PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL RENAL FONKSİYONUN KORUNMASI

1. PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL RENAL FONKSİYONUN KORUNMASI Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ates@medicine.ankara.edu.tr

2. PD hastalarında diyaliz yeterliliği ile ilgili parametrelerin zamanla değişimi 210 hasta 4 yıllık izlem Davies SJ, et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:962-8

3. Should the preservation of residual renal function cost volume overload and its consequence left ventricular hypertrophy in new hemodialysis patients? Gunal AI, et al. Ren Fail 2004;26:405-9 Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients. Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 2001;37:588-93 HİPERVOLEMİ RENAL KAN AKIMI  RRF  NORMOVOLEMİ RENAL KAN AKIMI  RRF  NORMOTANSİYON KARDİYAK YAPI VE FONKSİYONDA İYİLEŞME PROGNOZDA İYİLEŞME ?

4. REZİDÜEL RENAL FONKSİYON HİPERVOLEMİ PAHASINA DEVAM EDEN BİR İŞLEVDİR REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR VE KORUNMALIDIR

5. Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve kreatinin klirens gibi yeterlilik göstergelerinin prognozun en önemli belirleyicilerinden biri olduğu saptanmıştır Renal klirens mi? PROGNOZU BELİRLEYEN Peritoneal klirens mi? = RENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENS ?

6. CANUSA çalışması PD’ne yeni başlayan 680 hasta İzlem süresi 2 yıl Mortalitenin Belirleyicileri İleri yaş Düşük albümin ABD’de diyaliz Kötü nütrisyonel durum Tip 1 DM Düşük total Kt/Vüre KVH öyküsü Düşük total kreatinin klirens Haftalık total Kt/Vüre’de her 0.1 birim azalmaya relatif ölüm riskinde % 6 artış eşlik etmektedir Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalmaya relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir Churchill DN, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:198-207

7. CANUSA çalışmasının yeniden analizi Bargman JM, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2158-62

8. 125 PD HASTASI – 3 YILLIK İZLEM MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritoneal transport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

9. NECOSAD - 2 413 PD HASTASI 2 YILLIK İZLEM Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302

10. ADEMEX çalışması(ADEquacy of PD in MEXico) TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni) Kontrol grubu Tedavi grubu 484 481 4 x 2.0 L VYA ≤1.78 m24 x 2.5 L VYA >1.78 m24 x 3.0 L CrCl >60 L/hf 2 ay VYA ≤1.78 m2 5 x 2.5 L VYA >1.78 m2 5 x 3.0 L Paniagua R, et al. JAm Soc Nephrol 2002;13:1307-20

11. ADEMEX çalışması Kontrol Grubu Tedavi Grubu 1 Yıllık Sağkalım % 85.5 % 83.9 2 Yıllık Sağkalım % 68.3 % 69.3 Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20

12. ADEMEX çalışmasıMortalitenin bağımsız belirleyicileri Kreatinin Klirens Kt/Vüre Paniagua R, et al. JAm Soc Nephrol 2002;13:1307-20

13. HD ve PD hastalarında mortalite sıklıklarının karşılaştırılması NECOSAD *p<0.01 * * 742 HD hastası 480 PD hastası 4 yıllık izlem Termorshuizen F, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2851-60

14. Daha iyi küçük solüt klirensi Daha iyi orta-büyük solüt klirensi Volüm dengesinin daha iyi kontrolü ANLAMLI RRF Aneminin daha iyi kontrolü Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü İnflamasyonun daha etkin kontrolü Asidozun daha iyi kontrolü Daha iyi beslenme durumu  RENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENS

15. Farklı üremik toksinlerin renal ve peritoneal klirenslerinin zamanla değişimi PD’NE YENİ BAŞLAYAN 23 HASTA – 7.2 AYLIK İZLEM Bammens B, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:512-9

