Allergo anesthésie

1. Allergo anesthésie Dr Y.Meunier RMM Rouen 12 décembre 2007

2. INTRODUCTION • Signes cliniques mineurs et sévères • Réaction anaphylactoide en attendant • Réaction anaphylactique si le mécanisme immunologique est démontré • Rares mais peuvent conduire au décès si un traitement correct n’est pas institué donc connaissance indispensable

3. Définition Réaction anaphylactoïde: terme utilisé dans deux circonstances : o pour décrire les manifestations cliniques immédiates avant toute investigation allergologique, sans préjuger du mécanisme déclenchant ; o pour étiqueter les manifestations cliniques dont les investigations allergologiques n’ont pas fait la preuve d’un mécanisme immunologique. Dans ce cas, ce terme est synonyme d’histaminolibération non spécifique.

4. PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes • Anaphylaxie • Ce mécanisme explique l’inefficacité de la prémédication • Histaminolibération non spécifique • Activation du complément

5. DEFINITION • Réaction allergique (ou d ’hypersensibilité):Réaction immunitaire anormale, survenant chez un sujet sensibilisé, lors d ’un contact renouvelé avec un antigène

6. Définitions Réaction allergique ou réaction d’hypersensibilité: réaction immunologique pathologique lors d’un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. Anaphylaxie ou réaction anaphylactique: réponse immunitaire spécifique principalement induite par lesanticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Histaminolibération non spécifique: action pharmacologique du médicament sur les mastocytes et les basophiles qui induit une libération d’histamine. Elle est modulée par la vitesse d’injection et la concentration du médicament administré, ainsi que par l’aptitude du patient à libérer de l’histamine. Ce n’est pas une réaction immunologique.

7. Anaphylaxie (60%des cas) • Premier contact • Allergène présenté aux Lymphocytes T • Sécrétion d’anticorps solubles par lymphocytes B de type immunoglobulines de classe E (IgE) • Se fixent sur des récepteurs situés sur la surface des basophiles et des mastocytes. • Deuxième Contact déclenchant entraîne libération de médiateurs préformés puis néoformés

8. Epitope=ammonium quaternaire pour les curares • Expliquant la fréquence des réactions croisées 70% des cas • 30 % des cas lors de la première administration suggérant un sensibilisation préalable par une substance différente • Prohévéine latex • Sensibilisation croisée dans 50 % des cas avec autres végétaux

9. Autres mécanismes • Activation du complément • Voie alterne au niveau de C3 aboutissant à la production d’anaphylatoxine Quand le système du complément est activé, 2 protéines, C3 et C5, subissent une protéolyse partielle générant 2 fragments .......... C3 --> C3a + C3b.......... C5 --> C5a + C5b  C3a et C5a peuvent se fixer sur le mastocyte qui est doté de récepteurs spécifiques (RC3a, RC5a).Leur fixation entraine la dégranulation du mastocyte qui libère des substances vasoactives : produisant un effet identique à celui que l'on observe au cours de l'anaphylaxie, C3a et C5a sont appelés des anaphylatoxines.

10. HNS • Terrain atopique, anxiété • Vitesse d’injection du produit quantité injectée • Hyperosmolarité • Réaction moins sévère

11. Cellules et médiateurs libérés • Mastocytes • Basophiles • Histamine: médiateur préformé contenu dans les granules des mastocytes et des basophiles.L’augmentation de la concentration d’histamine dans le plasma prouve la libération d’histamine in vivo. Le pic est immédiat et la demi-vie plasmatique de 15 min. • Tryptase: enzyme préformée stockée exclusivement dans les mastocytes. L’augmentation de tryptase dans le sérum est en faveur d’un mécanisme anaphylactique à l’origine de la dégranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2 h après la réaction et la demi-vieplasmatique est de 90 min. • Prostaglandines thromboxane A2 • Leucotriènes

12. ALLERGIE • Effecteurs :basophile et mastocyte • Liaison IgE-allergène • Dégranulation immédiate :- Histamine - Tryptase • Synthèse et excrétion : Leucotriènes, prostaglandines Cytokines

13. AUTRES MECANISMES • Activation du complément • Chémotoxicité : - Hyperosmolalité - Viscosité - Hydrophilie - Effets membranaires et enzymatiques

14. SPECIFIQUE- Dose-indépendant- Rares sujets sensibilisés- Réactions immédiates, généralisées, sévères- Traitement +++ NON SPECIFIQUE- Dose-dépendant- Très nombreux sujets- Réactions modérées, progressives- Prévention possible MECANISME

15. IgE-dépendante AntigèneBasophile Mastocyte Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes Tryptase Non spécifiqueToxicité Basophile Histamine Histaminolibération in vivo

16. Signes cliniques Majorité des réactions dans les minutes suivant l’injection plus tardivement latex ou produit de remplissage • Signes cutanéo muqueux • Signes respiratoires • Signes cardiovasculaires • Autres signes • Evolution

17. SIGNES EVOCANT UNE HISTAMINOLIBERATION • Signes cutanéomuqueux :- Urticaire, érythème, oedèmes • Signes cardiovasculaires :- Hypotension, tachycardie • Signes respiratoires :- Toux, dyspnée, bronchospasme • Signes digestifs :- Vomissements, diarrhée

