Einführung in die Pflegeethik WS 2007/08

1. Einführung in die PflegeethikWS 2007/08 Institut für Ethik und Recht in der Medizin O.Univ.Prof. Dr. Ulrich Körtner

2. Semesterplan Ort: Großer Hörsaal am Institut für Physiologie (MedUni), Schwarzspanierstr. 17, 1090 Wien Termine • Mi, 10.10.07 Vorlesungsbeginn • Mi, 17.10.07 • Mi, 31.10.07 • Mi, 7.11.07 • Mi, 14.11.07 • Mi, 28.11.07 • Mi, 5.12.07 • Mi, 12.12.07 • Mi, 9.1.08 • Mi, 16.1.08 • Mi, 24.1.08Klausur

3. Aufbau der Vorlesung • 0. Einleitung • 0.1 Pflegeethik – ein neues Fachgebiet der Gesundheitsethik • 0.2 Zielsetzung und Aufbau der Vorlesung • 0.3 Literatur • 1. Ethik, Ethos und Moral • 1.1 Ethik und Moral im Alltag • 1.2 Begriffsbestimmungen • 1.3 Grunddimensionen der Ethik • 1.4 Typen der Ethik • 1.4.1 Normative und deskriptive Ethik • 1.4.2 Deontologische und teleologische Ethik • 1.4.3 Pflichtenlehre, Tugendlehre und Güterlehre • 1.4.4 Verantwortungsethik und Diskursethik • 1.5 Theoretische Ethik, angewandte Ethik und Bereichsethik

4. 2. Gesundheitsethik, Medizinethik, Pflegeethik • 2.1 Ethik des Gesundheitswesens • 2.2 Gegenstand und Aufgabe medizinischer Ethik • 2.3 Ethik des Heilens und „therapeutischer Imperativ“ • 2.4 Medizinethik und Pflegeethik • 3. Ethik und Recht in der Pflege • 3.1 Medizinrecht • 3.2 Rechtliche Bestimmungen für den gehobenen Pflegedienst und die Pflegehilfe • 3.3 Patientenrechte • 3.3.1 Menschenrechte und Grundrechte • 3.3.2 Spezielle Patientenrechte • 4. Ethik und Anthropologie • 4.1 Pflegeethik, Medizinethik und Menschenbild • 4.2 Der Begriff der Person • 4.3 Das Subjekt der Pflege und der Medizin

5. 5. Grundlagen und Probleme der Pflegeethik • 5.1 „professional attitudes“ in der Pflege • 5.2 Strukturprobleme des Pflegeberufs • 5.3 Pflegeethik, Care-Ethik und Ethik des Helfens • 5.3.1 Ethik des Helfens • 5.3.2 Macht und Ohnmacht in der Pflege • 5.3.3 Care-Ethik • 5.4 Der Begriff Verantwortung • 5.4.1 Begriffsgeschichte • 5.4.2 Verantwortung als Begriff der Moral • 5.4.3 Pflichtenlehre, Güterlehre und Tugendlehre aus verantwortungsethischer Sicht • 5.5 Ethosforschung und Geschichte der Pflege • 5.6 Interkulturelle und transkulturelle Pflege • 5.6.1 Pflege in einer multikulturellen Gesellschaft • 5.6.2 Transkulturelle Pflege, Naturrecht und Menschenrechte

6. 6. Ethische Prinzipien und pflegeethische Kompetenz • 6.1 Ebenen pflege- und medizinethischer Probleme • 6.2 Prinzipien und Grundregeln der Pflegeethik und der Medizinethik • 6.2.1 Kulturelle Normen und Werte • 6.2.2 Vier Prinzipien der Pflegeethik und der Medizinethik • 6.2.3 Gerechtigkeit in Pflege und Medizin • 6.2.4 Weitere ethische Regeln

7. 7. Schritte ethischer Urteilsbildung • 7.1 Methoden der Ethik und ihre Grenzen • 7.2 Modell der ethischen Urteilsbildung nach D. Lange • 7.3 Einzelfallgerechtigkeit • 8. Arbeits- und Funktionsweise Klinischer Ethikkomitees • 8.1 Ethik im Krankenhaus • 8.2 Arbeitsweise Klinischer Ethikkomitees • 8.3 Zusammensetzung eines Klinischen Ethikkomitees • 9. Ethik in der Pflegeforschung • 9.1 Pflegewissenschaft und Pflegeforschung • 9.2 Ethische Grundsätze der Pflegeforschung

