ORAGES MECANIQUES

1. ORAGESMECANIQUES TENDINOPATHIES DU COUDE ET DU POIGNET Approche diagnostique et thérapeutique Dr. Béatrice Abily Preda, rhumatologue Saint Malo

2. Le coude • Face externe du coude: • Epicondylalgie latérale (tendinopathie des épicondyliens latéraux: CERC, extenseurs des doigts et EUC) • Tendinite du bricoleur du dimanche ou du tennisman moyen (stabilisation du poignet en position de fonction) • Plus dégenerative qu’inflammatoire (sauf début), hyperplasie angio-fibroblastique • Mécanisme de la douleur ? Mécanisme neurogène et hyperalgésie secondaire.

3. Le coude • Diagnostic de le tendinite des épicondyliens latéraux: • Clinique: palpation douloureuse/ bombement; limitation extension coude si chronicité • Étirement du tendon commun: coude ext et flx palmaire poignet/varus du coude • Testing des épicondyliens (coude flx puis ext):extension du poignet et des doigts (II ou IV) contrariée • Imagerie: Rx : +/-calcifications ou géodes épicondyliennes ; avant infiltration • Echographie: détail topographique, rupture, activité inflammatoire

4. Epicondylalgie laterale • Dg differentiels: • articulaire: lesions cartilagineuses (ex ostéochondrite dissequante), méniscales ou ligamentaires. • compression de la branche post du nerf radial: sdr Canalaire, Arcade de Frohse (interêt dg EMG) ou référée (atteinte cervicale par DIM C5-C6, C6-C7 ou plexique ou encore TTB)

5. Epicondylalgie latérale

6. Epicondylalgie latérale

7. Epicondylalgie latérale

8. Epicondylalgie

9. Traitements des épicondylites latérales • AINS locaux plus efficaces que le PCB; pas de preuve pour les AINS po (inhibition des fibroblastes donc de la cicatrisation) • Infiltrations de CTC: bénéfiques à court terme (<6 sem) vs ttt physiques mais pas à >6 mois; récidive à 3 mois après infiltr CTC: 18 à 66% • Infiltr: technique de criblage/ étoile • Traitemets physiques: Ionisations AINS, ondes de choc?

10. Traitements des épicondylites latérales • Orthèses: effets + précoces sur le douleur et fonction; non concluante • Risque d’un effet délétère de l’immobilisation par attelles • MTP? Etirements des extenseurs: oui • Acupuncture: efficace à court terme

11. Traitements des épicondylites latérales • Chirurgie: si echec ttt médical min 3 à 6 mois: techniques diverses: • Chirurgien-dépendantes: diminuer la tension musculaire; traiter la rupture tendineuse; libérer la branche post n radial; ttt artic huméro-radiale; dénérver l’épicondyle (ou association de plusieurs gestes) • Résultats satisfaisants à 70-90%: études ouvertes

12. Traitements des épicondylites latérales Règles de bon sens: Stade aigu: • Calmer la douleur et instauration précoce du ttt: repos impératif (sportif/ professionnel pendant 3 à 6 semaines) • Glaçage + AINS locaux +/-techniques physiques et manipulations articulaires • Si echec: CTC locaux: inj paratendineuse; mx 3 inj + repos relatif • St subaigu / chronique: • étirements + renforcement musculaire; reprogrammation du geste professionnel et sportif; matériel adapté ++

13. Epicondylalgies médiales • Tendinopathie du tendon commun des fléchisseurs: FUC, FRC et Long palmaire (insertion sur l’épicondyle médial/ épitrochlée) • Travail intense et répété de la flexion du poignet et des doigts: sports de lancer; escalade, golf ou tennis. • Dg differentiel avec l’atteinte LLI (judo): entorse interne du coude

14. Epicondylalgies médiales • Diagnostic: mise en tension des épicondyliens médiaux n’est pas toujours parlante; • Appui pulpaire sur une surface dure est plus sensible(dgts fléchis) • La palpation de l’épitrochlée est sensible • Si atteinte microtraumatique du LLI: valgus forcé douloureux/ doul à l’hyperext +supination coude • Dg imagerie: écho: épaississement/ rupture partielle tendineuse; si entorse LLI: arrachement osseux possible +explo faisceau ant ligamentaire