18. Signes cutanéo muqueux • Région riche en mastocyte (face, cou, région antérieure du thorax) • Atteinte tégumentaire : érythème « rouge homard » éruption maculopapuleuse • Œdème de quincke atteinte du larynx • Larmoiements • Ces signes peuvent manquer si état de choc d’emblée avec collapsus

19. Signes respiratoires • 40% des cas • Obstruction muqueuse et bronchoconstriction • VASup • VA inf bronchospasme asthme ou hyperréactivité bronchique • Désadaptation du respirateur

20. Signes cardiovasculaires • Collapsus cardiovasculaire • Choc hyperkinétique tachycardie Rvasculaires↓ • Vasodilatation du système capacitif • Choc hypokinétique hypovolémique • Trouble de l’excitabilité ou la conduction

21. Autres signes • Signes digestifs: • Hypersialorrhée, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales • Signes neurologiques:céphalées, signe pyramidal, retard de réveil

22. Evolution • Forme clinique pauci symptomatique: Un seul signe induisant une méconnaissance du diagnostic • Réaction de grade III impose si possible arrêt de l’anesthésie et report de l’intervention • Evolution favorable en qq dizaines de minutes sous trt adapté • Un trt par β bloquant peut expliquer l’absence de tachycardie et la résistance à l’adrénaline. • Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des cas

23. Grades de sévérité clinique(d’après Ring et Messmer)

24. Signes cliniques en fonction du mécanisme en cause

25. Substances responsables anaphylaxie • Incidence: • 1/13000 • 1/6500 avec curares • Analyse du GERAP • Curares 60 % des cas • Latex 20% • ATB 15% • Exceptionnelle rareté des réactions aux A.locaux

26. Substances responsables (GERAP)

27. SUBSTANCES

28. Substances responsables (GERAP)

29. Curares responsables de manifestations anaphylactiques (n:306) Mertes et al .Anesthesiology 2003;99:536-45.

30. Curares responsables del’anaphylaxie durant l’anesthésie(n = 306) Mertès et al.Anesthesiology 2003; 99: 536-45.

31. Curares • Risque élevé: • Suxaméthonium • Rocuronium • Risque intermédiaire: • Vécuronium • Pancuronium • Risque faible: • Atracurium, Cisatracurium • Mivacurium, Allergie croisée pour 70 % des patients sensibilisé à un curare

32. Substances responsables HNS • Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron entraînent HNS dépendant de la dose et de la vitesse d’injection 1% des cas pour Tracrium • Thiopental, Benzodiazépines • Propofol • Morphine Fentanyl • Gélatine à pont d’urée • Vancomycine

33. Facteurs favorisants • Sexe • Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8 • Age • Quatrième décade ♀ • Cinquième décade ♂ • Atopie=AC contre allergènes naturels • Latex HNS • Allergie médicamenteuse • Allergie au latex • Enfants, professionnels de santé,exposition, végétaux

34. Patients à risque allergique per anesthésique • Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré durant l’anesthésie • Réaction anaphylactoide lors d’une précédente anesthésie • Signes d’allergie au Latex • Enfants multiopérés (spina bifida) • Allergie avocat, banane, kiwi, châtaigne sarrasin. • Pas de test prédictif

35. Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per anesthésique • Bilan immédiat • Tryptase : 25µg/l post mortem ou avant arrêt de la réanimation • Histamine : 9nmol/l Faux négatif: grossesse patient sous héparine CEC • Ige spécifiques: Ammonium quaternaire, thiopental, latex

36. Résultats des dosages biologiques:Histamine Tryptase

37. Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per anesthésique • Bilan secondaire • Tests cutanés à distance par Prick et IDR • Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée • Bilan possible lors de grossesse, jeune age,  bloquants, corticoïdes oraux, IEC. • Autres tests • Tests de provocation ou de réintroduction en milieu hospitalier

38. CAT avant une anesthésie • Pas de dépistage systématique: • VPP et VPN • Atopie • Investigation chez patients à risque • Allergie documentée à un médicament de l’anesthésie ou du latex • Signes cliniques évocateurs • Latex • Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, banane, avocat

39. Prévention • Prévention primaire d’une sensibilisation: • Eviction totale latex • Gants non poudrés • Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés: • Identification de l’allergène et éviction définitive • Prémédication: • Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir HNS

40. Traitement du choc anaphylactique • Interrompre l’exposition du sujet à l’allergène • Prévenir l’équipe chirurgicale • Procédure chirurgicale interrompue Réactions de grade II et III Adrénaline Remplissage cristalloïdes 10 à 25 ml/kg Salbutamol Attention aux beta bloquants (augmenter les doses) Femme enceinte ephedrine IV Réactions de Grade IV • En deuxième intention: Corticoides

41. Affiche Trt du choc anaphylactique http://www.sfar.org/allergiefr.html

42. Conclusion • Rares mais analyse rétrospective et sous évaluation • Toute réaction doit bénéficier d’un bilan allergo anesthésique immédiat et à distance • Déclaration pharmacovigilance et matériovigilance