Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

1. Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010 MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

2. Speciální okolnosti ? • Změna očkovacího schématu oproti běžné situaci • Zvýšené riziko získání nebo komplikací prevantabilních infekcí (např. imunodeficity, cestování) • Zvýšené riziko nežádoucích účinků vakcinace (absolutní nebo relativní kontraindikace) • Snížená imunogenita (účinnost) vakcince (relativní kontraindikace) • Riziko infekce přenosu na jiné rizikové osoby • Chybně stanovené kontraindikace • Často kombinace těchto faktorů

3. Imunodeficit (kazuistika) 4-měsíční kojenec (v roce 2006) Velmi slabé socioekonomické prostředí, s matkou v azylovém domě, matka silná kuřačka Na specializovaném pracovišti indikace vysoké dávky kortikosteoidů z důvodu hemangiomtosy (prednison téměř 5 mg/kg/d) Stejné pracoviště doporučuje ukončit veškerá očkování do vysazení terapie (v plánu dlouhodobě) a vyšetření imunoglobulinů Správné doporučení: řádné očkování, tehdy DTP/Hib, HepB (možno odložit), IPV (případně možno odložit, OPV), velmi důležité PCV7 a TIV

4. Imunodeficity • Kombinace mnoha aspektů • Zvýšené riziko preventabilních infekcí1 – potřeba řádné vakcinace • Živé očkovací látky často kontraindikovány, ne vždy, závislost na stupni a charakteru deficitu • např. VV vakcína indikována při deficitu humorální imunity, HIV infekci, leukémie v remisi2 • Riziko snížené imunogenity pro všechny vakcíny – může být relativní kontraindikací1 • Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48. • Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Prevention of Varicella. MMWR. Recommendations and Reports. June 22, 2007 / 56(RR04);1-40

5. Imunodeficity • Neživé vakcíny nejsou kontraindikované • Vždy indikace TIV • Řádné očkování dle věku + často indikované další neživé vakcíny (zejména proti opouzdřeným bakteriím) • Individuální rozhodování 1 • Charakter a stupeň imunodeficitu • Předpokládané trvání imunodeficitu • Pravděpodobnost expozice 2. Orenstein WA, Pickering LK, Immunization Practices. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition. 2007; pp.1058-1069.

6. Autoimunitní nemoci (kazuistika) • 4-letá dívka • V 1,5 roce diagnostikována JIA (juvenilní idiopatická artritida) • Dlouhodobá terapie MTX • Do té doby očkována BCG, DTP/Hib, MMR (1 dívka) a OPV (4 dávky) • Od diagnosy se podařilo naočkovat jen PCV7, PPSV23, TIV a MIV • Další indikované vakcíny: • MenC (zvýšené riziko imunosupresivní terapií, není kontraindikace) • HepA (zvýšené riziko, kromě imunosuprese terapie navíc potenciálně hepatotoxická, není kontraindikace) • TBEV (zvýšené riziko, není kontraidnikace) • Kontraindikace • MMR ? • VV ?

7. Autoimunitní nemoci • Nejsou kontraindikací žádné vakcíny • Zvýšené riziko infekcí způsobené základním onemocněním i jeho léčbou • Léčba se může stát kontraindikací a snižovat účinnost vakcinace • Vhodné řádné doočkování ještě před nasazením imunosupresivní terapie Wraith DC, Goldman M, Lambert P-H. Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence ? Lancet 2003; 362:1659-66.

8. Alergické nemoci (kazuistika) 15 měsíční chlapec a atopickou dermatitidou Doporučení dermatologem: vakcinace t.č. nedoporučuji, nutno vyčkat do zhojení kůže, která navíc bude delší dobu stabilizovaná, poté vakcinace možná pod kontrolou, za hospitalizace

9. Alergické nemoci • Nejsou kontraindikací žádné vakcíny • Kontraindikací závažná alergická reakce na předchozí dávku vakcíny nebo její složku • Zvýšené riziko komplikací některých infekčních onemocnění základním onemocněním nebo jeho léčbou • Varicela a atopická dermatitida nebo kortikosteroidní terapie • Chřipka a bronchiální astma • Pneumokokové pneumonie a bronchiální astma

10. Neurologické kontraindikace ? kazuistika Úvod: 2 roky, dostane se na lokty, pak ale padá, dopředu se plazí, má pár slov, jídlo stále musí mixovat, kousky zvrací, spi asi 11 hod v noci, přes den jen málo Objektivně: OH 47cm, DMO- dx převaha + paraparesa, v klubíčku se dá uvolnit, pak i bez kontraktury PDK, na zádech ale vysoké napětí, PHK dokáže uchopit primitivním způsobem zpusobem Vyšetření: EEG - asymetrie, vpravo uniformní záznam, vlevo lépe odlišen ale TO strmé komplexy- ostrápomalé vlna Diagnosy: těžká imaturita 26GT, st.p zavedení VP shuntu pro PHH, DMO – paraparetická forma se sin převahou, PMR Doporučení: RHB, vzhledem ke stavu dítěte lázeňská léčba indikována - Janské Lázně, … zatím stále bez očkování

11. Neurologické nemoci • Encefalopatie během 7 dnů po předchozí dávce vakcíny s pertusovou složkou je kontraindikací další dávky1 • Progresivní neurologické onemocnění je kontraindikací vakcín s pertusovou složkou do objasnění a stabilizace stavu 1 • Stabilizovaný neurologický stav, včetně kompenzované epilepsie – možno očkovat 2 • Neurologické kontraindikace vakcín velmi vzácné • Zvýšené riziko komplikací preventabilních infekcí (např. chřipka) • ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48. • CDC. Guide to Vaccine Contraindications and Precautions.

