Conflito de Interesses: Consultora para a Sanofi-Aventis

1. Implementação de um Programa Hospitalar de Prevenção do Tromboembolismo Venoso 2° CURSO NACIONAL DE CIRCULAÇÃO PULMONAR 26 e 27 de junho de 2009 São Paulo Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA Doutora em Medicina e Saúde - UFBA Conflito de Interesses: Consultora para a Sanofi-Aventis

2. CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S 8ª ACCP

3. Se existem diretrizes atestando a eficácia e a segurança e recomendando o uso de profilaxia... Quais São as Barreiras à Utilização de Profilaxia nos Hospitais Brasileiros?

4. Dificuldades com os métodos de avaliação de risco • Falta da percepção do risco de TEV • Descrença na eficácia da prevenção • Aumento da percepção do risco de sangramento • Desconhecimento das diretrizes • Esquecimento da prescrição - o foco é o diagnóstico de admissão • Falta de política institucional sistemática para avaliação rotineira de risco e uso de profilaxia • Impressão sobre o aumento do custo da profilaxia • Dificuldades para implementação...

5. EVIDÊNCIA PRÁTICA How to implement a guideline from theory to practice: the example of the venous thromboembolism prophylaxis. Paiva & Rocha. Acta Med Port. 2009 Jan-Feb;22(1):21-32

6. Da Evidência para a PráticaHealth Care Education and Research Foundation (HERF) Múltiplas ferramentas são mais eficazes: • Palestras e materiais de Educação Médica Continuada (CME) • Padronização de condutas nos serviços, avaliação rotineira com algoritmos e lembretes eletrônicos ou em papel • Participação de líderes de opinião, sociedades médicas, direção dos hospitais, chefes de enfermarias • Comissão hospitalar específica (ex. CCIH)

7. Emrepouso. ouem Risco? TEV SAFETY ZONE PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV Programa TEV Safety Zone Mensagem Fique Alerta! Seja Proativo! Faça Profilaxia!

8. Dificuldades com os métodos de avaliação de risco • Falta da percepção do risco de TEV • Descrença na eficácia da prevenção • Aumento da percepção do risco de sangramento • Desconhecimento das diretrizes • Esquecimento da prescrição - o foco é o diagnóstico de admissão • Falta de política institucional sistemática para avaliação rotineira de risco e uso de profilaxia • Impressão sobre o aumento do custo da profilaxia e dificuldade da implementação

9. Programa TEV Safety Zone Algoritmo – Risco de TEV noPaciente Clínico Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico (www.projetodiretrizes.org.br)

10. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2 d Sim Não Algumacontra-indicação? Profilaxia farmacológica indicada

11. Programa TEV Safety Zone Algoritmo – Risco de TEV noPaciente Cirúrgico 7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV, Chest 2004 e 8ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV, Chest 2008

12. Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Cirúrgico  Cirurgia de pequeno porte com duração < 60min einternação < 2 dias  Cirurgia de risco alto  Cirurgia de porte médio e alto Idade ATQ ATJ Fratura de quadril Oncológica curativa TRM Politrauma Endoscópica Laparoscópica Superficial (mama, dermatológica,plástica) Oftalmológica Outra: ____________ > 60 anos 40-60 anos < 40 anos Fatores de riscopara TEV? Fatores de riscopara TEV? Sim Não Sim Não RISCOINTERMEDIÁRIO RISCO ALTO RISCO BAIXO Adaptado de Geerts et al. Chest 2004 e 2008

13. Dificuldades com os métodos de avaliação de risco • Falta da percepção do risco de TEV • Descrença na eficácia da prevenção • Aumento da percepção do risco de sangramento • Desconhecimento das diretrizes • Esquecimento da prescrição - o foco é o diagnóstico de admissão • Falta de política institucional sistemática para avaliação rotineira de risco e uso de profilaxia • Impressão sobre o aumento do custo da profilaxia • Dificuldades para implementação