8. 10. Menschenwürdig sterben • 10.1 Das medizinisch begleitete Sterben • 10.2 Die Einsamkeit der Sterbenden • 10.3 Autonomie am Lebensende • 10.4 Zumutbarkeit und Unzumutbarkeit von Leiden • 10.5 Tun und Lassen • 11. Behandlungsabbruch und Sterbehilfe • 11.1 Palliative Care • 11.2 Begriff und Formen der Sterbehilfe • 11.3 Passive und indirekte Euthanasie • 11.4 Tötung auf Verlangen und medizinisch assistierter Suizid • 11.4.1 Euthanasie • 11.4.2 Medizinisch assistierter Suizid • 11.5 Leitsätze zum Verständnis von Menschsein und Menschlichkeit im Blick auf das Euthanasieproblem

9. 12. Intensivmedizin und Transplantationsmedizin • 12.1 Hirntod • 12.2 Zur Ethik der Transplantationsmedizin • 12.3 Gesetzliche Regelungen • 12.4 Ethische Probleme der Transplantationsmedizin • 12.5 Organaustausch und Allokation

10. Literatur • Körtner, U. (2004): Grundkurs Pflegeethik (UTB 2514), Facultas, Wien • van der Arend, A. (1998): Pflegeethik. Urban & Fischer, München • van der Arend, A. / Gastmans, Chr. (1996): Ethik für Pflegende, Verlag Hans Huber, Bern • Beauchamp, T.L. / Childress, J.F. (1994): Principles of Biomedical Ethics, 4. Aufl. Oxford University Press, New York / Oxford

11. Benner, P. (2000): Stufen zur Pflegekompetenz. From Novice to Expert, 3. Nachdruck. Verlag Hans Huber, Bern • Bobbert, M. (2003): Pflegeethik als neue Bereichsethik: Konturen, Inhalte, Beispiele, in: Zeitschrift für medizinische Ethik 49, S. 43-63 • Fry, S.T. (1994): Ethik in der Pflegepraxis. Anleitung zu ethischen Entscheidungsfindungen. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe, Eschborn • Großklaus-Seidel, M. (2001): Ethik im Pflegealltag. Wie Pflegekräfte ihr Handeln reflektieren und begründen können, Kohlhammer, Stuttgart • Kemetmüller, E. (Hg.) (2001): Berufsethik und Berufskunde für Pflegeberufe. Verlag Wilhelm Maudrich, Wien • Körtner,U. (2007): Ethik im Krankenhaus. Diakonie – Seelsorge – Medizin, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen

12. Lay, R. (2004): Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung, Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover • Remmers, H. (2003): Die Eigenständigkeit einer Pflegeethik, in: Cl. Wiesemann/N. Erichsen/H. Behrendt/N. Biller-Andorno/A. Frewer (Hg.), Pflege und Ethik. Leitfaden für Wissenschaft und Praxis, Kohlhammer, Stuttgart, S. 47-70 • van Schayck, A. (2001): Ethisch handeln und entscheiden. Spielräume von Pflegenden und die Selbstbestimmung des Patienten, Kohlhammer, Stuttgart • Wallner, J. (2004): Ethik im Gesundheitssystem (UTB 2612), Facultas, Wien • Wallner, J. (2007): Health Care zwischen Ethik und Recht, Facultas, Wien • Wiesemann, Cl./Erichsen, N./Behrendt, H./Biller-Andorno, N./Frewer, A. (Hg.) (2003): Pflege und Ethik. Leitfaden für Wissenschaft und Praxis, Kohlhammer, Stuttgart

13. Nachträge zu Kap. 2.2:Krankheit als Selbsterfahrung • Die „Verborgenheit der Gesundheit“ (H.-G. Gadamer) • Gesundheit: „ein Leben unter dem Schweigen der Organe“ (R. Leriche, frz. Chirurg) • „Krankheiten verleihen der Beziehung von Körper und Kultur neue Dimensionen. Im Kranksein wird dem Menschen sein Körper oft erst bewußt. [...] Das durch Krankheit veränderte Körpergefühl verändert das Raum- und Zeitgefühl wie die sozialen Kontakte und das Selbstbild des Kranken.“ (D. v. Engelhardt)

14. Krankheit erschließt den grundlegenden „Lastcharakter des Daseins“ (M. Heidegger), dessen Bewältigung zu einem guten Leben gehört (F. Akashe-Böhme und G. Böhme).

