LA STOMIA

1. TOMASI SARA LA STOMIA

2. STOMIA • viene dal greco “stoma” e significa bocca o apertura. • connessione di un viscere cavo dell’apparato digerente (colostomia, ileostomia) o dell’apparato urinario (urostomia) con la superficie cutanea. Comunemente si parla di ano preternaturale o artificiale • Nel mondo ci sono almeno 1,3 milioni di persone stomizzate

3. IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE SI DISTINGUONO TRE TIPI DI STOMIA: • la Colostomia (collegamento del colon nella parete addominale); • l’Ileostomia (collegamento dell’ileo nella parete addominale); • l’Urostomia (collegamento dell’uretere alla cute o tramite un’ansa ileale interposta). • La colostomia e l'ileostomia implicano la perdita del controllo volontario dei movimenti intestinali. L'urostomia, invece, non permette il controllo volontario della fuoriuscita delle urine.

4. CONOSCERE LA STOMIA • La stomia si presenta all'apparenza simile alla mucosa della bocca: lucida, umida e di colore rosso. Tuttavia, non tutti gli stomi sono uguali. Possono variare per forma (rotonda, ovale, irregolare) o dimensione ed ancora essere sporgenti o piatti rispetto al piano cutaneo. La scelta del dispositivo di raccolta più adatto dipende dal tipo di effluenti stomali - urine o feci - e dalla forma ed altre caratteristiche anatomiche dello stoma. • La stomia non ha terminazioni nervose pertanto non provoca dolore o altre sensazioni ma non può essere controllato volontariamente. Tuttavia, è una zona molto vascolarizzata e può sanguinare in modo lieve se irritata o sfregata.

5. DISEGNO PREOPERATORIO • Per ridurre l’incidenza delle complicanze e favorire una perfetta adesione dei presidi stomali è importante identificare la sede ideale dello stoma tramite il disegno preoperatorio che viene eseguito dallo stomaterapista valutando insieme al paziente l’addome • La corretta posizione sarà lontana da: • 1. Margine costale • 2. Ombelico • 3. Cicatrici pregresse • 4. Pieghe adipose • 5. Linea della vita • 6. Incisione principale • 7. Cresta iliaca • 8. Alterazioni cutanee

6. LE RAGIONI PIÙ COMUNI CHE PORTANO AL CONFEZIONAMENTO DI UNA STOMIA SONO DIVERSE E COMPRENDONO: • tumore al colon, alla vescica o al retto • patologie infiammatorie intestinali quali la malattia di Crohn o la rettocolite ulcerosa • patologie ereditarie come la poliposi adenomatosa familiare • anomalie alla nascita • ferite da armi da taglio e da fuoco • spina bifida o altre condizioni congenite • ostruzione dell'uretere • Alcune stomie possono essere temporanee, in questo caso dopo un periodo di tempo viene effettuato un altro intervento detto di ricanalizzazione

7. LE STOMIE PERMANENTI O DEFINITIVE SONO INDICATE PER: Tumori colon, retto e vescica Morbo di Crohn; Carcinosi diffusa; Stenosi post attiniche non resecabili. LE STOMIE TEMPORANE SONO INDICATE INVECE PER: Malattia diverticolare complicata; Lesioni, infiammazioni intestinali; Malformazioni nei neonati e nei bambini piccoli; Incontinenza anale; Morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa; Occlusioni intestinali allo scopo di decomprimere l’intestino; Per consolidare l’anastomosi a valle appena eseguita e se si ha il dubbio che non si possa saldare.

8. La posizione dello stoma dipende dalla patologia di base • Il confezionamento di una stomia non avviene sempre allo stesso modo. Può variare per dimensione, forma, posizione e composizione. • Stomia terminale - viene effettuata un'apertura sull'intestino e l'estremità viene portata in superficie attraverso l'addome • Stomia su ansa - un'ansa dell'intestino viene abboccata sulla superficie cutanea attraverso l'addome e temporaneamente sostenuta da una bacchetta • Stomia a doppia canna - le estremità dell'intestino sono portate sulla superficie cutanea abboccate in due stomi distinti

10. è l’apertura e la fissazione temporanea o definitiva di un tratto intestinale (colon) alla parete addominale per consentire la fuoriuscita di feci. In questo caso le feci non possono più essere evacuate per la via naturale. La sede più frequente è la fossa iliaca sinistra. LA COLOSTOMIA