14. TEV Safety Zone Palestras de educação continuada Palestra Profilaxia Clínica Palestra Profilaxia Cirúrgica InterNação I (ICC, DPOC, Pneumonia de Comunidade e TEV) InterNação II (Cuidados peri-operatórios) InterNação Enfermagem Mini-palestras para os serviços específicos

15. Insuficiência Cardíaca Exacerbação da DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica Pneumonia Adquiridana Comunidade Profilaxia de TromboembolismoVenoso no Paciente Clínico Módulo II Cuidados Clínicos Perioperatórios TEV Safety Zone Educação Continuada

16. Dificuldades com os métodos de avaliação de risco • Falta da percepção do risco de TEV • Descrença na eficácia da prevenção • Aumento da percepção do risco de sangramento • Desconhecimento das diretrizes • Esquecimento da prescrição - o foco é o diagnóstico de admissão • Falta de política institucional sistemática para avaliação rotineira de risco e uso de profilaxia • Impressão sobre o aumento do custo da profilaxia • Dificuldades para implementação

17. O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes clínicos hospitalizados

18. INTERVENÇÃO 1255 Com Alerta CONTROLE 1251 Sem Alerta Electronic Alerts to Prevent VTE among Hospitalized Patients Randomização de pacientes para ter alerta eletrônico dos médicos sobre o risco de TEV ou não Kucher, N et al. NEJM 2005. 352: 969-77

19. Electronic Alerts to Prevent VTE among Hospitalized Patients p <0,001 p <0,001 p <0,001 Kucher, N et al. NEJM 2005. 352: 969-77

20. Physician Alerts to Prevent Symptomatic VTE in Hospitalized Patients INTERVENÇÃO 1238 Com Alerta CONTROLE 1255 Sem Alerta Randomização de pacientes (82% clínicos) em 25 centros para ter alerta “humano” dos médicos sobre o risco de TEV ou não Piazza G, Goldhaber S et al. Circulation. 2009;119:2196-2201

21. Physician Alerts to Prevent Symptomatic VTE in Hospitalized Patients p <0,001 P = NS P = NS Piazza G, Goldhaber S et al. Circulation. 2009;119:2196-2201

22. Alertas Eletrônicos - HSC

23. Dificuldades com os métodos de avaliação de risco • Falta da percepção do risco de TEV • Descrença na eficácia da prevenção • Aumento da percepção do risco de sangramento • Desconhecimento das diretrizes • Esquecimento da prescrição - o foco é o diagnóstico de admissão • Falta de política institucional sistemática para avaliação rotineira de risco e uso de profilaxia • Impressão sobre o aumento do custo da profilaxia • Dificuldades para implementação

24. Profilaxia de TEV e Boas práticas

25. Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de 79 práticas para melhorar a segurança do paciente hospitalizado 1º. Profilaxia de TEV 2º. Proteção na passagem de cateter central 3º. Antibiótico profilático em cirúrgica 4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico 5º. Beta-bloqueadores no perioperatório Agency for Healthcare Research and Quality realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety

26. Prevenção do TEV como rotina de qualidade na UTI Crit Care Med 2005,33(6)

27. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Dellinger et al. Critical Care Med 2004.32(3):858-73

28. Prevenção do TEV como uma lei “...recomendamos que um comitê de trombose seja estabelecido em cada hospital,...” http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/99/99.pdf

29. Prevenção do TEV como norma de boa prática “IN AUGUST 2008, THE USCENTERS FORMEDICARE&MEDICAID SERVICES (CMS) ADDED DVT AND PE AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY (TKA) AND TOTAL HIP ARTHROPLASTY (THA) TO THE LIST OF NEVER EVENTS.” JAMA, March 11, 2009; 301 (10)

30. Prevenção do TEV como recomendação nacional “... is intended to serve as a catalyst for the development of coordinated efforts to prevent and treat VTE. Translating the ideas raised in this report will require a great national commitment.” “... will require the careful attention of many individuals and organizations working together at multiple levels.”

