1 / 63

İndükte balgam incelemeleri

İndükte balgam incelemeleri. Prof. Dr. Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi. Astım havayollarının kronik inflamasyonu ile karakterizedir

lona
Download Presentation

İndükte balgam incelemeleri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İndükte balgam incelemeleri Prof. Dr. Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi

  2. Astım havayollarının kronik inflamasyonu ile karakterizedir • Havayolu inflamasyon tipini ve ağırlığını analiz etmek bu hastalığın tanısında ve tedavisinde yardımcı olacaktır • Klinik önemli değişiklikler oluşmadan önce oluşan havayolu inflamasyonundaki artışlar astım kontrolü için çok önemlidir

  3. Hipotez: Astımda klinik belirtilerin oluşmasından havayolu inflamasyonu sorumludur • Eozinofiller • BHR • eNO • Semptomlar • Akciğer fonksiyonları Ataklar

  4. Hipotez: Astımda klinik belirtilerin oluşmasından havayolu inflamasyonu sorumludur • Eozinofiller • BHR • eNO Sonuçta havayolu inflamasyon belirteçlerinin ölçümü tanı ve tedavide önemlidir

  5. Astımda havayolu inflamasyon belirteçleri • Bronşiyal hiperreaktivite (BHR) • Balgam eozinofilleri • FeNO, yoğunlaştırılmış ekspiryum havası

  6. Tanım • Spontan balgam çıkaramayan kişilerde hipertonik solüsyonları nebulizatör yoluyla inhale ettirerek alt solunum yollarından yeterli balgam elde etmek için yapılan işleme balgam indüksiyonu • Elde edilen materyale de indükte balgamadı verilir

  7. Astımda indükte balgam kullanımı • Araştırma amaçlı -Astım patofizyolojisini aydınlatmada -Astım fenotiplerinin açığa çıkarılmasında -Klinik çalışmalarda erken ölçümlerin elde edilmesinde • Klinik uygulamada -Astım tanısını koymada -Tedaviye cevabı belirlemede -Astım kontrolünün devamlılığını sağlamada

  8. Charcot-Leyden kristalleri 1853 Jean Charcot ve Ernst Leyden

  9. Balgam indüksiyonun kullanıma başlanması • İlk çalışmalar; -%3 salinin nebulizatör ile inhale ettirilmesi ile hem sağlıklı hem de astımlı bireylerde öksürüğü provake ederek balgam çıkarılmasını sağlamıştır -Bu çıkarılan balgamdaki eozinofil sayısı astımlılarda, sağlıklı astım olmayan bireyler göre daha yüksek bulunmuştur Pin I, Thorax 1999;47:25-29

  10. Balgam indüksiyonun kullanıma başlanması • İlk çalışmalar; ECP, triptaz, müsin konsantrasyonları astımlılarda sağlıklı bireylere göre daha yüksek bulunmuştur Fahy J Am Rev Respir Dis 1993;147:1126-31 • İndükte balgamdaki inflamatuvar hücre sayıları ve ECP, triptaz konsantrasyonları bronşiyal lavajdaki sayılar ve konsantrasyonla uygun bulunmuştur Fahy J Am Rev Respir Dis 1995;152:53-58

  11. İlk çalışmalar; - İndükte balgamdaki hücre sayı ve tipleri ile bronşiyal biyopsidekiler farklı bulunmuştur • - PMNL-balgamda orta derecede daha yüksek - Eozinofiller- balgamda orta derecede daha yüksek - Lenfositler-doku biyopsilerinde daha yüksek -Mast hücreler- doku biyopsilerinde çok daha yüksek • Balgam indüksiyonu için en önemli rehber ERS/ATS Task Force Eur Respir J 2002;20; Suppl 37

  12. Balgam indüksiyonunda en önemli basamak ‘İşlemin doğru yapılmasıdır’ ERS/ATS Task Force Eur Respir J 2002;20; Suppl 37

  13. ‘İşlemin doğru yapılması’ • İşlem sırasında güvenliği sağlamak • Yeterli materyel elde etmek • Materyeli doğru işlemek