11. COLOSTOMIA ASCENDENTE La stomia è situata nel colon ascendente Si tratta di un tipo di colostomia non comune Gli effluenti sono liquidi o semi-liquidi e molto irritanti per la pelle Paragonabile all’ileostomia

12. La stomia è situata nel colon trasverso Gli effluenti sono liquidi o semi-formati La stomia solitamente viene confezionata su ansa Questo tipo di stomia solitamente è temporanea COLOSTOMIA TRASVERSA

13. La stomia è situata nel colon discendente Si tratta di un tipo comune di colostomia Gli effluenti sono più formati a causa della maggiore quantità d'acqua assorbita nel colon ascendente e trasverso COLSTOMIA DISCENDENTE

14. La stomia è situata nella parte inferiore sinistra del colon Gli effluenti sono formati in quanto i liquidi sono stati assorbiti lungo il percorso intestinale. COLSTOMIA SIGMOIDEA

15. FISIOPATOLOGIA DELLE COLOSTOMIE • Il colon è un serbatoio deputato all’assorbimento dell’acqua e degli elettroliti, sali biliari, urea e glucosio contenuti nel materiale fecale proveniente dall’intestino tenue, aumentando così la consistenza delle feci. • Assorbimento • Secrezione • Produzione di vitamine • Progressione e deposito del materiale fecale • L'assorbimento è tanto più ridotto quanto • più la stomia è distale

16. L’irrigazione è in pratica un clistere e provoca lo svuotamento artificioso e controllato dell’intestino viene consigliata quasi esclusivamente ai portatori di colostomia discendente o sigmoidostomia. La persona stomizzata può eseguire da sola questa pratica, dopo aver ricevuto le opportune istruzioni, ma la stomia deve essere in stato di perfetta integrità, qualsiasi difetto nella confezione della stomia, fistole, retrazioni, prolassi, ernie rappresentano una controindicazione all’irrigazione. IRRIGAZIONE

17. L'ILEOSTOMIA Consiste nell’apertura e nella fissazione, temporanea o definitiva, dell’ileo alla parete addominale allo scopo di derivare all’esterno il contenuto intestinale. Ciò comporta la perdita funzionale di tutto il colon, cui spettano i compiti di : assorbimento di acqua ed elettroliti con conseguente formazione di feci più o meno formate; scissione ed assorbimento di residui alimentari; continenza ed evacuazione delle feci. L’ileostomizzato tende quindi alla disidratazione (perdita di circa 1,5 litro di acqua e sodio die) all’emissione incontrollata delle deiezioni fecali (molteplici scariche al giorno) e alla perdita di sostanze alimentari indigerite. Ciò porta anche all’instaurarsi della complicanza più fastidiosa rappresentata dall’irritazione cutanea peristomale, indotta dai sali biliari e dai succhi pancreatici non riassorbiti.

18. FISIOPATOLOGIA DELLE ILEOSTOMIE • L'ileostomia comincia a funzionare in 2^ - 3^ giornata con evacuazioni continue, liquide, verdastre di 500 - 1500 ml/die • In 10^ giornata si riducono a 600 ml/die e la consistenza è poltacea • Dopo la stabilizzazione la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequente ( si arriva anche a 3 - 4 /die) • Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon, la conseguenza più evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti

19. La stabilizzazione è dovuta a due diversi meccanismi : • compensazione renale • aumentato riassorbimento di acqua da parte dell'intestino in particolare dell'ultima ansa ileale • Il meccanismo di compenso alterando la diuresi (urine concentrate e rapporto Na/K basso) è responsabile di un'alta incidenza di urolitiasi (circa 4 volte i gruppi di controllo) Se è inoltre presente un'ampia resezione ileale si riscontra: • malassorbimento lipidico in particolare degli acidi biliari con conseguente colelitiasi • malassorbimento delle vitamine del gruppo B (in particolare B12) e K e ipoprotrombinemia

20. Nell'ileostomia il transito delle feci è rapido • Le feci dell'ileostomia sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi 3-8 ore

21. L'apparato urinario si compone di: UROSTOMIA Reni Ureteri Vescica Uretra I reni depurano il sangue e producono l'urina. Questa passa negli ureteri, che inviano l'urina prodotta dai reni alla vescica. La vescica raccoglie l'urina finché non giunge il momento di eliminarla dall'organismo attraverso l'uretra.