31. Profilaxia do TEV como passo para acreditação hospitalar Joint Commission Avaliação de risco / Profilaxia Em até 24 horas após a internação Em até 24 h após transferência para UTI http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/VTE.htm

32. Dificuldades com os métodos de avaliação de risco • Falta da percepção do risco de TEV • Descrença na eficácia da prevenção • Aumento da percepção do risco de sangramento • Desconhecimento das diretrizes • Esquecimento da prescrição - o foco é o diagnóstico de admissão • Falta de política institucional sistemática para avaliação rotineira de risco e uso de profilaxia • Impressão sobre o aumento do custo da profilaxia • Dificuldades para implementação

33. Custo-efetividade da profilaxia Hospital na Alemanha Pacientes clínicos com mobilidade reduzida Grupos (6-14 d)Enoxaparina 40 mg 1X HNF 5.000 U 8/8 h Nenhuma profilaxia Todos com meia elástica Incidência de TEV e custos Profilaxia TEV Hemorragia Schädlich et al. Pharmacoeconomics 2006; 24 (6): 571-91

34. Custo-efetividade da profilaxia Enoxa vs nenhuma 22,2 episódios de TVP evitados por 1.000 pts 3,8 episódios de TEP evitados por 1.000 pts Gasto de € 1.106 por TEV evitado Schädlich et al. Pharmacoeconomics 2006; 24 (6): 571-91

35. PHARMACOECONOMIC MODEL OF ENOXAPARIN Vs. HEPARIN FOR PREVENTION OF VTE in MEDICAL PATIENTS Profilaxia de TEV em 1.000 pacientes clínicos com mobilidade reduzida Perspectiva e dados de um Convênio de Saúde brasileiro Decisionmodel de Schädlichetal (Pharmacoeconomics 2006) CUSTO pela Sec. Saúde de SP (6-14 d)Enoxaparina 40 mg 1X (R$ 20,00/ seringa) HNF 5.000 U 8/8 h (R$ 1,50/ 5000 UI) DESFECHOS (26 possibilidades) Profilaxia com incidência de TEV Profilaxia sem TEV e sem sangramento Hemorragia grave (profilaxia ou Rx) Milani-Jr R et al. Poster ISPOR, Orlando 2009

36. PHARMACOECONOMIC MODEL OF ENOXAPARIN Vs. HEPARIN FOR PREVENTION OF VTE in MEDICAL PATIENTS Custo de realizar profilaxia para 1.000 pacientes com HNF foi de R$ 519.737,00 e com enoxaparina foi de R$ 446.734,00 Análises “case-based” mostram que profilaxia com enoxaparin representa economia de R$ 73.003,00 para cada 1.000 pacientes clínicos tratados. Milani-Jr R et al. Poster ISPOR, Orlando 2009

37. Programa TEV Safety Zone Estratégias • Campeão da causa na instituição • Avaliação sistemática do risco de TEV – algoritmos • Palestras / Projetos de educação Médicos clínicos e cirurgiões, enfermagem, fisio e farmácia • Distribuição de materiais educativos (brochuras, cartazes) • Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV) • Multidisciplinar: médicos clínicos e cirurgiões, enfermagem, fisioterapeuta, farmacêutico clínico • Suporte para dúvidas e coordenação da atuação • Controle de resultados – auditorias e acreditação

38. Como medir resultados das intervenções de modo fácil?

39. Programa TEV Safety Zone

40. Programa TEV Safety Zone

41. Programa TEV Safety Zone

42. Programa TEV Safety Zone

43. Programa TEV Safety Zone

44. Conclusões • Há inúmeras barreiras à implementação de profilaxia do TEV, mas é também possível vencê-las • A participação da direção dos hospitais, o uso de múltiplas estratégias e a criação de uma CPTEV pró-ativa são essenciais neste processo • O pneumologista pode ser um vetor importante para a implementação de uma programa como o TEV Safety Zone em hospitais brasileiros

45. Obrigada! anatrocha@alumni.duke.edu