16. Periton diyalizi hastalarında kan basıncının uzun süreli kontrolü PD’NE YENİ BAŞLAYAN 207 HASTA – 5 YILLIK İZLEM Menon MK, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2207-13

17. PD hastalarında volüm dengesinin rezidüel renal fonksiyonla ilişkisi 37 SAPD HASTASI – 4 AYLIK İZLEM Konings CJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:797-803

18. Sodyum atılımının peritoneal ve renal Kt/Vüre ile ilişkisi 125 PD HASTASI r=0.86 r=0.39 Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

19. Sodyum atılımının idrar ve peritoneal ultrafiltrasyon volümü ile ilişkisi r=0.90 r=0.49 Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

20. PD hastalarında rezidüel renal fonksiyon ile sol ventrikül hipertrofisi ilişkisi 158 DİYABETİK OLMAYAN PD HASTASI p=0.001 p=0.857 Wang AY, et al. Kidney Int 2002;62:639-47

21. Periton diyalizi hastalarında sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız belirleyicileri 231 PD hastası Prospektif gözlemsel çalışma Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2186-94

22. PD hastalarında rezidüel renal fonksiyonun inflamasyona etkisi p=0.001 97 PD HASTASI 3 YILLIK İZLEM Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005;25:256-68

23. İnflamasyon, RRF ve sol ventrikül hipertrofisi birbiri ile ilişkilidir RRF yok n=87 SVH n=116 İnflamasyon var SVH var RRF yok n=17 n=26 n=12 n=41 n=32 n=17 MORTALİTE RİSKİ 7 KAT YÜKSEK n=27 İnflamasyon n=117 Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2186-94

24. Rezidüel renal fonksiyonun hiperfosfatemiye etkisi RRF’U OLAN HASTALARDA FOSFOR DÜZEYİNİN BELİRLEYİCİLERİ 252 SAPD HASTASI p=0.012 Wang AY, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:712-20

25. Rezidüel renal fonksiyonun diyetle protein ve kalori alımına etkisi Grup 1 Kt/V >1.7 ve RRF + Grup 2 Kt/V >1.7 ve RRF – Grup 3 Kt/V <1.7 242 PD HASTASI p=0.002 p=0.002 Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2450-7

26. Rezidüel renal fonksiyonun yaşam kalitesine etkisi 413 PD HASTASI – 2 YILLIK İZLEM Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302

27. % 39’u komplet anürik 246 PD hastası – 30 aylık izlem Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:396-403

28. Rezidüel renal fonksiyon  Üre ve kreatinin klirens  Sodyum ve su atılımı  Fosfor atılımı  Orta-büyük toksinlerin atılımı  EPO yapımı  İnflamasyon  Ateroskleroz Vasküler kalsifikasyonlar Malnütrisyon Kardiyak hipertrofi ve kalp yetmezliği MORBİDİTE VE MORTALİTE  YAŞAM KALİTESİ 

29. Sonuç olarak; REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR REZİDÜEL RENAL FONKSİYON KORUNMALIDIR

30. Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi 102 PD ve 39 HD hastası p<0.01 Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63

31. Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi 279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM p<0.001 Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:1046-53

32. Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7

33. Daha az hemodinamik dengesizlik • Daha az inflamasyon DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN REZİDÜEL RENAL FONKSİYONU OLAN HASTALARDA PERİTON DİYALİZİ TERCİH EDİLMELİDİR

34. Rezidüel renal fonksiyonun korunması üzerine periton diyalizi tipinin etkisi PD’ne yeni başlayan 36 hasta 18 APD 18 SAPD İzlem süresi 1 yıl Hufnagel G, et al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1224-8

35. Rezidüel renal fonksiyonun korunması üzerine periton diyalizi tipinin etkisi 53 SAPD ve 51 APD HASTASI ORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AY GFH İDRAR VOLÜMÜ Rodriguez-Carmona A, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:132-45

36. Yeni PD hastalarında RRF kaybının habercileri 1032 yeni PD hastası, 1 yıllık izlem Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64