15. Epicondylalgies médiales • Traitements: • Repos sportif/ professionnel: 2 à 3 semaines • Techniques physiques + AINS locaux; • Infiltr CTC: obligatoirement suivies de repos 2-3 semaines, car reprise trop précoce = récidive Chirurgie: que si pathologie évoluée/ corps étrangers

16. Tendinopathies face antérieure du coude • Tendinopathie du biceps brachial • Insertion sur la tubérosité bicipitale du radius; • Dg differentiel avec une chondromatose synoviale de l’articulation du coude (microtraumatismes sportifs) • Hypersollicitation en flx du coude: Haltérophyllie, judo, ski. • Dg clinique difficile: enraidissement de la flexion puis de l’extension, tardifs; palpation sensible

17. Tendinite du long biceps

18. Tendinopathies face antérieure du coude Imagerie: Echo, TDM et IRM parlantes pour les tendinopathies du biceps brachial Rx std: parlante pour la chondromatose synoviale (OCM surtout)=> ArthroTDM++

19. Osteochondromatose face antérieure du coude

20. Tendinopathie du long biceps

21. Tendinopathie du biceps brachial • Traitement: • AINS (po > locaux car profond++) • Ionisations et mésothérapie • Infiltrations corticoïdes échoguidées • Strapping de rappel à la reprise de l’activité sportive: 1 bande circulaire brachiale et une antébrachiale + un montage en croix de St André entre les 2

22. Tendinopathie face postérieure du coude • Tendinopathie du triceps brachial • Douleurs postérieures, au dessus de l’olécrane; • Haltérophylles, cyclistes • Doul palpation et extension contrariée • Rechercher une bursite olécranienne (microcristalline ++ ou septique) • Dg. RX: +/- calcifications de l’enthèse • Echo: enthésophyte; modification structure tendineuse; bursite ou épanchement articulaire

23. Tendinopathie triceps brachial

24. Tendinobursite triceps brachial • Traitement: • AINS (locaux>po: Flector Tissugel) • Physiothérapie: ionisations AINS; mésothérapie • Pas d’infiltration nécéssaire; guérison facile

25. Atteinte du nerf ulnaire au coude • Subluxation du nerf cubital (mouvement de l’essuie-glace) autour de l’épitrochlée. • Symptomatologie neuropathique • Cure chirurgicale

26. Subluxation du nerf cubital au coude

27. Conflits péri-olécraniens • Douleurs vives et limitation de l’extension du coude • Chez volleyeurs ou tennismans vieillissants • Rx: Hypertrophie ostéophytique du bec olécranien avec interligne articulaire normal (IRM ou arthroTDM en complement si besoin)

28. Tendons du poignet

29. Tendinopathies autour du poignet • Localisation latérale (radiale) dorsale du poignet: • Tendinopathie de De Quervain • Ténosynovite de la gaine commune du Long Abducteur et Court Extenseur du pouce (loge 1) • Pathologie de surmenage (préhension et flx-ext du poignet); professionnelle et sportive (tennis, gym, aviron; golf, cyclisme)

30. Tendinopathie de De Quervain • Dg clinique: • Localisation en dessous de la stiloïde radiale (bord de la tabatière anatomique). • Irradiée au pouce et avant-bras, majorées par la préhension; mécaniques • Tuméfaction du bord ext poignet +/-crépitante et paresthésies pouce( atteinte infl de la branche sensitive du radial) • Etirement des tendons (pouce en adduction et inclinaison cubitale du poignet)

31. Ténosynovite de De Quervain • Dg Imagerie • Radiographique: • Éliminer une ténosynovite microcristalline: hydroxyapatite (aigue, hyperalgique) ou une pathologie osseuse favorisant un conflit • Echo: épanchement péritendineux +/- hyperthrophie hypoéchogène de la gaine synoviale; Doppler puissance +++

32. Ténosynovite de De Quervain

33. Ténosynovite de De Quervain • Traitement: • Si douleur post-effort: mise au repos (arrêt sport ou activité declencheante); orthèse poignet-pouce + physiothérapie • Si la douleur persiste pendant l’effort: rajouter les AINS (locaux++) et les infiltrations de la gaine ténosynoviale • Si douleur permanente: probable lésion tendineuse: éviter les infiltrtions et conseiller la chirurgie: ablation de la gaine ténosynoviale

