Un heureux é v é nement sa surveillance, ses maux.

1. Un heureux événement sa surveillance, ses maux. Surveillance de la grossesse

2. Grossesse : des risques? lesquels? Buts : recherche des facteurs de risque ou prise en charge préventive, pour éviter : • Les avortements spontanés (?) à répétition • Les malformations congénitales • Les maladies héréditaires ou récidivantes • La prématurité (8à10%) • Les pathologies maternelles inhérentes à la grossesse ( pré-éclampsie, diabéte gestationnel… ) • La souffrance fœtale (aigüe ou chronique) • Les complications fœtales ou maternelles de l’accouchement

3. Les indicateurs : définition • Mortalité infantile : nombre d’enfants qui meurent entre la naissance et un an pour 1 000 naissances vivantes • Mortalité néonatale : nombre d’ enfants qui meurent entre la naissance et 27 jours révolus pour 1 000 naissance vivantes • Mortalité périnatale : nombre de morts-nés plus nombre de décès entre zéro et sept jours pour 1 000 naissances totales • Mortinatalité : nombre de morts fœtales, après la 28ème SA jusqu’en 2001,après 22 SA depuis 2002 Mortalité maternelle : nombre de décés pour 100 000 naissances pendant la grossesse ou les 42 jours suivant sa fin.

4. Evolution en France métropolitaine depuis 1960

5. Mortalité infantile depuis 1970 (entre naissance et un an /1000 naissances vivantes)

6. Mortalité périnatale depuis 1970 (morts-nés + décès entre 0 et 7 jours / 1000 naissances)

7. Plan périnatalité 1970-1976 Principales mesures • Passage à 4 consultations obligatoires pendant la grossesse • Sécurisation de la naissance (formation, renforcement des moyens techniques en maternité) • Dépistage obligatoire de la rubéole et de la toxoplasmose

8. Plan de périnatalité 1995-2000 • 4 objectifs principaux : • Réduction de la mortalité maternelle • De la mortalité périnatale • Du taux d’hypotrophie • Et du nombre de femmes peu ou pas suivies. • Mesures : • Sécurisation de l’accouchement • Restructuration des maternités ( fermeture des < 300 acc / an ) • Renforcement des normes • Réseaux des soins gradués et coordonés • Amélioration du suivie de la grossesse : volet négligé ++

9. Planpérinatalité 2005-2007 Deux objectifs : diminuer la mortalité périnatale (-15%) et la mortalité maternelle (-40%)ésenté en novembre 2004, il reprend deux objectifs de la loi de santé publique de 2004 : diminuer la mortalité périnatale (-15%) et la mortalité maternelle (-40%) Principales mesures • Mise aux normes des maternités avec renforcement de la proximité • Développement des réseaux de proximité (ville-PMI, PMI-hôpital) • Accroissement du rôle des CPP (Centres périnataux de proximité) • Amélioration du suivi de la grossesse : • Instauration de l’entretien du 4e mois • Refonte du carnet de santé de maternité

10. Le médecin généraliste et la grossesse : quelques chiffres Suivi de grossesse < 1% de l’activité du MG (Variation de 0 à 17 suivis par an) Pour la grossesse dite « normale » : pas de différence dans le suivi entre MG, Obstétricien ou sage femme Or 90% des grossesses sont à bas risque et évoluent normalement.

11. Surveillance de la grossesse en France Certificat prénuptial Déclaration de la grossesse au premier examen (dans les 14 premières semaines) ENP2003 : par gynéco-obstétricien en ville (46.8%), en maternité (27.7%), par généraliste (24.3%), pas de déclaration dans 0.5% des cas 7 Consultations prénatales obligatoires avec examens biologiques planifiés ENP2003 : 8.9 cs en moyenne, 9.1% des femmes ont eu moins de 7 consultations Par gynéco-obstétricien en ville (45.1%), en maternité (65.5%), sage femme en maternité (26.3%), généraliste (15.4%), autres (<4%) 1 Examen post natal (dans les 8 semaines) 4.5 échographies réalisées en moyenne 66.6% des femmes ont suivi une préparation à l’accouchement Test dépistage VIH pratiqué dans 75.1% des cas

12. Risques médicaux de la grossesse • Age <16 ou >40 ans • IMC <18 ou > 30 • Antécédents médicaux, pathologies actives ( HTA, diabète, pb thyroïdiens, maladies thrombo-emboliques…) • Traitements en cours • Antécédents gynéco-obstétricaux: parité, IVG, GEU, prématurité, dysgravidie, hypotrophie fœtale (SFC), diabéte gestationnel, césarienne(s)… • Antécédents chirurgicaux gynécologiques : myomectomie… • Consommation de toxiques : tabac, alcool, drogues… • Antécédents traumatiques abdomino-pelviens

13. Risques psychologiques et sociaux • Période de fragilité psychologique : importance des antécédents psychologiques ou psychiatriques • Histoire personnelle de la patiente • Le vécu de la grossesse • Pb sociaux : facteurs de risque de morbimortalité de la grossesse • Adolescence • Précarité, chômage, familles mono-parentales • Illettrisme • Femmes handicapées mentales • Violence conjugale

14. La consultation : fréquence • Les consultations : deux buts • Vérifier la bonne évolution de la grossesse • Rechercher des éléments qui pourraient perturber cette évolution et la mettre en danger. • Fréquence : 7 consultations prénatales obligatoires • Une consultation au premier trimestre • Puis une consultation par mois.