22. I PRINCIPALI TIPI DI UROSTOMIA In relazione alla sede di istituzione della stomia si distinguono: - la nefrostomia; - la vescicostomia; - l’uretero-cutaneo-stomia; - l’uretero-ileo-cutaneo-stomia

23. LA NEFROSTOMIA Mette in comunicazione il calice o la pelvi renale con l’esterno tramite un catetere autostatico. Si esegue per via chirurgica o percutanea e viene indicata per lo studio delle vie escretrici, per proteggere le anastomosi da infiltrazioni urinarie in caso di interventi ricostruttivi dopo chirurgia percutanea, in caso di retrostasi con danno renale secondario ad uropatia ostruttiva, in attesa di risoluzione definitiva,o quando, per le gravi condizioni cliniche del paziente, non è possibile eseguire altro tipo di derivazione.

24. LA CISTOSTOMIA O VESCICOSTOMIA • Rappresenta un’alternativa di necessità al cateterismo quando questo risulti controindicato per ostacoli a livello uretrale o patologia tumorale. • Trova indicazione anche per il completamento provvisorio nella chirurgia dell’uretra. Si esegue per via transcutanea in anestesia locale.

25. Nell'ureterostomia uno o entrambi gli ureteri vengono collegati alla parete addominale per formare uno stoma. Si tratta di un intervento meno comune che viene spesso praticato come misura temporanea nei pazienti pediatrici. UCS

26. Si rende necessario in caso di rimozione della vescica, dovuta ad una malattia o ad un evento traumatico. Una sezione dell'intestino tenue viene recisa chirurgicamente, chiusa ad una estremità e utilizzata come nuovo raccoglitore per le urine o "vescica". I due ureteri (condotti) che trasportano l'urina dai reni sono quindi collegati a questa nuova vescica. La parte terminale del condotto ileale viene fatta fuoriuscire attraverso la parete addominale, dove viene creato uno stoma. UICS

27. La differenza sostanziale tra i due tipi di stomie è che nel caso dell’ureterocutaneostomia il paziente avrà due stomie che determineranno la raccolta delle urine in due sacchetti (una a destra e una a sinistra dell’ombelico) mentre nella ureteroileocutaneostomia il paziente avrà un’unica stomia che convoglierà l’urina in un unico sacchetto (parete addominale destra). Nei pazienti con ureterocutaneostomia bilaterale, vengono posizionati dei cateteri ureterali che hanno il ruolo di impedire la stenosi (il restringimento) dello stoma. I cateterini vanno sostituiti con una cadenza che dipende dal tipo stesso del catetere.

28. L’urina, è normalmente sterile, e le vie urinarie posseggono meccanismi anti-reflusso che ostacolano così la risalita di germi provenienti dall’esterno verso i reni. • La sterilità delle vie urinarie è più o meno gravemente compromessa nei portatori di urostomia, per il contatto diretto di queste ultime con l’ambiente esterno e l’urina è molto irritante per la pelle. • Dall’urostomia fuoriescono grandi quantità di urina. È importante che possa defluire liberamente e non ristagni poiché dopo l’intervento il sistema urinario deferente è meno lungo ed il rischio d’infezioni è più elevato. Solo il libero deflusso può ridurre al minimo questo rischio

29. L’IGIENE PERSONALE Il posto più comodo dove cambiarsi il presidio è il bagno, dove deve essere preparato tutto l’occorrente: • • placca e sacca nuove, o solo la sacca se si adotta un sistema mono-pezzo • acqua e sapone neutro • carta igienica • spugna e asciugamano morbido • forbici con punta arrotondata • rasoio monouso in caso di peluria nella zona di adesione del sacchetto • sacchetto per rifiuti. • Non devono essere assolutamente usati benzina, alcool ed etere in quanto sono troppo aggressivi per la pelle • Controllare regolarmente la stomia. Col tempo le sue dimensioni possono variare. Nei sei mesi successivi all’operazione essa si restringe. L’apertura della sacca e della placca protettiva devono corrispondere alle dimensioni della stomia.

30. Allo stoma, nuovo organo, occorre dedicare la stessa cura e igiene eseguita per l’ano. 1. Il presidio si rimuove dall’alto verso il basso usando entrambe le mani (fermare gli indumenti con le pinze in modo che non intralcino) si ripiega la sacca su se stessa onde evitare cattivo odore persistente, gettarla in un sacchetto igienico. IGIENE DELLO STOMA

31. 2. Con la carta igienica o panno carta si asportano le feci residue dall’esterno all’interno dello stoma.

32. 3. Con la spugna si lava delicatamente con movimenti a spirale, iniziando dall'esterno verso la stomia, si lava la pelle con acqua e sapone utilizzando il panno carta. Le feci sono irritanti per la pelle, in questo modo si evitano arrossamenti ed irritazioni.

