluta del riesgo de ictus que los que presentan menor riesgo de hemorragia

9. Actualización parcial de la Guia ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines (en su momento conjunta con la Sociedad Europa de Cardiología)

10. El ictus relacionado con FA se puede prevenir 2/3 de los ictus por FA se pueden prevenir con un tratamiento anticoagulante adecuado (INR 2-3)1 Se recomienda un tratamiento anticoagulante con un ACO en pacientes con más de 1 factor de riesgo moderado2 Un metaanálisis de 29 estudios en 28.044 pacientes demostró que una dosis ajustada de warfarina reduce el ictus isquémico y la mortalidad por todas la causas1 Ictus Muerte 67% 26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906

11. Limitaciones del tratamiento con ACO Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos Numerosas interacciones farmacológicas Resistencia a la warfarina Aparición/ Desaparición lenta de la acción Ajustes frecuentes de la dosis Respuesta impredecible El tratamiento con ACO tiene diversas limitaciones que dificultan su uso en la práctica Intervalo terapéutico estrecho (rango INR 2-3) Control sistemático de la coagulación Gran Problema 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

12. Guías sobre FA de la ESC de 2012 • Los nuevos anticoagulantes orales (AO) son «preferibles en líneas generales» a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la mayoría de pacientes con FA no valvular en el contexto «de una estricta adherencia a las indicaciones autorizadas» • Todos los nuevos AO reciben una recomendación similar - «evidencia insuficiente» para recomendar un nuevo AO y no otro • Limitar el ácido acetil salicílico a los pacientes que rechazan la anticoagulación • Aplicar la puntuación CHA2DS2-VASc (en lugar de la CHADS2) para identificar a los pacientes con riesgo de ictus • HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y aumentar la conciencia de los factores de riesgo modificables Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

15. Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo (Prevención del ictus en fibrilación auricular) • La dosis recomendada de Pradaxa es de 300 mg administrados en 1 cápsula de 150 mg dos veces al día. El tratamiento debe continuarse a largo plazo. • Para los siguientes dos grupos, la dosis diaria recomendada de Pradaxa es de 220 mg administrados en una cápsula de 110 mg dos veces al día: • • Pacientes de 80 años de edad o mayores • • Pacientes que reciben verapamilo de forma concomitante • Para los siguientes grupos, se debe seleccionar la dosis diaria de Pradaxa de 300 mg o de 220 mg en base a una evaluación individual del riesgo tromboembólico y del riesgo de hemorragia: • • Pacientes entre 75-80 años • • Pacientes con insuficiencia renal moderada • • Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofágico • • Otros pacientes con mayor riesgo de hemorragia Insuficiencia renal (Prevención del ictus en fibrilación auricular) El tratamiento con Pradaxa en pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min) está contraindicado (ver sección 4.3). No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (ACr 50-≤ 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr 30-≤ 50 ml/min) la dosis recomendada de Pradaxa es también de 300 mg tomados en una cápsula de 150 mg dos veces al día. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una reducción de la dosis de Pradaxa a 220 mg tomados en una cápsula de 110 mg dos veces al día (ver secciones 4.4 y 5.2). En pacientes con insuficiencia renal se recomienda una estrecha monitorización clínica. Tratamiento con Pradaxa a antagonistas de la vitamina K (AVK) Se debe ajustar el tiempo de inicio del AVK en función del ACr de la siguiente forma: • ACr ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán etexilato • ACr ≥ 30-< 50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatrán etexilato Puesto que Pradaxa puede contribuir a un INR elevado, no se debe realizar la prueba del INR hasta que haga como mínimo 2 días que se ha suspendido Pradaxa. AVK a Pradaxa Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatrán etexilato tan pronto como el Ratio Internacional Normalizado (INR) sea < 2,0.

16. Prevención del ictus y de la embolia sistémica La dosis recomendada es de 20 mg de rivaroxaban una vez al día, que es también la dosis máxima recomendada. El tratamiento con Xarelto debe continuarse a largo plazo siempre que el beneficio de la prevención del ictus y de la embolia sistémica sea superior al riesgo de hemorragia. Si se olvida una dosis, el paciente debe tomar inmediatamente Xarelto y seguir al día siguiente con la dosis de una vez al día recomendada. La dosis no debe duplicarse en el mismo día para compensar una dosis olvidada. Insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) se recomiendan las siguientes pautas posológicas: - Para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día Cambio de tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) a Xarelto En el caso de pacientes tratados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica, deberá interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 3,0. En el caso de pacientes tratados por TVP y en la prevención de TVP recurrente y EP, deberá interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 2,5. Al cambiar el tratamiento con AVK a Xarelto, los valores de INR del paciente estarán falsamente elevados después de la toma de Xarelto. El INR no es un parámetro válido para medir la actividad anticoagulante de Xarelto, por lo que no debe utilizarse (ver sección 4.5). Cambio de tratamiento con Xarelto a AVK Existe la posibilidad de una incorrecta anticoagulación durante la transición de Xarelto a AVK. Deberá garantizarse una anticoagulación adecuada y continua durante cualquier transición a un anticoagulante alternativo. Debe señalarse que Xarelto puede contribuir a un aumento del INR. En los pacientes que cambien de Xarelto a AVK, estos tratamientos deben administrarse simultáneamente hasta que el INR sea ≥ 2,0. Durante los dos primeros días del periodo de cambio, se utilizará la dosis inicial estándar de AVK en función de los resultados del INR. Mientras los pacientes están bajo tratamiento con Xarelto y AVK el INR puede determinarse a partir de las 24 horas que siguen a la dosis de Xarelto y siempre antes de la siguiente dosis. Una vez interrumpido el tratamiento con Xarelto, el INR puede determinarse con fiabilidad pasadas 24 horas de la última dosis INR <2.5 CAMBIO INSTANTÁNEO/ INR 2.5-3 EMPEZAR AL DÍA SIGUIENTE / INR >3.0 REPETIR INR HASTA MENOR DE 3.0

18. Guías sobre FA de la ESC de 2012: selección de los pacientes candidatos a AO Fibrilación auricular no valvular Fibrilación auricular valvular Sí < 65 años y FA aislada, mujeres inclusive Evaluación del riesgo de ictus con CHA2DS2-VASc 0 1 ≥ 2 Anticoagulante oral Evaluar el riesgo de hemorragia (puntuación HAS-BLED); tener en cuenta los valores/preferencias del paciente Antagonista de la vitamina K Sin tratamiento antitrombótico Nuevo anticoagulante oral; rivaroxabán, dabigatránapixabán (cuando se autorice) Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

27. Guías sobre FA de la ESC de 2012: tratamiento de la hemorragia con los nuevos anticoagulantes orales Un paciente tratado con un nuevo AO acude a la consulta con hemorragia Comprobar el estado hemodinámico, pruebas de coagulación básicas para evaluar el efecto de la anticoagulación Leve • Aplazar la próxima dosis o interrumpir el tratamiento Moderada • Tratamiento sintomático/de apoyo • Compresión mecánica • Rehidratación • Transfusión sanguínea • Carbón activado oral en caso de ingesta reciente • Considerar FVIIaR o CCP • Filtración con carbón activado • Solo dabigatrán: hemodiálisis Muy grave Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

28. Tras realizar diversos estudios y analizar muchos más, dos ideas se pueden sacar para implementar las actuaciones en fibrilación auricular: -Intervención de enfermería en el manejo del proceso de FA. No solo respecto al control de INR, sino en la detección y seguimiento del proceso (control frecuencia cardiaca y presión arterial) esenciales en la calidad de vida y seguridad del paciente. -Necesidad de mejorar la información al paciente.