Samtalebehandling for personer med demens i tidlig fase

1. Samtalebehandling for personer med demens i tidlig fase Mirka Kraus Spesialist i klinisk gerontopsykologi Alderspsykiatrisk avdeling, OUS Privat praksis , Oslo

2. Demens & Kognitiv svikt APSD

3. Yngre personer med demens • Demens hos personer før pensjonsalderen • Demens i tidlig stadium av sykdommen • Vaskulær demens , Alzheimers demens, Frontotemporal demens, Subkortikal demens • Personer med MCI

4. Mild Cognitive Impairment MCI MCI - I • Subiektiv opplevelse av hukommelsesproblemer bekreftet av pårørende • Påvist reduksjon i hukommelse ved nevropsykologisk testing • Ingen utfall på andre kognitive områder • Normal fungering i dagliglivet • Tilfredstiller ikke kriteriene for demens

5. Demens hos yngre fører til tap Tap av: • Identitet, selvbilde og selvfølelse • Funksjonsevner og Evner til å leve et autonomt liv • Roller i familie og sosialt nettverk • Arbeid og Status • Framtidsplaner

6. Krise og sorg som naturlig psykologisk reaksjon på tap Krise er en spontan kortvarig reaksjon på tap Sorg er en spontan langvarig reaksjon på tap

7. Mål for samtalebehandling • Bearbeide tapsopplevelse • Redusere krise - og sorgreaksjon • Redusere risiko for mer alvorlig psykisk forstyrrelse og suicidalitet • Øke mestring kompetanse • Øke selvfølelse og selvbilde, øke QOL • Øke løsningsorientert instilling til framtiden

8. Faktorer som påvirker forløpet og effekten av samtalebehandlingen • Grad av kognitiv svikt og sykdomsinnsikt • Tidligere psykiatrisk og somatisk sykehistorie • Personlighetsforstyrrelser • Personlighet, mestringsstil, sårbarhet, motivasjon for samtalebehandling

9. Psykologiske og sosiale aspekter • Premorbid personlighet: • anamneseskjema • Mestringsstrategier: • komparente opplysninger med fokus på:1. Hvordan pleide pasienten å takle stress/påkjenninger/ vanskelige situasjoner/konflikter?2. Hvordan pleide pasienten å løse problemer/konflikter? • Individuell sårbarhetsfaktor • anamneseskjema • komparente opplysninger vedr. tapsopplevelser/traumer/fysiske og psykiske påkjenninger/stress hos pasienten.NB! Fokus på tidlig oppvekst. • Expressed emotion • pårørende stress-skala • klinisk observasjon av familiens/personalets overinvolvering i pasienten • klinisk observasjon av familiens/personalets kritiske kommentarer mot pasienten

10. Personlighet viktig aspekt ved motivasjonsarbeid Hoved personlighetstrekk Definisjon av personlighetstrekk forutsetter to ting: • Mennesket reagerer relativt likt i ulike situasjoner • Reaksjonsmåten er relativt konstant over tid Mestringsstrategier • Hva er personens hovedmestringsstrategi som han/hun bruker i vanskelige situasjoner?

11. Pasienten, cont. • Pasientens nettverk, sosiale og fysiske aktiviteter hjemme og ute • Relasjoner i familie - Expressed emotion • Behov for høyre omsorgsnivå, bistand fra helsetjenester i 1- linje • Nivået av subiektiv livskvalitet – Quality of Life

12. Mestring • Problemorientert eller instrumentell mestring: aktive forsøk for å forandre situasjonen • Emosjonsorientert mestring: endring av opplevelsen av situasjonen

13. Faktorer som påvirker mestring • Sosial og kulturell mestringstill • Hendelses karakter • Fysisk og psykisk helsetilstand • Livsfase • Personlighet og Personlig livshistorie

14. Postiv Mestring gir postiv motivasjon Faktorer som svekker mestring og virker negativt på motivasjon • Svekket helsa med funksjonssvikt • Svekkede intellektuelle evner • Dårlig sosial nettverk, isolasjon • En livsform preget av manglende fleksibilitet hvor tap av enkelt funksjon kan ha store konsekvenser • Eksistensiell meningsløshet

15. Psykologisk sårbarhetsmodelen Stress og påkjenninger Grad av sårbarhet Grad av dekompansering

16. Sårbarhetsmodell Stress/påkjenning Dekompansering Velfungerende Grad av sårbarhet

17. Hva som er virksomt i terapi? • Terapi hjelper for majoriteten av pasientene. • Generelt ,alle terapi former har lik effekt. • Terapieffekten er mest avhengig av behandlingsalliansen dvs. relasjonen mellom terapeut og klient. • Behandlingsallianse predikerer utfall.