33. 4. Asciugare bene per fare aderire la sacca, misurare con le dime il diametro esatto dello stoma per evitare complicanze e inconvenienti che nascono da imprecisa gestione dei presidi.

34. 5. Ritagliare con le forbici il foro della placca delle stesse dimensioni rilevate per proteggere la pelle intorno alla stomia.

35. 6. Prima di applicare la placca, mettere uno strato di pasta protettiva intorno alla stomia, lasciarla asciugare per 30 secondi modellarla con le dita per renderla uniforme.

36. 7. Controllare che la placca sia ben aderente alla pelle e non si siano formate delle pieghe durante l'applicazione. Questo controllo è importante perché garantisce comfort e la tenuta del sistema di raccolta fino alla prossima sostituzione

37. 8. Agganciare la sacca di raccolta alla placca assicurandosi della perfetta tenuta. Eliminare il sacchetto dei rifiuti e lavarsi le mani.

38. PERCHÉ È IMPORTANTE MANTENERE LA CUTE INTEGRA? • La cute peristomale è la zona dove viene fatto aderire il dispositivo di raccolta. Se la pelle è irritata diventa più difficile far aderire la barriera alla cute. Prima dell'applicazione del dispositivo, quindi è importante accertarsi che la pelle sia integra e asciutta. Questo assicurerà che il sistema di raccolta rimanga in situ tra un cambio e l'altro minimizzando il rischio di distacco. È anche importante ricordare che vivere con le complicanze della cute peristomale può influire sulla sicurezza e sulla qualità di vita.

39. ALTERAZIONI CUTANEE CUTE INTEGRA CUTE IRRITATA

40. Le complicanze stomali sia precoci che tardive insorgono nel 25% dei casi • DERMATITE IRRITATIVA • DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO • MICOSI (CANDIDA) • FOLLICOLITI • ERNIA PARASTOMALE • RETRAZIONE • PROLASSO • STENOSI • EMORRAGIA • PIODERMA GANGRENOSO

41. ALIMENTAZIONE E STOMIA • mangiare regolarmente • bere tanti liquidi • masticare bene il cibo • godersi il cibo e non farsene un problema • consultare il proprio specialista o un dietologo sugli integratori vitaminici • provare i nuovi cibi uno alla volta, in piccole quantità, in modo da individuare subito l'eventuale causa di problemi • .Consumare la cena entro le ore 19.30 per evitare deiezioni notturne

42. COLONSTOMIA • Proprio come avveniva prima dell'intervento, è possibile soffrire talvolta di stipsi o diarrea. Aumentando l'assunzione di liquidi e fibre è possibile evitare problemi di stitichezza. • Bere più acqua e succhi di frutta: da sei a otto bicchieri al giorno. Inserire nella dieta più frutta fresca e verdure. Cercare di mangiare cibi con elevato contenuto di fibre come cereali o pane integrale. • Cercare di evitare cibi che procurano odore come uova, alcune spezie, pesce e asparagi. È auspicabile inoltre evitare cibi che causano la formazione di gas come birra, bevande gassate, latticini, cipolle, cetrioli, funghi, fagioli e cavoli. Tali alimenti impiegano circa sei ore a produrre gas in una persona avente una colostomia. • Dopo un intervento di stomia, la capacità del corpo di digerire e assorbire medicinali potrebbe essere ridotta.

43. ILEOSTOMIA • , in conseguenza della mancata funzione del colon si deve preferire una dieta moderatamente ipercalorica , ricca di potassio, fosforo,calcio e magnesio per perdita di h2o ed elettroliti con feci liquide e frequenti Dopo l'intervento, i cibi ad elevato contenuto di fibre possono causare dei blocchi nell'ileo, che ha un lume ristretto. Masticare bene il cibo per ridurlo in piccoli pezzi e migliorarne la digeribilità Tra i cibi ad elevato contenuto di fibre che possono causare blocchi, troviamo sedano ,popcorn ,cocco ,ananas crudo ,cavolo ,uvetta frutta secca ,funghi ,insalata ,piselli ,bucce delle verdure ,spezie • Meglio evitare cibi troppo freddi o troppo caldi perché possono indurre il riflesso gastrocolico,aumentando la peristalsi intestinale • Non occorre seguire una dieta particolare, a meno che il medico non lo ritenga necessario. E’ importante che i pazienti imparino da soli a capire quali alimenti possono provocare disturbi,per eliminarli o diminuirli.