37. Rezidüel renal fonksiyon kaybının belirleyicileri En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası • Fazla diyalizat volümü kullanılması p=0.0001 • Yüksek peritonit sıklığı p=0.0005 • Sık aminoglikozid kullanılması p=0.0006 • Diyabet varlığı p=0.005 • Yüksek vücut kitle indeksi p=0.01 • Diüretik kullanılmaması p=0.04 • Erkek cinsiyet AD • Sol ventrikül disfonksiyonu AD • Aşırı proteinüri AD Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000;20:429-38

38. PD hastalarında yüksek doz furosemidin RRF üzerine akut etkisi İdrar volümü en az 100 ml/gün olan normovolemik 7 SAPD hastası Furosemid po 2x1000 mg/gün Klirens çalışması Klirens çalışması Van Olden RW, et al. Perit Dial Int 2003;23:339-47

39. Rezidüel renal fonksiyonun korunmasında diüretiklerin rolü 31 hasta Furosemid 250 mg/gün 61 yeni PD hastası Diüretiksiz izlem 30 hasta p<0.05 p<0.05 Medcalf JF, et al. Kidney Int 2001;59:1128-33

40. Nefrotoksik ajanlardan kaçınma RADYOKONTRAST AJANLAR • Mutlak gerekli değilse kaçınılmalı • İzo veya hipoozmolar non-iyonik ajanlar tercih edilmeli • Düşük doz kullanılmalı • Hidrasyon • Asetilsistein profilaksisi NON-STEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR • Kaçınmak mantıklı • PD hastaları için veri yok AMİNOGLİKOZİDLER

41. PD hastalarında radio-kontrast ajanın RRF üzerine etkisi Radio-kontrast (Iopromide) inceleme yapılan 10 SAPD hastası Kontrol grubu 8 SAPD hastası * *Bazale göre p<0.05 Dittrich E, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1334-9

42. PD hastalarında radio-kontrast ajanın RRF üzerine etkisi Non-iyonik kontrast madde uygulanan 36 PD hastası Kontrast madde uygulanmayan 36 PD hastası Moranne O, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1040-45

43. Netilmisinli antibiyotik rejiminin rezidüel renal fonksiyona etkisi Akut peritonitli 102 hasta 14 günlük tedavi RRF’nu olan 36 hastada yapılan değerlendirmede Lui SL, et al. Kidney Int 2005;68:2325-80

44. PD hastalarında rezidüel renal fonksiyon ve inflamasyon ilişkisi 76 YENİ PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM Chung SH, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2240-5

45. PD hastalarında ACE inhibitörü ramiprilin RRF üzerine etkisi 60 PD Hastası 30 hasta 30 hasta Ramipril 5 mg/gün Kontrol Li PK, et al. Ann Intern Med 2003;139:105-12

46. Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın rezidüel renal fonksiyon üzerine etkisi 18 hastaya valsartan 16 hasta kontrol * * * ** * * p<0.01 ** p<0.05 Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64

47. Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın peritoneal klirens üzerine etkisi * * * p<0.01 *Bazale göre p<0.01 Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64

48. Biyo-uyumsuzluk reaksiyonları GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR • Yüksek glukoz konsantrasyonu • Glukoz yıkım ürünleri • Yüksek ozmolalite • Asidik pH ve laktat içeriği PERİTON MEMBRANINDA YAPISAL HASAR SİSTEMİK ETKİLER

49. PD hastalarında icodextrinin volüm dengesi ve RRF üzerine etkisi Uzun bekletmede icodextrin (28) 50 PD HASTASI Uzun bekletmede % 2.27 glukoz (22) * * * * *p<0.05 Davies SJ, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2338-44

50. APD hastalarında icodextrin’in RRF üzerine etkisi 10 hasta uzun değişimde icodextrin 12 hasta uzun değişimde glukoz p<0.05 p=0.001 Adachi Y, et al. Perit Dial Int 2006;26:405-7