PERITONITES

1. PERITONITES L Muller Division Anesthésie Réanimation Douleur Urgence CHU Nîmes

2. Vincent el al « SOAP Study » Crit Care Med 2006 Infections intra abdominales : seconde cause de sepsis en réanimation

3. SEPSI d’Oc Premiers résultats Foyer infectieux initial

4. Péritonites Définitions Diagnostic Physiopathologie Facteurs de gravité Pour la pratique Exemples

5. Péritonites Définitions Diagnostic Physiopathologie Facteurs de gravité Pour la pratique Exemples

6. Péritonites : définitions, classification • Péritonites primaires ou primitives : localisation péritonéale d’une infection systémique : • Infection du liquide d’ascite • Granulomateuses BK+++ • Pyogènes : pneumocoques, autres streptocoques • Cathéters de dialyse péritonéale • Péritonites secondaires : perforation d’un organe creux intra péritonéal • Communautaires : appendiculaires, diverticulaires, biliaires, ischémiques… • Post opératoires > 48 heures • Nosocomiales, post opératoires ou non (perf ulcère secondaire, post coloscopie..) • Péritonites tertiaires : péritonites post opératoires traînantes sans perforation franche

7. Péritonites Définitions Diagnostic Physiopathologie Facteurs de gravité Pour la pratique Exemples

8. Péritonites : diagnostic • Classiquement : diagnostic clinique facile associant : • - Fièvre • Douleurs abdominales localisées ou diffuses, vomissement, iléus • Signes d’irritation péritonéale à la palpation • +/- Choc • Attention aux formes trompeuses de l’adulte jeune : • Choc et SDRA dominant le tableau • Formes pseudo pulmonaires • Diagnostic souvent difficile chez le sujet âgé (> 65 ans) : • Symptomatologie souvent minimale : 2 x moins de fièvre, nausées, vomissements • Durée d’évolution souvent lente, doublée +++

9. Douleurs abdominales aux urgences :Les analgésiques modifient ils les données cliniques ? Enfants (n = 29/31), randomisé, aveugle : morphine vs SSI Amélioration du confort Pas de modification de localisation ni de la défense Pas de diagnostic erroné Kim et al Acad Emerg Med 2002; 9 : 281-7 Pas de gène au diagnostic d’appendicite adulte (tramadol) (n = 68) Mahadevan et al Am J Emerg Med 2000; 18 : 753-6 Méta analyse adulte : pas d’effets secondaires ou de retard de diagnostic McHale et al Eur J Emerg Med 2001; 8 : 131-6 76 % des urgentistes attendent l’avis chirurgical avant analgésie Wolfe et al Am J Emerg Med 2000; 18 : 250-3

10. ABDOMEN NON TRAUMATIQUE :Sujet âgé : gravité sous estimée ? Van Geloven et al Eur J Surg 2000; 166 : 866-71 Explorations 97 % biologie 63 % ECBU 58 % ASP 20 % Echo 3 % TDM Diagnostic clinique 20 % de diagnostic initial erroné 14 % de diagnostic grave erroné Mortalité après erreur diagnostique : 59% Hospitals admissions of patients aged over 80 with acute abdominal pain

11. Péritonites : Pas de diagnostic sans anamnèse … CHECK – LIST SYSTEMATIQUE : Type, localisation, heure de début Signes extra digestifs associés : pulmonaires, choc … ATCD (+++) : ulcère, hernie, diverticulose, néoplasie, laparotomie, maladie générale, voyages… Chez la femme : DDR, DIU, grossesse en cours Traitements en cours : AINS, corticoïdes, anticoagulants, NLP, morphiniques, biguanides… Intoxication au crack : perforations (Muniz et al Am J Emerg Med 2001; 19 : 61-3)

12. Péritonites : éliminer ce qui n’est pas abdominal … CHECK – LIST SYSTEMATIQUE : Ischémie myocardique, IDM, Dissection Pneumopathie Pathologie métabolique : céto acidose, insuffisance rénale Pathologie frontière : Globe urinaire Patholgie des OGE : torsion testis, hydatide …

