Caso clínico Noviembre 2008

1. Caso clínico Noviembre 2008 TCE leve en lactante

2. Motivo de Consulta • Atendemos a un lactante de 15 meses que ha sufrido un traumatismo craneal hace unas 19 horas secundario a caída al suelo desde aproximadamente un metro de altura. • En la aproximación inicial, el niño presenta un comportamiento normal, sin signos de dificultad respiratoria y buen color. • Acude con la madre, que inicialmente no se había preocupado por el golpe, pero ha acabado consultando por la aparición de una tumefacción llamativa en el cuero cabelludo.

3. Nos encontramos con un lactante activo y contento, con una reactividad normal y un desarrollo psicomotor normal para su edad. Presenta a nivel parietal izquierdo una tumefacción de unos 10 cm de diámetro, blanda, que sugiere contenido líquido, levemente dolorosa y que dificulta la exploración del hueso subyacente. No presenta lesiones a otros niveles y el resto de exploración por aparatos es normal. La madre refiere que no perdió el conocimiento tras el golpe, no ha presentado vómitos ni otra sintomatología y que se ha estado comportando de manera normal tras la caída. Hallazgos

4. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • El niño se encuentra asintomático y no ha presentado clínica que sugiera lesión intracraneal, por lo que doy alta con instrucciones. • Ante el tamaño del hematoma y la edad del niño, realizo radiografía de cráneo para descartar fractura craneal aunque esté asintomático. • Ante el tamaño del hematoma, me interesa descartar lesión intracraneal, por lo que solicito TAC craneal. • Independientemente de la realización o no de radiografía de cráneo, dado lo llamativo del hematoma, realizo hematimetría y estudio de coagulación para descartar alteraciones de las mismas. • Dado lo llamativo del hematoma y la tardanza en consultar, realizo radiografía de cráneo y notifico caso a Asistente Social por sospecha de maltrato.

5. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • El niño se encuentra asintomático y no ha presentado clínica que sugiera lesión intracraneal, por lo que doy alta con instrucciones. A pesar de no presentar sintomatología, la presencia de un hematoma de gran tamaño, sobre todo si es de localización parietal o temporal aumenta el riesgo de presencia de fractura craneal, por lo que no sería adecuada en este caso una actitud tan conservadora.

6. Ante el tamaño del hematoma y la edad del niño, realizo radiografía de cráneo para descartar fractura craneal aunque esté asintomático. A pesar de no presentar sintomatología, la presencia de un hematoma de gran tamaño, sobre todo si es de localización parietal o temporal aumenta el riesgo de presencia de fractura craneal, por lo que sería conveniente descartar ésta mediante la realización de una prueba de imagen. Al no presentar clínica de lesión intracraneal, de entrada puede ser suficiente con la realización de una radiografía de cráneo. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

7. Ante el tamaño del hematoma, me interesa descartar lesión intracraneal, por lo que solicito TAC craneal. A pesar de no presentar sintomatología, la presencia de un hematoma de gran tamaño, sobre todo si es de localización parietal o temporal aumenta el riesgo de presencia de fractura craneal, por lo que sería conveniente descartar ésta mediante la realización de una prueba de imagen. Sin embargo, puede ser suficiente como estudio inicial con una radiografía de cráneo, ya que no presenta clínica de lesión intracraneal, evitando así la mayor radiación que supone la realización de un TAC, dejando éste en un segundo plano en el caso de que se confirme la presencia de una fractura en la Rx. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

8. Independientemente de la realización o no de radiografía de cráneo, dado lo llamativo del hematoma, realizo hematimetría y estudio de coagulación para descartar alteraciones de las mismas. A pesar de no presentar sintomatología, la presencia de un hematoma de gran tamaño, sobre todo si es de localización parietal o temporal aumenta el riesgo de presencia de fractura craneal, por lo que sería conveniente descartar ésta mediante la realización de una prueba de imagen. Al no presentar ningún antecedente de sangrado o hematomas frecuentes ni otros hallazgos en la exploración actual sugestivos de alteración en la coagulación, no parece necesario realizar estudio analítico. Los síntomas más habituales de coagulopatía, en función de la alteración presente, son los sangrados de encías, epistaxis, hematomas frecuentes o presencia de hemartros. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

9. Dado lo llamativo del hematoma y la tardanza en consultar, realizo radiografía de cráneo y notifico caso a Asistente Social por sospecha de maltrato. A pesar de no presentar sintomatología, la presencia de un hematoma de gran tamaño, sobre todo si es de localización parietal o temporal aumenta el riesgo de presencia de fractura craneal, por lo que sería conveniente descartar ésta mediante la realización de una prueba de imagen. Siempre hay que mantener un alto índice de sospecha de maltrato ante traumatismos que se salgan de lo habitual. Sin embargo, aunque se ha producido un hematoma importante, su localización no sugiere maltrato. Además, tanto el hecho de que el niño no presenta otras lesiones sugestivas de éste, que la actitud del niño en el momento de la consulta no llame la atención y que la madre haya consultado según ha ido viendo que el hematoma iba aumentando van en contra de esta sospecha. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

10. Se realiza Rx de cráneo AP y lateral, sin objetivarse líneas de fractura ni otros hallazgos de interés. ¿Qué hago ahora? Dado el excelente estado general del niño, la ausencia de hallazgos sugestivos de lesión intracraneal y el tiempo desde el traumatismo, doy el alta a domicilio con instrucciones. A pesar de que todos los hallazgos son tranquilizadores, por lo llamativo del hematoma decido mantener al niño en Observación al menos 8-12 horas más. A pesar de que todos los hallazgos son tranquilizadores, por lo llamativo del hematoma decido ingresar al niño en planta de hospitalización para continuar la observación y valorar la necesidad de otras pruebas de imagen. Resultado de Rx

