1 / 13

Pneumocystose en dehors du VIH Critères diagnostiques et principes thérapeutiques

Pneumocystose en dehors du VIH Critères diagnostiques et principes thérapeutiques. DESC réanimation médicale 07/02/2011 B. Marot Marseille. Introduction. Principale cause d’IRA chez les patients immunodéprimés non-VIH et VIH+. Population à risque en constante augmentation.

lourdes
Download Presentation

Pneumocystose en dehors du VIH Critères diagnostiques et principes thérapeutiques

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pneumocystose en dehors du VIHCritères diagnostiques et principes thérapeutiques DESC réanimation médicale 07/02/2011 B. Marot Marseille

  2. Introduction • Principale cause d’IRA chez les patients immunodéprimés non-VIH et VIH+. • Population à risque en constante augmentation. • Pronostic plus péjoratif! • Mortalité 30 à 40% → 60% si VM Bollee G et al., Chest 2007

  3. Microbiologie Pneumocystis jirovecii = Pneumocystis carinii • Début XXème siècle: découverte par Chagas et Carinii chez le rat (→ carinii). • 1952: forme humaine (Otto Jirovec → jirovecii). • Genre fongique › espèce spécifique de chaque hôte. • Agent ubiquitaire (sols, environnements) / espèces animales et humaine.

  4. Transmission • 1) Portage chronique + réactivation (immunosuppression) Morris A, et al; Microbes Infect 2002  Porteurs asymptomatiques • 2) Exposition environnementale + contamination interpersonnelle. (variabilités géographiques) • Transmission aéroportée. → Isolement? Non recommandé. Principe de précaution? OUI, dans les services spécialisés.

  5. MISE AU POINT - Réanimation A. Roux, V. Lemiale, A. Kouatchet, F. Vincent, G. Bollée, P. Roux, E. Azoulay,∗ 4avril 2010 Patients à risque = Déficit de l’immunité cellulaire (acquis++, constitutionnel) 2 FDR principaux Pathologie sous jacente: 1) HEMOPATHIE MALIGNE (Lymphoïdes +++) TTT immunosuppresseur: 1) CORTICOTHERAPIE ≥ 30mg/j Durée ≥ 12 semaines Yale SH et al; Mayo Clin Proc, 1996 2) Mais aussi: - chimiothérapie cytotoxique (MTX, EDX, fluda) - anti-CD 20 (Rituximab) - SAL post-greffe Anecdotique sous-anti TNF et anti-CD52 2) Mais aussi: - Maladies inflammatoires chroniques - greffe d’organe - Lymphopénie prolongée ≤ 200/mm3 Bensousan T et al, Lancet 1990

  6. Suspicion clinique… = Variabilité du tableau ++ Tableau frustre et lent (VIH+) → bruyant et rapide Délai diagnostic court: de 1 à 14 jours Hypoxémie: souvent très importante: PaO2 50 à 70mmHg Classiquement: + aigue + sévère + de recours à VM … que chez le VIH+ Tachypnée, crépitants diffus…

  7. … et radiologique Lésion identique chez le non-VIH et le VIH+ Classiquement: • Bilatérale • Patchy en verre dépoli • Épargnant la corticalité au TDM  Tableau atypique: penser à la maladie causale ou infection concomitante.

  8. Diagnostic biologique classique • Plus difficile que chez le VIH + (↑ inflammation, ↓ kystes > ↓ Se tests) Limper AH, et al. Am Rev Respir Dis, 1989 • Sur quel prélèvement? globalement: LBA = expectoration induite Azoulay E, et al. Crit Care Med 2008 Examen direct: Sensibilité • Gomori-Grocott(ou bleu de Toluidine) • → kystes, autres champignons… Procop al. Clin Microbiol 2004 • Immunofluorescence indirecte(Ac monoclonal) • → + rapide, + Se

  9. PCR = avancée majeur!ARNr du gène 5S mitochondrial Culture impossible!! Grande Sensibilité, surtout chez le non-VIH++ LBA = Expectoration Mais interprétation difficile! Faux Positif? Colonisation? VPN 100% Intérêt surtout si NÉGATIVE Azoulay et al, Chest 2009 LBA - Sing A et al, J Clin Microbiol 2000 - Ribes JA, et al, J Clin Microbiol 1997 Intégrer le caractère QUANTITATIF avec: 1) les FDR 2) le niveau de suspicion clinique & radiologique

  10. Infection ou colonisation? Colonisation bronchique démontrée Vidal S et al, Clin Microbiol Infect 2006 • + fréquente chez immunodéprimé • FDR= CC et CD4 <400/mm3 • Possibilité IF- / PCR + ! TOUCHDOWN-PCR (TD-PCR) QUANTITATIVE Larsen HH et al, J Infect Dis 2004 Rapidité + Sensibilité (100%) Seuil? Expectoration > LBA Autres aides au diagnostic: S-adénosylméthionine plasmatique () Skelly M et al, Lancet 2004 Recherche (1-3)-β-D-Glucan par colorimétrie (Fungitell Test) > 500pg/ml Pagano L et al, Br J Haematol 2002

  11. Traitement curatif: rien de nouveau! • TTT anti-infectieux: • Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim): Monothérapie • PO ou IV, 3 semaines • Supplémentation en folates++ • Alternatives: • Pentamidine (IV ou aérosols), néphrotoxique différée • +/- atovaquone, dapsone… • Corticothérapie adjuvante: • Peu de données, tendance positive… • Bolle G et al, Chest 2007: pour PCP sévère (PaO2/FiO2 < 100) • Protocole: 240mg/j de J1 à J3, baisse pour 1mg/kg à J7, puis baisse jusqu’à J21.

  12. Traitement prophylactique • Pour qui? • Pas de consensus! Cf FDR • Taux de CD4 < 200/mm3 ? • Indications larges: bonne tolérance, bonne efficacité. • Par quoi? • Bactrim, MAIS: Stop si neutropénie ou MTX. • Ou aérosols mensuels de Pentamidine

  13. Conclusion • Mortalité + grande chez le non-VIH: 30 à 40% • Importance des CC au long cours et des hémopathies. • Clinique frustre Penser à y penser! • Radiologie évocatrice. • Confirmation biologique, intérêt de la PCR, surtout quantitative. • Stratégie diagnostique et thérapeutique.

More Related