13. Péritonites : éliminer ce qui n’est pas abdominal … ISCHEMIE MYOCARDIQUE : 4 % IDM : douleur abdominale (32/721) Plus fréquent avec l’âge (> 84 ans +++) Plus fréquent chez les femmes Gupta et al Ann Emerg Med 2002; 40 : 180-6

14. Péritonites : biologie … NFS : anémie, polynucléose ou leucopénie CRP, procalcitonine ? Ionogramme, glycémie Fonction rénale Transaminases (pancréatites lithiasiques, angiocholites ++) Lipase > amylase Acide lactique artériel : ischémie +++, métabolique Gaz du sang  HCG Bandelette urinaire : infection, ischémie rénale Troponine

15. Péritonites : imagerie : ne doit jamais retarder l’intervention ASP : faible rendement, OK si pneumopéritoine visible Echographie : signes indirects, épanchement modéré sans saignement TDM : à réserver aux formes difficiles : Doute clinique Sujets agés Péritonites post opératoires Une TDM normale n’élimine pas le diagnostic, surtout si la suspicion clinique est forte !!!

16. Péritonites Définitions Diagnostic Physiopathologie Facteurs de gravité Pour la pratique Exemples

17. CONTAMINATION PERITONEALE INFLAMMATION LOCALE « Dialyse » bactérienne et inflammatoire SEPSIS GENERALISE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE DECES

18. PERITONITES : QUELS AGENTS PATHOGENES ? Marshall, Innes. Crit Care Med 2003

19. PRONOSTIC DES PERITONITES : MICROBIOLOGIE : QUELS AGENTS PATHOGENES ? Péritonites communautaires : E coli, B fragilis, Enteroccus Pacelli et al Arch Surg 1996 Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Péritonites communautaires graves (APACHE > 15) : Idem + Candida, enterobacter, S epidermidis Sawyer et al Am Surg 1992 Péritonites nosocomiales : Idem + BMR type Pseudomonas, SAMR, E faecium … Chalfine et al J Chir 1999

20. Weinstein et Onderdonk Infect Immunol 1974, 1976 ; J Infect dis 1975 MODELE DE PERITONITE CHEZ LE RAT Microbiologie des péritonites : données experimentales

21. Microbiologie des péritonites : données expérimentales Weinstein et Onderdonk Infect Immunol 1974, 1976 ; J Infect dis 1975 MODELE DE PERITONITE CHEZ LE RAT

22. Microbiologie des péritonites …Et l’entérocoque ??

23. Pathogénie de l’entérocoque : données expérimentales Expérimentalement, Enterococcus : - Diminue le bactéricidie péritonéale - Augmente la réaction inflammatoire péritonéale Augmentation croissance E coli Montravers et al J Infect Dis 1994 Montravers et al Infect Immun 1997

24. Péritonites : pathogénie de l’entérocoque ? Definition of the role of Enterococcus in intraabdominal infection : analysis of a prospective randomized trial Burnett et al Surgery 1995; 11_ : 716-23 330 patients et 965 isolats bactériens Entérocoque - Entérocoque + p Infections post op (%) 14 % 28 % < 0,01 APACHE II 9 12 < 0,01 Mortalité (%) 21 22 NS

25. PRONOSTIC DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES: MICROBIOLOGIE : ENTEROCOQUE Traitement de l ’entérocoque : - Diminution des abcès post opératoires - Aucun impact sur la mortalité Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Hopkins et al Am Surg 1993 - Si amélioration clinique et entérocoque + => pas de TTT anti entérocoque Hopkins et al Am Surg 1993

26. Péritonites : pathogénie de l’entérocoque ? « …  … »  Sotto et al JAC 2002

27. Traitement de l’entérocoque : conclusions • Augmentation de la morbidité • Augmentation de la mortalité ? • Pas d’étude désignée spécifiquement • Péritonite communautaire : “no routine coverage” IDSA guidelines, CID 2003 • Péritonite nosocomiale : traitement nécéssaire

28. Péritonites et réanimation Facteurs de risque de levure Etude rétro et prospective (221 + 57 patients) (1994-2000) Dupont et al. CCM 2003