  14. İşlem sırasında güvenliği sağlamak(1) • Hastayı iyi tanımak a- Bazal ve post-bronkodilatör FEV1 ölçülmeli eğer postdilatör FEV1<%60 ise işlem yapılmamalı b-BHR’nin ölçülüp ölçülmediği kontrol edilmeli c-Ciddi ataklar sorgulanmalı d-Egzersiz, derin soluma, çevresel stimulanlarla oluşan semptomlar yeterli sorgulanmalı • Hazırlıklı olmak a-Hastaya yeterli bilgi vermek b-İşlem yapılan ortamda O2, MDI salbutamol, epinefrin vb gibi acil girişim için gerekli ekipmanın bulundurulması

  15. İşlem sırasında güvenliği sağlamak(2) • Cevabı monitörize etmek a-Post-bronkodilatör PEF ölçümü b-İşlem süresince her 2 dakikada bir PEF takibi Eğer post bronkodilatör<%80 olursa işlemi sonlandır • Monitörizasyonun sonlandırılması a-İndüksiyon sonrası FEV1 ölçülmeli ve gerekir ise salbutamol uygulanarak hasta takip edilmelidir

  16. ‘İşlemin doğru yapılması’ • İşlem sırasında güvenliği sağlamak • Yeterli materyal elde etmek • Materyali doğru işlemek

  17. Yeterli materyal elde etmek (1) • İşlem için gerekli ekipman -Ultrasonik nebulizatör -Hipertonik salin (%3-5), eğer ciddi unstabil astım ise izotonik salin -Salbutamol -Spirometre veya PEF metre -Plastik kap veya petri kutusu -Saat

  18. Yeterli materyal elde etmek (2) • Materyali işlemek için -Steril su -Dithiothreitol (DTT) -HBSS veya PBS -Soğuk santrifüj -Sitospin -Işık mikroskopu

  19. Nebulizör tipine göre balgam indüksiyonunun etkinliği Sayılabilir sitospinlerin oranı Materyalin ağırlığı Popov T et al Eur Respir J 1995

  20. Salin konsantrasyonuna göre balgam indüksiyonunun etkinliği Sayılabilir sitospinlerin oranı Materyalin ağırlığı Popov T et al Eur Respir J 1995

  21. Orta-ciddi astımlılarda salin konsantrasyonunun balgam hücre içeriği üzerine etkisi P<0.001 Bacci E et al Clin Exp Allergy 1996

  22. Orta-ciddi astımlılarda salin konsantrasyonunun balgam biokimyasal belirteçleri üzerine etkisi Orta-ciddi astımlılarda %0.9 veya %4.5 salin ile indüksiyonun ECP ve albümin seviyelerine etkisi Cataldo et al Chest 2001

  23. Hafif astımlılarda salbutamol (200 µg) ile premedikasyon balgamın hücre içeriğini değiştirmez Ciancetti S et al Clin Exp Allergy 1999

  24. Hafif astımlılarda salbutamol (200 µg) balgamın biyokimyasal içeriğini değiştirmez Ciancetti S et al Clin Exp Allergy 1999

  25. 50 40 30 % 20 10 0 60-80 >80 40-60 Bazal FEV1 % beklenen Balgam indüksiyonunun güvenilirliği SLIC&SOCS 286 bireyden 43’ünde (%15) balgam indüksiyonu sırasında FEV1‘de>20% ve üzerinde düşüş gözlendi FEV1 alt gruplarında % düşüş

  26. 10 10 8 7 8 7 7 Birey sayısı 6 4 4 2 0 2 4 10 6 8 12 Zaman (dakika) Balgam indüksiyonu sırasında bronkospazm gelişme zamanı