44. Può essere utile tenere un diario dove elencare tutti i giorni per un mese quello che si mangia, quante volte si riempie il sacchetto e come si presentano le feci (liquide, pastose, solide). • I cibi che generalmente provocano disturbi intestinali sono frutta,verdura, cipolle, aglio e legumi. • Si consiglia di iniziare a mangiare i cibi che possono dare disturbi uno alla volta. • Il portatore di ileostomia deve aggiungere alcuni piccoli accorgimenti: fare pasti piccoli ma frequenti, evitare cibi troppo grassi, preferire alimenti che induriscono le feci (patate, carote, banane, riso, mele crude sbucciate). • L’acidità del materiale intestinale può sciogliere la placca adesiva del sacchetto provocando arrossamenti cutanei ed il distacco del dispositivo prima del cambio

45. UROSTOMIA • Gli urostomizzati non devono seguire una dieta speciale. Per evitare infezioni e mantenere normale la funzione urinaria bisogna bere a sufficienza (2–3 litri al giorno)! Ciò può prevenire le infezioni delle vie urinarie. Infatti con l’urina si eliminano così anche grandi quantità di batteri e di muco. L’urina deve essere di colore chiaro. Si raccomandano acqua, acqua minerale non gassata, tè alle erbe, consommé, succhi di frutta. • Due bicchieri di succo di mirtilli rossi al giorno (la mattina e la sera, in tutto 300 ml) possono far bene. Il succo di mirtilli rossi acidifica l’urina e rallenta così la riproduzione dei batteri e muco Alcuni alimenti possono influire sull'odore dell'urina • (asparagi ,pesce ,uova ,alcol ,cavolfiore ,cavoletti di Bruxelles ,formaggio (certi tipi) ,fagioli cotti ,broccoli ,cipolle ,cavolo ) • Gli alimenti che aiutano a rendere neutro l'odore dell'urina sono, tra gli altri: siero del latte ,prezzemolo ,yogurt

46. ABBIGLIAMENTO E CURE PERSONALI • Prediligere vestiti comodi e non troppo stretti • E’ opportuno privilegiare tessuti naturali, evitando fibre di nylon che irritano la cute peristomale. • Cinture ed elastici non sono indicati: potrebbero comprimere lo stoma e impedire l’evacuazione. • Per un uomo le bretelle sono a volte più comode di una cintura; lo stoma non dovrebbe comunque mai trovarsi all’altezza della cintura. • Il bagno o la doccia dovrebbero essere fatti prima della sostituzione del sistema di raccolta

47. SPORT E VACANZE • La stomia non è un handicap, né impone limitazioni allo svolgimento delle normali attività quotidiane come lavorare, passeggiare, giocare, fare l’amore, in una parola … Vivere! • Si può sempre tenersi in forma, sia se piaccia giocare a tennis, a golf, fare jogging, nuotare o sciare. Con il permesso del medico, dopo il periodo di convalescenza, si potrà tornare agli stessi sport o alle attività che si praticavano prima dell’intervento. • È comunque consigliabile evitare di sollevare pesi e astenersi dal praticare attività sportive violente senza speciali protezioni per lo stoma

48. Per chi viaggia, è opportuno organizzarsi in anticipo portando sempre un kit composto da: • un nuovo dispositivo di raccolta; • salviette umidificate; • un paio di forbici piccole ricurve; • sacchetti di plastica o carta per l’eliminazione del dispositivo usato. • Altri accorgimenti da adottare, soprattutto se si viaggia all’estero, sono: • portare un 10% di prodotti in più, come scorta; • mettere nel bagaglio a mano una scorta di prodotto; • tagliare la placca della giusta dimensione, poiché nel bagaglio a mano non si possono portare le forbicine; • in aereo la sacca potrebbe gonfiarsi un poco.

49. I PRESIDI STOMALI

50. Le stomie sono aperture artificiali e quindi non provviste di sfintere; il paziente stomizzato, pertanto, non può esercitare un controllo volontario sull’emissione delle feci o delle urine ed è costretto ad utilizzare dei sistemi di raccolta che sono diversi per tipologia e dimensione a seconda del tipo di stomia. • I dispositivi devono rispondere ad alcuni requisiti fondamentali: • Perfetta adesività alla cute e massima protezione della cute peristomale • Facile rimozione e assenza di residuo di adesivo sulla cute • Impermeabilità ai liquidi e agli odori • Silenziosità • Forma e dimensioni tali da permettere la mimetizzazione sotto gli abiti