12. Poškození CNS vakcínami ? 1974 – publikace studie poukazující na neurologické komplikace pertusové vakcíny1 Pokles proočkovanosti v některých zemích, rozvoj epidemií (Velká Británie, Japonsko, Švédsko) National Childhood Encephalopathy Study (NSEC) – Velká Británie 1976-1979: riziko permanetního poškození mozku nemusí být nulové, ale je extrémně nízké (1 : 300 000) 2 1988 – Londýn, High Court of Justice (nejvyšší soud) – snaha o ukončení spekulací o souvislosti pertusové vakcíny a neurologického poškození3 Další studie neprokázali žádnou souvislost mezi DTwP vakcínou a encefalopatií 4,5 • Kulenkampff , Schwartzman, Wilson. Arch. Dis. Child. 49, 46-49 (1974). 2. Miller, Ross, Aldersladeetal.Br. Med. J. 262, 1595-1599 (1981). 3. Brown, Berkovic, Scheffer. Curr. Opin. Neurol20, 181-187 (2007). 4. Ray, Hayward, Michelson. Pediatr. Infect. Dis. J. 25, 768-773 (2006). 5. Nakayama, Onoda. Vaccine 25, 570-576 (2007).

13. Poškození CNS vakcínami ? Srpen 2010 – velká studie v USA (VSD = Vaccine Safety Datalink – systém na monitorování nežádoucích účinků vakcín) sledováno více než 400 000 dětí v letech 1997-2006 neprokázána žádná souvislost mezi DTaP vakcínou a křečemi1 potvrzení bezpečnosti DTaP vakcíny WHO, AAP – vylučuje souvislost vakcín s poškozením CNS, epilepsií, infantilními spasmy, SIDS 2 • Wan-Ting Huang et al. Pediatrics e, Vol. 126 No. 2 August 2010, pp. 263-269. • Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187.

14. Vakcínová encefalopatie nebo Dravetův syndrom ? Těžká myoklonická kojenecká epilepsie Genetické onemocnění, de novo mutace, většina onemocnění dříve označovaných jako „vakcínová encefalopatie“1 Křeče s nástupem kolem 6 měsíců, intelektuální poškození kolem 2 let Vakcinace u těchto dětí syndrom nevyvolává, nezhoršuje ani nepříznivě neovlivňuje jeho výsledek2 Vakcinace nicméně může způsobit jeho o něco dřívější nástup2 • Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187. 2. McIntosh. Lancet Neurol. Published online May 4, 2010.

15. Gravidita • Kombinace více aspektů • Riziko komplikací preventabilních infekcí pro těhotnou ženu i pro plod • Potenciál ochrany těhotné ženy, plodu i novorozence i kojence v prvních měsících života • Mechanismus ochrany pro novorozence a kojence: snížená pravděpodobnost expozice a pasivní imunizace tranplacentálním přenosem protilátek v posledních týdnech gravidity

16. Gravidita • Kontraindikace živých vakcín • Teoretické riziko poškození plodu (nikdy nebylo zaznamenáno) • Relativní kontraindikace některých neživých vakcín • Indikace při zvýšeném riziku • Jednoznačná indikace TIV • Vysoké riziko chřipky pro těhotnou ženu • Vakcinace snižuje riziko i pro budoucího kojence • Prokazatelně bezpečné

17. Gravidita: indikace TIV • Vždy indikována inaktivovaná chřipková vakcína: • Zvýšené riziko komplikací včetně úmrtí pro těhotnou ženu, zejména ve 2. a 3. trimestru1-3 (imunologické a mechanické faktory) 5,6 • Možnost komplikací včetně úmrtí pro plod7 • Prevence hospitalizace pro chřipku v prvních měsících života dítěte (pasivní přenos protilátek, snížení expozice, ve věku, kdy dítě ještě nemůže být očkované) • Prokázána bezpečnost, očkovány miliony gravidních žen, v USA (ACIP) preferenční skupina při nedostatku vakcíny 1. Dodds, McNeil, Fell. CMAJ 2007, 176:463-8. 2. Freeman, Barno. Am J Obstet Gynecol 1959, 78:1172-5. 3. Harris. JAMA 1919, 72:978-80. 4. Creanga., Johnson, Graitcer. Obstet Gynecol 2010, 115:717-26. 7. MMWR 2010,59(11):321-326.

18. Kojení • Není kontraindikací žádné ze současně dostupných očkovacích látek1 • Některé vakcíny velmi důležité z důvodu ochrany kojící ženy i kojeného dítěte • TIV • VV (varicelová vakcína) • Tdap (tetanus-diftérie-acelulární pertuse) • MMR • Doočkování schémat roočkovaných před graviditou • např. HPV, KE, HepB, HepA 1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

19. Nedonošenci • Výšší vnímavost k infekčním onemocněním • nezralý imunitní systém • plicním následky mechanické ventilace • absencí transplacentárně přenesených mateřských protilátek • Očkování dle chronologického věku • DTPa-HepB-IPV/Hib • PCV • RV • TIV od 6 měsíců Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.

20. Chybně stanovené kontraindikace • Gravidita • Kojení1 • Imunodeficity • Nedonošenost • Autoimunitní nemoci • Alergická onemocnění • Neurologická onemocnění • Mírně probíhající onemocnění (zmeškané příležitosti) 1 • ATB terapie1 • Kontakt s infekčním onemocněním, inkubační doba1 1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

21. Závěr • Specifické skupiny jsou zvýšeně ohroženy preventabilními infekčními onemocněními • Kontraindikace vakcín jsou vzácné, jejich dodržování je nutné k zachování bezpečnosti • Přesná znalost problematiky očkování v těchto speciálních situacích umožňuje optimální využití vakcín a ochranu těch nejzranitelnějších skupin obyvatel 1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

22. Děkuji za pozornost