  27. Premedikasyon 400 µg inhale salbutamol (MDI + Volumatik) Premedikasyon 400 µg inhale salbutamol (MDI + Volumatik) FEV1  65% pred FEV1 < 65% pred FEV1  65% pred FEV1 < 65% pred NaCl 4.5% inhalasyonu ve salbutamol (1500 µg) NaCl 0.9% inhalasyonu ve salbutamol (1500 µg) NaCl 4.5% inhalasyonu NaCl 0.9% inhalasyonu Orta-ciddi astımlılarda balgam indüksiyon güvenliğini arttırmak Metod A « klasik l metod) Method B « yeni metod) Delvaux M et al Thorax 2004

  28. NaCl NaCl +Nebulized Salbutamol Orta-ciddi astımlılarda nebülize salbutamol inhhalasyonunun işlem sırasında bronkoproteksiyona etkisi p<0.01 120 110 110 100 FEV1(% of baseline) 100 90 FEV1 (% of baseline) 80 70 90 60 Visit B Visit A 80 0 2 4 6 8 10 12 NaCl 0.9% NaCl 0.9%+Salbutamol İnhalasyon süresi (dak) NaCl 5%+Salbutamol NaCl 5% Delvaux M et al Thorax 2004

  29. Yüksek doz nebulize salbutamol plazma eksudasyon belirteçlerini ve mast hücre aktivasyonunun değiştirmez Metod A Metod B P değeri ICC Albumin (µg/l) 152 133 > 0.05 0.29 Triptaz (µg/l) 1.29 1.36 > 0.05 0.65 Histamin(ng/ml) 3.5 4.9 > 0.05 0.77 Delvaux M et al Thorax 2004

  30. İşlem süresinin ve indüksiyon tekrarının hücre sayıları üzerine etkisi Sağlıklı bir bireyde 2 ayrı günde her 10 dakikada bir 30 dakika süreyle alınan 3 örnekteki balgam hücre sayıları (% nötrofiller) Holz O et al Thorax 1998

  31. Örnekleme süresinin materyalin biyokimyasal içeriğine etkisi Gershmann N et al JACI 1999

  32. Balgam indüksiyon süresinin ECP ve albümin düzeylerine etkisi P < 0.001 P > 0.05 P < 0.001 P > 0.05 Olz O et al Clin Exp Allergy 1998

  33. Astımda balgam indüksiyonu öncesi metakolin ile provokasyon hücre sayısını değiştirmez 75 Metha pro - Metha pro + 50 % 25 0 Macro Neutro Eosino Lympho Epith Cells Spanevello A et al Thorax 1999

  34. Stabil durumdaki bireylerde balgam indüksiyonunun başarı oranları Oran Bireyler Belda J et al Sağlıklı n=118 81% NaCl 3,4,5% - 21 dak Am J Respir Crit Care Med 2000 Spanevello A et al Sağlıklı n=114 84% NaCl 4.5% -30 dak Am J Respir Crit Care Med 2000 Vlachos-Mayer H et al Astımlı n= 304 93% Nacl 3-5% 21 dak Eur Repir J 2000 Louis R et al Astımlı n=127 92% NaCl 4.5% - 15 dak Allergy 2002

  35. Balgam indüksiyonunda standart işlem • Hastaya işlem öncesi ayrıntılı bilgilendirilip, yazılı onam alınmalı • Ultrasonik nebulizatör çıkışı 1ml/dk’ya ayarlanmalı • Bazal FEV1 ölçümünden sonra 200-400 µg salbutamol inhale ettirilmeli • Post bronkodilatör FEV1 20 dk sonra ölçülmeli ve beklenenin >%60 veya >1 lt ise işleme devam edilmeli • Ultrasonik nebulizatör ile ya sabit salin konsantrasyonu (%3 veya %4) veya giderek arttırılan dozlarda (%3, %4, %5) inhale ettirilmeli • 5 dk’da bir 20 dk süreyle indüksiyon uygulanmalı veya indüksiyon 1,4,5 dakika süre uygulandıktan sonra 5 dk süreyle 3 indüksiyon yapılmalı

