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PERITONITES. La péritonite est une inflammation ou une infection aigue du péritoine. C’est une pathologie fréquente qui associe toujours une complication chirurgicale à un syndrome infectieux . C’est une pathologie grave qui met en jeu le pronostic vital
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La péritonite est une inflammation ou une infection aigue du péritoine. • C’est une pathologie fréquente qui associe toujours une complication chirurgicale à un syndrome infectieux. • C’est une pathologie grave qui met en jeu le pronostic vital • C’est un des diagnostic urgent de l’abdomen Importance d’un diagnostic précoce.
LE PERITOINE perd son imperméabilité: - exsude - absorbe les toxines LE TUBE DIGESTIF: - se paralyse au contact du foyer infectieux - perd son péristaltisme La péritonite est due à la PERFORATION ou la DIFFUSION d’une lésion locale intra-péritonéale
Elles sont dues à une lésion locale intra-péritonéale et relèvent de 2 mécanismes parfois associés: la perforation et ou la diffusion septique. • La surface péritonéale perd son imperméabilité,exsude et absorbe les toxines qu’elle dirige vers les organes nobles (foie, poumons, reins). • L’arrêt réactionnel du péristaltisme (au contact d’un foyer septique) crée un 3 ème secteur, avec perte d’eau et sels minéraux, majoré par les vomissements. • C’est une affection très grave, généralisée à tout l’abdomen, qui évolue spontanément vers un syndrome terminal du aux défaillances viscérales multiples.
1. Péritonites par perforation: d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont de 2 types: Biochimiques Bactériennes Plus la perforation est distale, plus le risque septique est élevé 2.Péritonites par diffusion: à partir d’un foyer septique intra-péritonéal
LA PERFORATION 1. Les péritonites biochimiques : - sont peu septiques et concernent des perforations digestives hautes et creuses (ulcères) ou pleines (cholécystites gangrénées). - libération de produits corrosifs (sucs gastriques ou biliaires) responsables d’une brûlure chimique. - elles évoluent spontanément vers la surinfection par prolifération intra-péritonéale des germes existant dans la lumière digestive et passage transpariétal de germes intestinaux (TRANSLOCATION).
2. Les péritonites bactériennes: - par perforations digestive moyenne ou basse (segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer, appendicite) ou par perforation d’un pyosalpinx, kyste ovarien infecté ouabcès du foie. - elles sont hautement septiques,polymicrobiennes, avec libérations de bactéries aéro et anaérobies, dotées d’endotoxines responsables d’un choc septique. - mais dans la pratique les phénomènes sont souvent associés comme dans le cas d’une nécrose pariétale.
Origine haute (ulcères gastro-duodénaux, cholécystite gangrénée) Peu septiques Très corrosives D’apparition brutale Origine basse (colique, génitale, ou abcès hépatique) Très septiques Risque choc septique D’apparition +/- lente En résuméP. BIOCHIMIQUESP. BACTERIENNES
LA DIFFUSION A partir d’un foyer septique intra-péritonéal: appendicite sigmoïdite salpingite cholécystite Flore poly-microbienne
Le diagnostic d’une péritonite est essentiellement clinique • Douleur abdominale intense • Contracture abdominale • Douleur vive dans le Douglas (TR – TV)
1. Douleur abdominale intense:importance de la localisation initiale +++ elle s’accompagne: - de vomissements avec troubles du transit - d’un syndrome infectieux, température élevée, parfois oscillante Interrogatoire: ATCD, prises médicamenteuses (corticoïdes, AINS, anti-coagulants) Inspection: disparition de la respiration abdominale Percussion: disparition de la matité pré-hépatique 2. La contracture abdominale: « ventre de bois » - permanente, généralisée, douloureuse, invincible 3. Douleur vive au CDS de Douglas: TV ou TR L’examen se termine par la recherche de signes de choc et déshydratation (faciès altéré, langue saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)
Quels examens demander ? 1. LA BIOLOGIE: adapte la réanimation (hémocultures +++) - hyperleucocytose (+ 20 000) avec neutrophylie - déshydratation 2. LA RADIOLOGIE: ASP+++ (face, debout, couché, coupoles) - rechercher le croissant clair gazeux sous-diaphragmatique qui signe le pneumopéritoine (présence d’air dans le péritoine due à la perforation d‘un organe creux) - iléus réflexe et grisaille abdominale 3. POUR LE RESTE: - échographie et TDM: écarte un doute diagnostic et oriente la recherche étiologique - opacifications digestives: elles doivent être orientées par la clinique et effectuées aux hydrosolubles
Pneumopéritoine Croissant gazeux sous-diaphragmatique
En résumé, péritonite = • 3 signes cliniques: - la douleur abdominale - la contracture - la douleur aigue au TR ou TV • 1 signe radiologique: - le pneumopéritoine • 1 signe biologique: - l’ hyperleucocytose neutrophyle
ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE • Le siège anatomique de la lésion à l’origine de la perforation • Les facteurs de gravité propres à chaque perforation
5 grandes causes: - P. par perforation d’ulcères GD - P. par perforation colique - P. appendiculaires - P. biliaires - P. génitales Pour le reste: traumatiques, ou primitives…
1. Perforations d’ulcères gastro-duodénal: • ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à début brutal, en « coup de poignard » • Contracture franche à début épigastrique • Pneumopéritoine dans 75% des cas (sur le cliché de profil, se présente comme une clarté sous-pariétale)