18. Oppbygging av behandlingsallianse • Empati • Kjennskap til personlighetsstrukturr • Kjennskap til mestringsstrategier • Kjennskap til overførings- og motoverførings mekanismer • Tilhørighet til relasjonen

19. Relevante aspekter hos personalet • Personlig egnethet • Faglige teoretiske kunnskaper • Evne til innlevelse og refleksjonen • Kjennskap til egne overføring- og motoverføring mekanismer, ” smertegrenser” • Individuelle behov for faglig veiledning, opplæring

20. Overføring Overføring skjer når man plasserer i en relasjon sine egne følelser og tanker, som opprinnelig ikke har noen ting med denne konkrete relasjonen å gjøre. Overføring i arbeidet med pasienter kan skje i to retninger: fra pasienten til personalet og fra personalet til pasienten

21. Motoverføring Motoverføring er en reaksjon på overføring, dvs. pasientens overføring fremkaller en motoverføringsreaksjon som ikke er en behandlingsmetode og har ingen relevant sammenheng med behandlingsmodellen.

22. ”Expressed emotion”(høy/lav skår) 1. Kritiske kommentarer 2. Overinvolvering 3. Fiendtlighet 4. Varme/respekt

23. Overføring motoverføring • Expressed emotion: • over-involvering • kritiske kommentarer • fiendtlighet • varme/respekt Tilbakefall av APSD symptomer

24. Krise og sorg som naturlig psykologisk reaksjon på tap Krise er en spontan kortvarig reaksjon på tap Sorg er en spontan langvarig reaksjon på tap

25. Kriseforløp • Sjokkfasen preget av psykisk lammelse og en uvirkelighetsfølelse • Reaksjonsfasen preget av fortvielse, maktesløshet og kaos • Bearbeidingsfasen preget av mestring • Ny-Orienteringsfasen preget av mestring, krise er tilbakelagt, innstillingen at livet går videre

26. Sorg Sorgensfunksjoner: • Å erkjenne at tapet har skjedd • Å akseptere at det er endelig • Å gi slipp på det tapte • Å tilpasse seg en tilværelse uten det tapte • Å kunne gå videre med sitt liv

27. Sorgarbeid. Trinnene • Trinn I Å utforske hendelsen, dvs.: • å ”avlevere” • Å ventilere og redusere skyldfølelse • Å forbedre persepsjonen av hendelsen

28. Trinn II Å utforske forholdet til det tapte, dvs.: • Å lokalisere og gi utrykk for positive sider ved forholdet • Å lokalisere og gi utrykk for negative sider ved forholdet • Å sette navn på og redusere skyldfølelse

29. Trinn III og Trinn IV Trinn III: • Å normalisere sorgreaksjoner, både de følelsesmessige og sansemessige reaksjoner Trinn IV: • Å skille mellom aktuell og aktualisert sorg

30. Konsekvenser av uberarbeidet krise og sorg • Personen blir ikke ferdig med med det opprinelige tapet. Sorgprosessen blir ikke gjennomført og personen er fortsatt bunnet til det tapte og hemmet i å komme videre. • Den utilfredstillende løsningsmåten som ble etablert blir implementert i personens problemløsningsrepertoar. Det er stor risiko for at den anvendes om igjen ved neste problem.

31. Konsekvenser, cont. • Personen blir mindre i stand til å handskes med sine følelser • Uforløst sorg forstyrrer vår evne til å stifte og utvikle nye kontaktforhold, og investere åpent i de forhold vi allerede har • Irritabilitet, diffus angst, resignasjon og apati preger personen på en invalidiserende måte

32. Krise, sorg og psykiatriske lidelser DSM IV F.43 Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning • Akutt belastningslidelse • Posttraumatisk stresslidelse PTSD • Tilpasningsforstyrrelse

33. Expressed emotion hos pårørende • Fenomen som utrykker følelsesmessige atmosfæren i nære relasjoner • 5 variabler: • Høyt nivå av: • kritikk, fiendtlighet, emosjonell overinvolvering. Øker risiko for tilbakefall ved flere psykiatriske sykdommer • Lavt nivå av: • varme, positive kommentarer. Har beskyttende effekt.

34. Kritiske pårørende: dårligere sosial nettverk høyre grad av følelsesmessig stress flere destruktive mestringsstrategier mer depresjon, aggresjon økning av negativ atferd Overinvolverte pårørende: sliter seg ut klarer ikke sette grenser har urealistiske forventninger Høy EE hos pårørende

35. INDIREKTE BEHANDLING av demens hos yngre HOLDNING OG RELASJON TIL PASIENTEN PÅRØRENDE PERSONALE PSYKOEDUKATIV BEHANDLING PSYKOEDUKATIV BEHANDLING PSYKOTERAPI HOLDNINGSRETTET VEILEDNING BISTAND/AVLASTNING EE EE OVERFØRING MOTOVERFØRING

