Comment valoriser et faciliter la démarche EPP des médecins ? Réflexions en médecine vasculaire

1. Comment valoriser et faciliter la démarche EPP des médecins ?Réflexions en médecine vasculaire Bruno TRIBOUT Médecine vasculaire

2. Thrombo-embolie veineuse : Constat de santé publique • Incidence : 1/1000 population générale • 4ème cause mortalité : IDM, AVC, cancers • 1ère ou 2ème cause ré-hospitalisation Infection nosocomiale • 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle : Hémorragie délivrance • Décision Réduction 15% mortalité par EP (2004) • Tranversalité de la pathologie

3. Prévention thrombo-embolie veineuse • Bas de contention : • efficace mais applicabilité ? (ex : port 24h/24) Audit clinique ciblé avec soignants • Héparines : • 2ème ou 3ème dépense hôpitaux puis “gratuit“ • Mésusage croissant :  présence industriels • Surveillance biologique insuffisante • Méconnaissance du risque accident iatrogène

4. Aléas thérapeutique gravissimeThrombose induite par héparine (1) Pronostic à 30 jours • Historique (jusqu’en 1984) • résolution 34 % • amputation 21 % • mortalité 29 % • Malgré prise en charge efficace • décès 10 % • amputation 6 % • nouvelle thrombose artérielle ou veineuse 11 % Prise en charge multidisciplinaire Chemin clinique

5. Aléas thérapeutique gravissimeThrombose induite par héparine (2) Risque incompressible selon discipline • Chirurgie cardiaque 1% • Chirurgie orthopédique 0,6% Maîtrise statistique (déclaration) Et pourtant déni, retard diagnostique, invention industrie… Revue mortalité-morbidité

6. Aléas thérapeutique gravissimeThrombose induite par héparine (3) • Dépistage : cinétique des plaquettes au cours du parcours de soins • Délai survenue : 14 j traitement • Cassure de la courbe Audit clinique ciblé Logiciel adapté en biologie Chute 50%

7. Traitement anticoagulant oral:Constat de santé publique • 1% population sous AVK • ♀ âgée fibrillation auriculaire • 5 à 6% hémorragies graves/année • 0,65% mortalité/année

8. Traitement anticoagulant oral • Clinique d’anticoagulation sauf en France ? • Vécu , pratique quotidienne AVK • Généraliste  30 patientes  Spécialiste • Initiateur AVK  Suiveur AVK • Bureau des statistiques personnelles Revue mortalité-morbidité Maîtrise statistique • Absence des industriels : raticides • Implication du patient dans le suivi ? • Education thérapeutique

9. Traitement anticoagulant oralAdaptation de la dose (1) • Variabilité effet inter et intra-individuelle • Equilibre : hémorragie  thrombose 40 % des patients de la vraie vie versus 60% essais • Déséquilibre : • observance, • interactions médicaments, • maladie intercurrente, • alimentation (vitamine K : légumes verts) • Surveillance biologique attentive

10. Traitement anticoagulant oralAdaptation de la dose (2) • Présentation des résultats biologiques • Habituelle : 1 résultat  résultat précédent • Idéale : pédagogique Audit clinique ciblé Logiciel adéquat 5 Effet surdosage 3,5 3 2,6 2,5 2,4 2 sousdosage 1,4 temps Dose 6mg 4mg 6mg 2mg 5mg Grippe

11. Traitement anticoagulant oralAdaptation de la dose (3) • AVK et alimentation : vitamine K légumes verts : chloroplaste • Popeye : fer et epinards Fiche de transparence AFSSAPS 2001 • abats, carottes, foie, tomates Référentielerroné à remplacer Distortions prise en charge +++

12. Acte invasif programmé et AVK : en pratique donc EPP • Recommandations – Consensus • Constat rétrospectif : analyse dossiers • Protocole – guide d’utilisation • groupe de travail multidisciplinaire • MP Guillaumont COMEDIMS • Evaluation à faire  AUDIT CLINIQUE CIBLE

13. Traitement anticoagulant oralChemin clinique Audit clinique Concept : Clinique d’anticoagulation • Pertinence indication AVK : thrombose • Evaluation risque : hémorragie • Rapport bénéfice/risque : niveau anticoagulation • Education thérapeutique : carnet • Suivi et évaluation : équilibre