Ulcère duodénal perforé: bulle d’air extra-duodénale + œdème des séreuses
2. Péritonites d’origine colique: • Perforation diastatique du coecum ou sigmoïdite diverticulaire perforée • Gravité majeure, car il s’agit d’une péritonite stercorale, entraînant un syndrome infectieux sévère, dont le diagnostic est souvent tardif, car il survient sur des patients asthéniques
3. Péritonites d’origine appendiculaires: • Peut être primitive ou secondaire à une crise d’appendicite négligée • Noter l’absence de pneumopéritoine
Appendicite + abcès Appendicite Appendicite + abcès Appendicite au centre d’une péritonite
4. Péritonites biliaires: • Perforation d’une cholécystite aigue gangréneuse • Péritonite post-opératoire après une intervention sur les voies biliaires (plaie du cholédoque ou lâchage du moignon cystique) 5.Péritonites génitales: Penser aupyosalpinxrompu… Parfois l’origine estiatrogène(perforation instrumentale) 6. Péritonites traumatiques: 7. Péritonites par perforation du grêle: infarctus du mésentère, Crohn, tumeurs… 8. Péritonites primitives: elles sont rares et surviennent indépendamment de toutes lésions viscérales ou pariétales (ascite infectée du cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse péritonéale). Traitement médical+++ rechercher le BK+++
3 FORMES CLINIQUES • Péritonites à symptomatologie atténuée: asthéniques • Péritonites post-opératoires • Péritonites localisées
1. Les péritonites « asthéniques »: - Patients âgés, en mauvais EG, immunodéprimés ou sous corticothérapie - Signes généraux très importants et graves +++ - Contracture souvent absente - Pronostic sombre aboutissant à une défaillance viscérale 2. Les péritonites post-opératoires: - rares et graves - Biliaires - Lâchage anastomotique: diarrhée, fébricule, oligo-anurie, torpeur
3. Les péritonites localisées: Le foyer infectieux initial est circonscrit par l’agglutination des anses grêles et des viscères locaux: c’est la péritonite plastique localisée ou plastron. La palpation retrouve une sensation de blindage doublant la paroi abdominale: • La douleur est vive à type de pesanteur • La température est supérieure à 38° avec hyperleucocytose • Le transit est capricieux Son évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès
L’ABCES INTRA-PERITONEAL il associe : 1. des signes de suppuration profonde 2. des signes abdominaux locaux
1. Des signes de suppuration profonde: fièvre oscillante, facièsterreux, hyperleucocytose + 20 000 2. Des signes locaux: - a: Appendicite: douleur nette FID de caractère pulsatile, avec un point douloureux exquis dans une zone ramollie - b: Abcès sous-phrénique: survient dans un contexte post-opératoire de chirurgie sus-mésocolique. +++ signes d’irritation diaphragmatique: . Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur scapulaire . Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique, épanchement pleural, atélectasie . Diagnostic: TDM - c:Abcès du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie, ténesme et douleur hypogastrique). Diagnostic:TDM
App * Abcès…> Abcès appendiculaire
Abcès sous-hépatique Abcès sous-phrénique
C’est une urgence médico-chirurgicale… • hospitalisation en milieu chirurgical • Voie veineuse centrale ou périphérique • Prélèvements sanguins avec hémocultures +++ • Sonde gastrique et urinaire (CBU) • Monitoring: ECG, TA, SaO2
TRAITEMENT MEDICAL 1. Lutte contre l’infection: Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à l’antibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps » 2. Corriger l’hypovolémie et les troublesioniques: Remplissage rapide par des perfusions de solutés, macromolécules, drogues vaso-pressives 3. Lutter contre les défaillances viscérales(réanimation): • Amines vaso-pressives en cas de choc septique • Assistance ventilatoire • Hémodialyse • Assistance nutritionnelle
TRAITEMENT CHIRURGICAL Il doit atteindre 3 objectifs: 1. Eliminer la cause de la péritonite: Cholécystectomie, appendicectomie, suture d’ulcère, résection colique 2. Diminuer la contamination péritonéale: - Toilette péritonéale soigneuse - Ablation des fausses membranes (bactériologie) 3. Eviter la reprise du processus infectieux: Par le drainage de la cavité péritonéale… d’où la nécessité d’une grande voie d’abord médiane parfois xypho-pubienne
3 CAS PARTICULIERS: • La perforation d’ulcère gastro-duodénal • Les perforations coliques • L’abcès intra-péritonéal
1. L’ulcère gastro-duodénal: - La méthode de TAYLOR peut être envisagé si: . Le diagnostic est certain . Le dernier repas remonte à plus de 6 H . Le patient est vu dans les 6H après la perforation . Il n’existe pas de syndrome infectieux ou affection associée. - Le traitement anti-ulcéreux comprend: antibiothérapie d’éradication d’HP (hélicobacter pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) - Le traitement chirurgical: c’est l’exérèse ou suture del’ulcère, rarement une gastrectomie partielle si ulcère gastrique.
2. Perforations coliques: Un grand principe: pas de rétablissement de continuité digestive dans ce contexte hautement septique +++ • À droite: colectomie avec 2 protections – iléostomie et colostomie • A gauche: résection colique sans anastomose avec colostomie (HARTMANN) 3. En cas d’abcès: • La chirurgie permet de supprimer la cause et de drainer • En post-opératoire, le drainage est assuré par: . La chirurgie ou . La radiologie interventionnelle: c’est la PONCTION-DRAINAGE écho-guidée