36. Individuell og gruppepsykoterapi. Parterapi og familieterapi. • Psykodynamiske innsiktsterapier • Kognitiv terapi • Eksponeringsterapi • Kognitiv atferdsterapi (CBT) • Interpersonlig psykoterapi (IPT)

37. Gruppebasert Miljøbehandling ved depresjon og angst • Støtteterapi • Psykoedukativ terapi • Problemløsningsterapi • ADL mestringsterapi • Reminis • Sosial rytme terapi

38. Gruppeterapi. Terapeutiske elementer. • Trening i sosiale relasjoner • Modellering av atferd • Interpersonlig trening • Identifikasjon og tilknytting til gruppen • Egsistensjelle variabler

39. Gruppeterapi.Terapeutiske elementer. • Opplevelse av det universale ved sykdom • Formidling av kunnskap om sykdom • Gjensidig omtanke, empati • Korrigerte opplevelse av sosiale og familierelasjoner

40. CBT – Cognitive Behaviour Therapy • Kombinert terapiform hvor man bruker elementer fra tradisjonell kognitiv terapi og eksponeringsterapi • CBTmål: øke innsikt i årsaker for depresjon og angst og reduserer symptomer.

41. Interpersonlig terapi IPT • Manualisert individuell psykoterapiform utviklet av T. Klermann. • IPT brukes i korttids- og langtidsbehandling • Terapien tar utgangspunkt i sammenhengen mellom stemningsleie og mellommenneskelige relasjoner. Depresjonen vil ofte utløses og opprettholdes av negative livshendelser som kan beskrives i interpersonlige temaer som rolleforandring, rollekonflikt, tapsopplevelser eller manglende sosiale ferdigheter • Praktisk problemløsning uten fokus på overførings- og motoverføringsmekanismer

42. Sosial rytme terapi • Individuell eller gruppeterapi • Terapien brukes ofte for pasienter med sterke krise- og sorgreaksjoner ved en påbegynt demens • Målet: hjelpe pasienten til å opprettholde sine daglige rutiner og gjøremål slik at han både blir aktivisert og emosjonelt stabilisert • Fokus på daglige rutiner rundt måltider og søvn og rundt faste sosiale aktiviteter

43. Problemløsningsterapi • Individuell eller gruppeterapi • Målet: øke følelsen av mestring i dagligliv og sosiale relasjoner • Tema i terapien er å finne frem til tilfredsstillende løsninger gjennom å løse konkrete vanskeligheter og aktivisere sosialt nettverk • Terapien fokuserer på å finne frem til tiltak der omgivelsene tilpasses det aktuelle stressnivået • Tiltak tar hensyn til pasientens ADL- status og kognitive og psykologiske ressurser

44. Reminiscens • Gruppeterapi for pasienter med demens • Målet: få frem opplevelse av egen verdi samt kontinuitet og integritet i eget liv • Form: samtale om skolegang, tidligere klesmoter, møbleringsstil, matlagingstradisjoner etc. • Terapeuten bruker gamle bilder, klær, menyer, gamle hverdagslige gjenstander

45. Life Review Teknikk • Individuell reminisensterapi • Målet: få frem opplevelse av egen verdi, integritet og kontinuitet i eget liv • Form: aktivisering av gamle minner gjennom familiebilder, dagbøker, personlige gjenstander etc.

46. Psykoedukativ terapi • Gruppebehandling. Pasientgrupper treffes regelmessig og hyppig, et par ganger i måneden i ca. to timer. • Metoden består av både undervisning og diskusjon i gruppen rundt temaene demens symptomer, årsaker og behandlingsmetoder for sykdom, og omkring temaene mestrings prosesser og kommunikasjon.

47. Selvmord

48. Risikofaktorer for selvmord • Sosialt: • Kjønn: menn begår selvmord hyppigere enn kvinner, spesielt eldre menn over 80 år er utsatt. Større beslutsomhet hos eldre, 1:1, hos yngre 10:1 • Alder: hyppigst hos meget unge og meget gamle mennesker • Geografi: forskjeller i ulike land, hyppigere i store byer • Partner: hypigere hos skilte, enke(mann)

49. Risikofaktorer, cont. • Psykologisk: • Alvorlige tap • Familiær ustabilitet • Familiær historie på suicid • Sosial isolasjon – manglende nettverk • Skam, nedrelag

50. Risikofaktorer, cont. • Psykiatrisk: • Depresjon er den viktigste årsaken! • Depresjon – opptil 50% av alle suicid • Schizofreni – 10% vil begå suicid • Alkoholavhengighet – 25% dør i suicid • Personlighetsforstyrrelse- ustabil PF • Tidligere suicidforsøk • Personlighetsstruktur er ikke relevant men mestringsstill og evner til å tilpasse seg flere tap og endringer i alderdommen