34. Aï crépitant • Tuméfaction crépitante au croisement proximal des radiaux( LERC et CERC) avec le LA pouce et le 1/3 distal du radius (diaphyse osseuse) • Bursite (car pas de gaine ténosynoviale à ce niveau), env 4 cm au dessus de la stiloïde radiale • Microtraumatismes répétitifs: golf, tennis, combat. • Reproduite aux mvts du poignet et extension contrariée • Mêmes principes de traitement

35. Aï crépitant

36. Aï crépitant

37. Face dorsale du poignet • Enthésopathie des extenseurs radiaux du carpe (LERC et CERC: 1 er et 2 è radial) sur la base du 2è MC; ossifications fréquentes • « Carpe bossu » • Traitement: • Arrêt sportif • Traitements locaux • Pas de chirurgie

38. Face dorsale du poignet • Partie médiane: 3 affections : • Les kystes arthro-synoviaux scapho-lunariens: secondaires à des arthropathies avec épanchement • Certains kystes sont mucoïdes, au dépends de l’appareil capsulo-ligamentaire, à distance de leur origine • Évolution capricieuse, disparition spontanée parrfois • Nécrose du semilunaire ( Maladie de Kienbock): si cubitus brève, par hypercontrainte avec le radius: limitation élective de l’extension du poignet +douleur à la mobilisation et à la fossette « de crucifiction »

39. Face dorsale du poignet • Ténosynovite des extenseurs: • Pathologie d’hypersollicitation en extension et stabilisation du poignet et microtraumatismes répétés • Douleur en flexion forcée (étirement) ou extension contrariée • Diagnostic échographique

40. Ténosynovite des extenseurs

41. Versant médialdorsal du poignet • Pathologie de l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur) • Traumatique (violent): ex tennis (souffrance chronique dans la PR): subluxation médiale voire palmaire: douleur et gêne fonctionnelle avec baisse de la force musculaire • Testing + en pronosupination en palpant le tendon; rechercer ressaut du tendon sur la tête cubitale • Traitement: chirurgical

42. Subluxation de l’extenseur ulnaire du carpe

43. Ténosynovite de l’EUC

44. Ténosynovite de l’EUC • Si pas de contexte traumatique, penser PR+++: • Surtout si douleurs ou inflammation des articulations du poignet et main • Très pathognomonique et valeur prédictive pour l’évolution structurale et inflammatoire de la PR

45. Versant ulnaire palmaire • Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC, ou cubital antérieur) avec atteinte de l’enthèse sur le pisiforme(traction): pas de gaine synoviale • Microtraumatique: boulangerie, pâtisserie, kiné; sports: planche à voile, escalade, cyclisme, golf, pétanque. • Rhumatisme microcristallin (HA) • Dg différentiel avec la chondropathie piso-pyramidale (dégénérative: sports de raquette: tennisman de 50 ans)

46. Tendinopathie du FUC • Diagnostic: • Douleur à la flexion/inclinaison cubitale du poignet • Hyperalgique si poussée microcristalline • Irritation du n cubital de proximité • Dg differentiel avec la chondropathie piso-pyramidale: craquement =rabot articulaire

47. Imagerie de la tendinopathie du FUC

48. Tendinopathie du FUC • Rx standard: voir si calcification tendineuse; rechercher une atteinte piso-pyramidale • Echo: visualiser tendon et rechercher un kyste synovial du poignet • Traitement: mêmes principes; arrêt du geste déclencheant

49. Face palmaire du poignet • Sdr du canal carpien • Tendinite des fléchisseurs communs superficiels ou profonds; ne pas oublier les synovites du poignet • Epaississement des gaines synoviales microtraumatiques ou inflammatoires; pathologies professionnelles, sportives(efforts de maintien): gym; aviron/ canoë kayak; tennis; escalade

50. Ténosynovite des fléchisseurs • Influencée par des particularités anatomiques: • Cal vicieux; luxation du semilunaire; ONA du semilunaire (Maladie de Kienbock); • Muscles surnuméraires ou anastomoses tendineuses; corps charnus descendant trop bas; pseudarthrose apophyse unciforme de l’os crochu (avec atteinte limitée au 4 è et 5 è rayon) • Dg clinique: tuméfaction et douleur à la flx contrariée (+/- Sdr canal carpien)