  36. Balgam indüksiyonunda standart işlem • FEV1 değeri her indüksiyon işleminden sonra tekrar ölçülmeli ve bronkodilatör sonrası ölçülen değerde %20 veya üzerinde düşme gözlenir veya bronkospazm oluşursa işlem sonlandırılarak tekrar salbutamol verilmeli • Hastadan ağız ve boğazını çalkalaması ve burnunu temizlemesi istenmeli ve öksürerek (5,10,15 ve 20. dk) balgam çıkartması istenmeli • Yeterli balgam elde edilene kadar ya da indüksiyon süresi 20-30 dak olana kadar işleme devam edilmeli

  37. İşlem şu durumlarda sonlandırılır • Yeterli balgam elde edilmişse • FEV1 değeri %20’den fazla veya 1 lt’nin altında düşmüş ise işlem sonlandırılır • Ayrıca, aynı kişide bir çalışma süresince tedavi öncesi ve sonrası inhalasyon sürelerinin tüm tedavi süresince aynı olmasına • İndüksiyon işleminin aynı kişide 48 saatten önce tekrarlanmamasına dikkat edilmelidir

  38. ‘İşlemin doğru yapılması’ • İşlem sırasında güvenliği sağlamak • Yeterli materyel elde etmek • Materyali doğru işlemek

  39. Materyali doğru işlemek (1) • İşlem bu işi doğru bilen tecrübeli bir kişi tarafından yapılmalı • Alınan balgam en geç 1-2 saat içinde işlenmeli • Alınan balgam incelemesinde 2 metod kullanılabilir - Tüm materyali işlemek - Seçilmiş materyali işlemek

  40. ? İşlem?

  41. Materyali doğru işlemek (2) • Seçilmiş balgam yöntemi -Skuamöz hücre kontaminasyonu daha az, -Toplam hücre sayısı daha fazla, -Elde edilen sekresyonların gramına düşen hücre sayısı olarak ifade edilebildiğinden daha avantajlıdır • Eğer balgamdaki hücre canlılığı %50’den az ve skuamöz hücre %20’den fazla ise materyal kaliteli değildir

  42. Tüm balgam Seçili balgam Balgamı kültür kabına boşaltın, 100-500 mg balgam seçin, darası alınmış tüpe koyun Bütün balgamı darası alınmış polistren tüpe koyun ve tartın Balgamın 4 katı sputalizin DTT (DTE) ekleyin Eşit miktarda DTT (DTE) 0.1% ekleyin Sallamalı su banyosu veya çalkalayıcının üstüne 15 dakika 22°C’de bırakın 48µm naylon filtreyle konik tüpe süzün ve sıvıyı tartın Hücreleri sayın viabiliteyi değerlendirin 1500 rpm 10 dk ve 4°C’de santrifüje edin Sitospinleri hazırlayın Wright veya Giemza ile boyayın En az 400 nonskuamöz hücre sayarak ayırıcı hücreleri belirleyin

  43. Materyali doğru işlemek (3) • Total hücre sayımı için hemositometre kullanılmalı • Santrifüj işlemi ile hücrelerin balgamın sıvı kısmından ayrılması tamamlandıktan sonra üstteki sıvı (süpernatan) -20ile -70 oC’de saklanmalı kalan kısım hücre sayımında kullanılmalı • Sitospin optimum hücre sayısı (40-60x103) ile yapılması güvenilirliği arttırır

  44. İndükte Balgamda hücreler Skuamöz hücreler nötrofil makrofaj

  45. İndükte Balgamda hücreler eozinofil nötrofil

  46. İndükte Balgamda hücreler Epiteliyal hücre lenfosit makrofaj

  47. İndükte balgamda hücreler (çok yoğun)

  48. Giemsa ile boyanmış balgam yayması Hücre sınırları belirsiz Hücreler mukus içinde net seçilemiyor Balgam hücre sayımının güvenilirliği az!

  49. Sitospinde görülen balgam hücreleri 2 5 1. Makrofaj 2. Nötrofil 3. Eozinofil 4. Epiteliyal hücre 5. Lenfosit 1 4 3

  50. Yetersiz balgam sitospini Skuamöz hücreler çoğunlukta olursa materyal red edilir

More Related