LES BENZODIAZEPINES

1. LES BENZODIAZEPINES Ecole IADE 1ère année 10 Novembre 2011 Dr Z. SCHMITT Anesthésie-Réanimation Hôpital Croix-Rousse

2. LES BENZODIAZEPINES Les propriétés communes à toutes les BZD • Sédation • Anxiolytique • Amnésiant • Anticonvulsivant • Myorelaxant

3. LES BENZODIAZEPINES IV • Diazépam: Valium • Midazolam: Hypnovel • Flunitrazépam: Narcozep Antagoniste: Flumazénil (Anexate)

4. PLAN • MECANISME D’ACTION • PHARMACOCINETIQUE • PHARMACODYNAMIE • Effets sur le SNC • Effets cardiovasculaires • Effets respiratoires • Autres effets • EN PRATIQUE • ANTAGONISTES

5. PLAN • MECANISME D’ACTION • PHARMACOCINETIQUE • PHARMACODYNAMIE • Effets sur le SNC • Effets cardiovasculaires • Effets respiratoires • Autres effets • EN PRATIQUE • ANTAGONISTES

6. MECANISME D’ACTION • Récepteur GABA: • Actions: inhibition du SNC • Localisation: • Tronc cérébral et moelle épinière: • -Réactions motrices • -Réactions végétatives • Cérébral: -Perte de connaissance -Amnésie BENZODIAZEPINES: STIMULATION R GABA

7. PLAN • MECANISME D’ACTION • PHARMACOCINETIQUE • PHARMACODYNAMIE • Effets sur le SNC • Effets cardiovasculaires • Effets respiratoires • Autres effets • EN PRATIQUE • ANTAGONISTES

8. PHARMACOCINETIQUE (1/4) Voies d’administration • Intraveineux • Per os: Sublingual • Intramusculaire • Intrarectal • Intranasal

9. PHARMACOCINETIQUE (2/4) EFFET PERTE DE CONNAISSANCE Voie intraveineuse VALIUM FLUNITRAZEPAM MIDAZOLAM 2 min 5 min 20 min 30 min • Délai d’action: 2 min • Effet maximal: 3 à 5min • Durée d’action (narcose): • Midazolam: 10 à 20 min • Diazépam: 10 à 30 min • Flunitrazépam: 30min TEMPS • Durée d’action (sédation): • Midazolam: 1h à 2h • Diazépam: 1h à 3h • Flunitrazépam: 3h

10. PHARMACOCINETIQUE (3/4) BIODISPONIBILITE ELEVEE Même posologie IV/PO Sauf Midazolam LIPOSOLUBLE Action rapide sur le SNC Accumulation dans le T. adipeux METABOLISME HEPATIQUE: selon le débit sanguin hépatique et réactions enzymatiques Insuffisant hépatique Insuffisant cardiaque:  posologies ELIMINATION URINAIRE Insuffisant rénal:  posologies

11. PHARMACOCINETIQUE (4/4) Intéractions médicamenteuses • BZD métabolisées par le cytochrome P450 • Cytochrome P450: CoEnzyme au niveau du foie transformant le médicament en un métabolite. La modification de l’activité de cette enzyme modifie la concentration plasmatique du médicament et donc son efficacité et sa durée d’action. • Effet augmentés par les inhibiteurs enzymatiques (antifongiques, anti-HIV, macrolides…) • Effets augmentés par: • Morphiniques • Hypnotiques inhalés • Hypnotiques IV: Thiopental

12. PLAN • MECANISME D’ACTION • PHARMACOCINETIQUE • PHARMACODYNAMIE • Effets sur le SNC • Effets cardiovasculaires • Effets respiratoires • Autres effets • EN PRATIQUE • ANTAGONISTES

13. PHARMACODYNAMIE (1/4) Effets sur le SNC • Narcose: synergie avec les autres hypnotiques IV et inhalés • Sédation: agitation paradoxale possible par levée d’inhibition (enfant, sujet âgé) • Anxiolytique: faible dose • Amnésiant :faible dose • Anticonvulsivant • Myorelaxant

14. PHARMACODYNAMIE (2/4) Effets cardiovasculaires • Vasodilatation par inhibition symapthique: •  Retour veineux •  PAM • Effets modérés mais d’autant plus marqué que le patient présente une instabilité hémodynamique

15. PHARMACODYNAMIE (3/4) Effets respiratoires • Dépression respiratoire: • A dose hypnotique: apnée • A dose sédative: Vt et FR, puis bradypnée • Effet dose dépendant • Attention chez l’insuffisant respiratoire • Dépression du reflexe laryngé

16. PHARMACODYNAMIE (4/4) Autres effets • Dépendance physique et psychologique: expose au syndrome de sevrage • Allergie exceptionnelle

17. PLAN • MECANISME D’ACTION • PHARMACOCINETIQUE • PHARMACODYNAMIE • Effets sur le SNC • Effets cardiovasculaires • Effets respiratoires • Autres effets • EN PRATIQUE • ANTAGONISTES

18. EN PRATIQUE (1/6) En prémédication

19. EN PRATIQUE (2/6) En anesthésie

20. EN PRATIQUE (3/6) En anesthésie • A l’induction: • Chez l’adulte: Midazolam • Chez le nourrisson: Flunitrazépam • Grande variabilité interindividuelle en terme de pharmacodynamie • En entretien: utilisation rare du fait du risque d’accumulation et de retard de reveil

21. EN PRATIQUE (4/6) Sédation • Intérêts: • Limiter l’anxiété lors d’une ALR • Tolérance d’un geste/position • Effets indésirables: dépression respiratoire • Titration • Attendre 3 min avant réinjection • Surveillance Sp02

22. EN PRATIQUE (5/6) Contre indications • Insuffisance respiratoire sévère • Myasthénie • Insuffisant hépatique • Allergie • Grossesse et allaitement (CI relative)

23. EN PRATIQUE (6/6) Le surdosage • Coma • Hypotension artérielle Bradycardie • Dépression puis apnée respiratoire

24. PLAN • MECANISME D’ACTION • PHARMACOCINETIQUE • PHARMACODYNAMIE • Effets sur le SNC • Effets cardiovasculaires • Effets respiratoires • Autres effets • EN PRATIQUE • ANTAGONISTES

25. FLUMAZENIL Mécanisme d’action • Antagoniste compétitif des BZD au niveau du récepteur GABA Pharmacocinétique • Délai d’action: 30 à 50 sec • Durée d’action < celle des BZD • 1/2 vie élimination: 1h

26. FLUMAZENIL Indications • Anesthésie: Antagoniser les effets hypnotiques ou paradoxaux des BZD • Réanimation: • Test diagnostic (surdosage aux BZD) • Prise en charge des surdosages en BZD dans le but de rétablir une VS

27. FLUMAZENIL Contre indications • Epilepsie • Allergie • Traitement chronique par BZD: risque syndrome de sevrage • Intoxication en association avec des produits convulsivants • Anesthésie à la kétamine (cauchemar)

28. FLUMAZENIL En pratique CONDITIONNEMENT Ampoules de 1mg dans 10 ml TITRATION • Injection IVL 0,2 mg • Injection toutes les 2 min • Dose max 2 mg RELAIS PSE PSE: 0,1 à 0,4 mg/h

29. CONCLUSION • Les BZD sont surtout utilisées: • Prémédication • Induction avec un autre hypnotique • Attention au surdosage: • Attendre le pic d’effet avant de réinjecter • Surveillance rapprochée