29. Péritonites Traitement par fluconazole des péritonites par lâchage de suture Eggimann et al. CCM 1999 49 patients Etude prospective randomisée double insu (202 patients prévus)

30. Péritonites Définitions Diagnostic Physiopathologie Facteurs de gravité Pour la pratique Exemples

31. PERITONITES : QUELLE MORTALITE ? Avant 1905 : 88% de mortalité Après 1920 : avènement du traitement chirurgical : 30 % de mortalité Kirshner M. Langenbecks Erch Klin Chir 1926 Actuellement : mortalité comparable : 20 à 30 % Dellinger et al Arch Surg 1985 Christou et al Arch Surg 1993 Schoeffel et al Eur J Surg 1995 Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Disparités importantes : 0 à 80 % de mortalité Bohnen et al Arch Surg 1983 Koperna et al Arch Surg 1996

32. PRONOSTIC DES PERITONITES : AGE(analyses multivariées) 21,4% de décès avant 85 ans, 58% au delà Reiss et al Int Surg 1989 Age des patients décédés : 64 vs 51 ans (p< 0,001) Dellinger et al Arch Surg 1985 < 20 ans : 0 % de décès 40 - 49 ans : 11 % de décès > 60 ans : >30 % de décès Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Ohmann et al Eur J Surg 1993 Ohmann et al Eur J Surg 1997

33. PRONOSTIC DES PERITONITES : ASSOCIATION A UNE PATHOLOGIE CHRONIQUE Cancer Cardiopathie Bronchopathie chronique Néphropathie Mortalité Hépatopathie Diabète Immunodépression Skau et al Arch Surg 1985 Pacelli et al Arch Surg 1996

34. PRONOSTIC DES PERITONITES : DEFAILLANCES D ’ORGANES LORS DU DIAGNOSTIC 1 défaillance : 0 décès 4 défaillances : 90 % de mortalité Koperna et al Arch Surg 1996 Nbre de défaillances Mortalité (%) 0 1,8 1 11,4 2 44,9 3 88,9 Krienzen et al Theor Surg 1990

35. PRONOSTIC DES PERITONITES : DEFAILLANCES D ’ORGANES LORS DU DIAGNOSTIC ETAT DE CHOC + PERITONITE 50 à 80 % DE MORTALITE

36. PRONOSTIC DES PERITONITES : INFLUENCE DU SITE DE PERFORATION Faible mortalité des péritonites appendiculaires (y compris APACHE II >10) Forte mortalité des péritonites d’origine pancréatiques ou biliaires Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Pacelli et al Arch Surg 1996 Ohmann et al Eur J Surg 1993 Ohmann et al Eur J Surg 1997 Christou et al Arch Surg 1993 Péritonites appendiculaires : 2 % d ’infections post opératoires Autres causes : 28 % Hopkins et al Am Surg 1993

37. PRONOSTIC DES PERITONITES : INFLUENCE DE L’ETENDUE DE LA CONTAMINATION PERITONEALE Péritonite purulente généralisée : facteur classique de gravité Kunin et al J Chir 1991 Schein et al Br J Surg 1988 Wacha et al Theor Surg 1987 Péritonite localisée / diffuse : 8,8 % vs 27,8 % de mortalité p<0,001 en analyse univariée NS en multivariée (n = 604) Pacelli et al Arch Surg 1996 3 études récentes (n = 700) : aucune corrélation étendue / mortalité Plus d ’infections post opératoires si liquide louche ? Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Ohmann et al Eur J Surg 1993 Ohmann et al Eur J Surg 1997

38. PRONOSTIC DES PERITONITES : INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE EN CAUSE Péritonites traumatiques : - Lésions multiples , Choc (duodénale ou colorectale +++) Verma et al Trop Gastroenterol 1990 Strangulations grêles : - Caractère tardif du diagnostic Cheadle et al Am Surg 1988 Nécrose digestive : - Double la mortalité des occlusions grêles - Létal si pathologie ischémique Reiss et al Int Surg 1989 Ischémie mésentérique : - Nécrose, perforation, choc Fashakin et al Trop Gastroenerol 1989 Cancer : - Mortalité 16 44 % 60 % (méta) Ohmann et al Eur J Surg 1993 Reiss et al Int Surg 1989