11. Dado el excelente estado general del niño, la ausencia de hallazgos sugestivos de lesión intracraneal y el tiempo desde el traumatismo, doy el alta a domicilio con instrucciones. Parece en este caso la opción más adecuada. Realizar un TAC a un niño asintomático y sin presencia de fractura en la Rx de cráneo no es necesario independientemente de la localización o tamaño del hematoma. Ha pasado además el tiempo suficiente desde el traumatismo como para que el riesgo de que el estado clínico del niño empeore sea muy bajo, por lo que puede dársele el alta a domicilio, eso sí, con instrucciones precisas de los síntomas y signos a vigilar en las próximas horas. ¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

12. A pesar de que todos los hallazgos son tranquilizadores, por lo llamativo del hematoma decido mantener al niño en Observación al menos 8-12 horas más. La ausencia de signos de riesgo de lesión intracraneal, la normalidad de la radiografía de cráneo y el que hayan pasado casi 24 horas desde el traumatismo, permiten el alta del niño con instrucciones precisas de qué vigilar en las próximas horas sin necesidad de prolongar la observación en el hospital ni de realizar más pruebas diagnósticas. ¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

13. A pesar de que todos los hallazgos son tranquilizadores, por lo llamativo del hematoma decido ingresar al niño en planta de hospitalización para continuar la observación y valorar la necesidad de otras pruebas de imagen. La ausencia de signos de riesgo de lesión intracraneal, la normalidad de la radiografía de cráneo y el que hayan pasado casi 24 horas desde el traumatismo, permiten el alta del niño con instrucciones precisas de qué vigilar en las próximas horas sin necesidad de prolongar la observación en el hospital ni de realizar más pruebas diagnósticas. ¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

14. …reconsulta la madre nuevamente en nuestra Unidad remitida por su pediatra porque en las últimas 48 horas ha aumentado el tamaño de la tumefacción craneal. Por lo demás, el niño se ha mantenido totalmente asintomático y sin haber sufrido nuevo traumatismo. A la exploración, se comprueba cierto aumento en grosor y en extensión de la tumefacción, que ocupa todo el hueso parietal izquierdo imposibilitando la palpación del hueso. No presenta otras lesiones y la exploración por aparatos incluyendo la neurológica es anodina. Cinco días después…

15. Al no haber habido cambios en la exploración salvo el aumento de la tumefacción craneal y encontrarse el niño asintomático, doy el alta a domicilio. Al haber aumentado la tumefacción y a pesar de encontrarse el niño asintomático, realizo nueva Rx de cráneo para confirmar la ausencia de fracturas que hayan podido pasar desapercibidas inicialmente y que estén dando lugar a alguna posible, aunque rara complicación (quiste leptomeníngeo,…). Decido realiza TAC craneal ante la posibilidad de que al igual que ha aumentado el hematoma externo se esté produciendo alguna complicación a nivel intracraneal. ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?

16. Al no haber habido cambios en la exploración salvo el aumento de la tumefacción craneal y encontrarse el niño asintomático, doy el alta a domicilio. Pudiera ser ésta una actitud adecuada, ya que lo que primero nos interesa descartar tras un TCE es la presencia de una lesión intracraneal, que no parece que este niño, tras el tiempo que ha pasado desde el traumatismo y la ausencia total de síntomas presente. Sin embargo, existe la posibilidad de la existencia de una fractura craneal no detectada en el estudio inicial. Además, lo llamativo del hematoma hace que la evolución se salga de lo habitual en un TCE leve, por lo que merece la pena valorar posibles complicaciones. ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?

17. Al haber aumentado la tumefacción y a pesar de encontrarse el niño asintomático, realizo nueva Rx de cráneo para confirmar la ausencia de fracturas que hayan podido pasar desapercibidas inicialmente y que estén dando lugar a alguna posible, aunque rara complicación (quiste leptomeníngeo,…). Descartada por la clínica y la evolución del niño la presencia de una lesión intracraneal, debemos pensar en otras posibles complicaciones de una fractura craneal, que puede haber pasado desapercibida en el estudio inicial. En nuestro caso, es raro, dado el breve tiempo de evolución, que se esté desarrollando una fractura evolutiva y/o un quiste leptomeníngeo, pero no está de más repetir el estudio radiológico y de detectarse fractura, valorar la realización de otras pruebas de imagen. ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?

18. Decido realiza TAC craneal ante la posibilidad de que al igual que ha aumentado el hematoma externo se esté produciendo alguna complicación a nivel intracraneal. Tanto la ausencia total de sintomatología como el tiempo transcurrido desde el traumatismo hacen muy poco probable la posibilidad de lesión intracraneal, por lo que la realización de un TAC craneal no está indicada. ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?

19. Cinco días después…

20. Cinco días después… Pase a la siguiente diapositiva para ver el diagnóstico y la evolución del caso. Vuelva a la anterior si desea volver a ver la proyección AP

21. Diagnóstico radiológico y evolución • En la radiografía de control no se identificó línea de fractura. Fue valorada conjuntamente con Radiología Infantil, considerándose no necesaria la realización de otras pruebas diagnósticas. Con el diagnóstico de cefalohematoma postraumático (en la Rx puede observarse que la tumefacción ocupa el hueso parietal izquierdo sin sobrepasar las suturas), fue dado de alta. • Aunque no se llevó a cabo, dado el aumento del cefalohematoma por el que consultó en la segunda visita, se hubiese podido plantear la realización de estudio de coagulación para descartar alteración de la misma.