15. La consultation : son contenu • Tronc commun de chaque consultation et une partie spécifique à la période de la grossesse. • Écoute +++ • Conseils hygiéne alimentaire et de vie. • Interrogatoire sur les MA du fœtus, les douleurs éventuelles, les pertes anormales, les différents symptomes… • Examen clinique: • Prise de poids ( idéale de 9 à 12 kg ) • Mesure de la pression artérielle • Mesure de la HU • Recherche des bruits cardiaques fœtaux • Ex du réseau veineux des MI, recherche d’oedémes périphériques • Ex au spéculum ( en début de grossesse ) • Toucher vaginal ( surveillance col et présentation fœtale )

16. Consultation grossesse (1) • À chaque consultationAnamnèse, examen clinique, TA, Poids, bandelette urinaire (glucose, protéines, leucocytes, nitrites) Hauteur Utérine (HU) (dès la 24e semaine), Bruits cardiaques foetaux (BCF) par doptone (dès 12e semaine), Toucher vaginal (avec réserves) • Première consultationAnamnèse : évaluation des risques médicaux, psychologiques, sociaux • Prescrire 1er échographie (datation et estimation du terme, nombre de foetus) (clarté nucale entre 10e et 14e semaine) • Biologie : glycémie à jeûn (test O’Sullivan si glucosurie > 0 et/ou antécédentsde diabète gestationnel), ferritine, Groupe sanguin, RAI, • Dosages hormonaux : Dosage beta HCG (diagnostic de grossesse) TSH,T4, (puis mensuellement si problème thyroïdien préexistant ou dépisté) • Sérologie : Hep B, Hep C, HIV, Syphillis, AC antirubéole (si statut vaccinal inconnu), Toxo (contrôle mensuel si < 0) • Dès 12e semaine et suivantes : BCF

17. Consultation grossesse (2) • Prescrire 2e échographie (recherche anomalies structurelles foetales,évaluation croissance foetale, contrôle placenta et liquide amniotique) • Test sérique entre 14 et 18 SA (BHCG, alphafoetoprotéine et oestriol) (en fonction du risque individuel de trisomie 21) • Dépistage diabète gestationnel (test O’Sullivan) 24e semaine (obligatoire) • Dès 24e semaine et suivantes : HU • 2e dosage RAI • 2e contrôle Hep B (24e semaine) • BCF • HU

18. Consultation grossesse (3) • Consultations entre 26e-33e semaines • Dosage Ferritine • 3e dosage RAI chez femmes Rh < 0 (prophylaxie Anti D : Rhophylac 300 si Rh < 0) • BCF • HU • Prescription 3e échographie 32 semaine (évaluation croissance foetale, malformations d’expression tardive ou non détectées au 2e trim, recherche anomalies placentaires) • Consultations entre 33e-42e semaines • Consultations au cours de cette période à faire par l’équipe obstétricale • Dépistage Strepto B (35 – 38 semaine) • BCF • HU • Examen du bassin, vérification de la présentation fœtale.

19. Les échographies obstétricales Trois échographies sont conseillées et prises en charge : • Première échographie : 11-13 SA • Datation et détermination du terme de la grossesse • Vitalité fœtale • Diagnostic des grossesses multiples et leur chorionicité • Mesure de la clarté nucale +++ • Première analyse morphologique • Deuxième échographie : 21-23 SA • Détection des anomalies structurelles du fœtus • Surveillance de la croissance et de la vitalité fœtale • Surveillance des annexes ( LA, placenta ) • Troisième échographie : 31-33 SA • Détection des anomalies d’expression tardive • Evaluer la croissance du fœtus. • Localisation du placenta. • Vérifier la présentation foetale

20. Dépistage sérique du risque de T21 • Aujourd’hui : • Dépistage séquentiel (aprés l’échographie du T1 : nuque ) au T2 • Entre 14-18 SA +++ • Dosages sérique des Bhcg, Alpha foeto-protéines +/- oestriol • Seuil : 1/250 • Intérêt du taux des AFP si > 2,5 MOM ( échographie orientée +++ ) • A proposer à toutes les futures méres • Quid > 38 ans ? • Futur (très) proche : dépistage combinéà T1 avec l’échographie T1

21. Les états d’urgence • L’hémorragie ( T3 +++) : P Praevia et HRP • Traumatisme abdominal • Fiévre • HTA ( >14/9), pré-éclampsie… • Suspicion de Souffrance fœtale • Suspicion ou perte de LA

22. Conclusion • Souvent d’évolution normale • mais nécessité d’un suivi rigoureux • parfois ciblé et pluridisciplinaire • Le suivi d’une grossesse normale peut être effectué par le médecin généraliste • Collaboration obstétricale au troisième trimestre • Référer les grossesses à risque ou pathologiques d’emblée • Veiller à la transmission de toutes les informations +++ • Médicales • Biologiques • Echographiques • Et Sociales