39. PRONOSTIC DES PERITONITES : INFLUENCE DUDELAI DE PRISE EN CHARGE Délai < 24 heures : 23 % de mortalité Délai > 24 heures : 61 % de mortalité Bohnen et al Arch Surg 1983 Délai < 12 heures : 13 % de mortalité 12 < Délai < 23 heures : 19 % de mortalité 24 < Délai < 47 heures : 25 % de mortalité Délai > 48 heures : 30 % Ohmann et al Eur J Surg 1993 Délai < 24 heures : 18,2 % de mortalité Délai > 24 heures : 43,2 % Krienzen et al Theor Surg 1990

40. PRONOSTIC DES PERITONITES : INFLUENCE DE L ’EFFICACITE DU GESTE CHIRURGICAL Contrôle chirurgical de l ’infection possible : 15 % mortalité Contrôle chirurgical de l’infection impossible : - 55% mortalité - Doublement des complications post opératoires Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Ohmann et al Eur J Surg 1993 En réanimation : Contrôle chirurgical de l’infection impossible : mortalité 49 87 % McLauchlan GJ et al Br J Surg 1995

41. SCORE APACHE II A - 12 variables physiologiques T°, Fc, FR, PAM, Oxygénation, pH, Na+, K+, Créatinine, Hématocrite, Leucocytes : de 0 à 4 On ajoute 15 - score de Glasgow B - Age :côté de 0 à 6 entre 44 et 75 ans C - Pathologies chroniques : 5 points en urgence, 2 si programmé Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale ou immunodépression Knauss et al Crit care Med 1985

42. SCORE APACHE II Excellente corrélation avec la mortalité des péritonites en analyse multivariée Bohnen et al Arch Surg 1988 Sawyer et al Am Surg 1992 Christou et al Arch Surg 1993 Ohmann et al Eur J Surg 1993 Bosscha et al Br J Surg 1997 Koperna et al Arch Surg 1996 Pacelli et al Arch Surg 1996 Goffi et al Eur J Surg 1999 Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999

43. SCORE APACHE II Wittman et al Ann Surg 1996

44. MANNHEIM PERITONITIS INDEX (MPI) Age > 50 ans 5 Sexe féminin 5 Défaillance viscérale* 7 Cancer 4 Délai opératoire > 24 h 4 Origine non colique 4 Péritonite généralisée 6 Epanchement citrin 0 Epanchement trouble ou purulent 6 Péritonite stercorale 12 * Insuffisance rénale, respiratoire, état de choc, occlusion vraie Wacha et al Theor Surg 1987

45. AUTRES SCORES DE GRAVITE Score ASA : simple mais peu discriminant Goffi et al Eur J Surg 1999 SAPS, SSS, MOF score (Goris), Ranson, Imrie, APACHE II et MPI Seuls APACHE II et Mpi sont des facteurs indépendants de mortalité Bosscha et al Br J Surg 1997 Scores de Linder, Hacettepe, SIS, severity of surgical sepsis : Intérêt ? Troché Med Mal Inf 1995

47. Péritonites Définitions Diagnostic Physiopathologie Facteurs de gravité Pour la pratique Exemples

48. Péritonites et réanimation Traitement des péritonites – Premier principe • CHIRURGIE Rapide • Identifier la source de contamination • Supprimer la source de contamination • Identifier les germes en cause • Réduire la contamination bactérienne Stabilisation préalable du patient

49. L'antibiothérapie ciblée «Viser juste » et non pas «taper fort »

50. Traitement des péritonites secondaires • Chirurgie rôle prépondérant : - Contrôle de l’origine de l’infection - Pas de suture - Lavage péritonéal abondant - Drainage ?? • Antibiothérapie : - Rôle secondaire si infection communautaire sans sepsis grave - Toujours couvrir E coli et anaérobies si communautaire - Ne négliger aucune bactérie dans les infections nosocomiales