15. Illness, Sickness und Disease • Illness/Sickness: subjektives Krankheitserleben • Disease: objektiver Krankheitsbegriff • Aus Sicht der Medizin kann jemand eine Krankheit haben, ohne sich subjektiv krank zu fühlen (to feel sick).

16. Die Sichtweise der Psychosomatik: Thema der Medizin und der Pflege sind nicht von der Person abgespaltene Krankheiten, sondern ist der kranke Mensch. • WHO-Definition: Gesundheit ist der Zustand vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen. • Kritik der WHO-Definition • Gesundheit ist nicht die Abwesenheit von Störungen, sondern die Kraft, mit ihnen zu leben (D. Rössler). • Es kann also gesunde Kranke und kranke Gesunde geben.

17. Begriffliches Geviert: „gesund“ – „nicht gesund“ „krank“ – „nicht krank“

18. Krankheit als gesellschaftliche Konstruktion „Medizin ist Naturgeschichte und Kulturgeschichte, sie kann nicht auf Biologie oder Physik begrenzt werden. Gesundheit und Krankheit sind stets deskriptive und zugleich normative Begriffe, sind Seins- und Werturteile – für den einzelnen Menschen wie für die Gesellschaft. (D. v. Engelhardt)

19. Ein biokulturelles Krankheitsmodell • David B. Morris (2000) plädiert für ein biokulturelles Krankheitsmodell, das auch die spezifischen Bedingungen von Krankheit und Gesundheit in der postmodernen Gesellschaft verstehen lehrt. • Die Einwirkungen der menschlichen Kultur auf die Natur führen nicht nur zu veränderten Interpretationen, sondern zu Eingriffen in Natur und Umwelt, wodurch die Ausbreitung von Krankheiten, aber auch ihre Gestalt verändert werden. Alte Krankheiten verschwinden, völlig neue entstehen.

20. Würdigt man zusätzlich die Eigenständigkeit der Psyche, gelangt man schließlich zu einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell, wie es J. Willi und E. Heim (1986) vorschlagen.

21. Ein biokulturelles bzw. bio-psycho-soziales Modell von Krankheit und Gesundheit verbessert das Verständnis für die Zusammenhänge zwischen Krankheit und sozialer Stellung, zwischen Krankheit und Geschlecht (in der doppelten Bedeutung von gender und sex) oder auch für die Besonderheiten von Krankheit im Alter. • Männer haben z.B. eine durchschnittlich geringere Lebenserwartung als Frauen, diese dagegen eine höhere Morbidität als Männer. • Eine Differenzierung der Krankheiten nach Geschlechtern hat sich aber nicht nur am biologischen Geschlecht zu orientieren, sondern auch an unterschiedlichen Krankheitsverläufen, die von sozialen bzw. kulturellen Geschlechterrollen abhängen.

22. Menschen mit niedrigem Einkommen und schlechter Bildung haben ein höheres Krankheitsrisiko als z.B. Akademiker. • Spezifische Krankheitsrisiken und Versorgungsprobleme von Migranten Ursachen: - Ausgrenzung - Stigmatisierung - kulturelle Unterschiede - Sprachprobleme

23. Krankheit, Schmerz und Leiden • Wie die Krankheit ist auch der Schmerz bio-kulturell zu verstehen. Auch er ist Natur und Kultur zugleich und bedarf der Interpretation. • Kulturgeschichte des Schmerzes • Krankheit und Schmerz sind zu unterscheiden, können aber auch zu einer ununterscheidbaren Einheit verschmelzen. Das gilt vor allem für chronische Schmerzen, die von akuten Schmerzen zu unterscheiden sind. • Die moderne Schmerzmedizin geht davon aus, daß der Schmerz in vielen Fällen nicht etwa nur als Symptom von Krankheit, sondern selbst als Krankheit begriffen werden muß.

24. Ein biokulturelles bzw. bio-psycho-soziales Modell des Schmerzes lehrt uns, den Schmerz nicht nur als Symptom, auch nicht nur als Krankheit zu begreifen, sondern wie Krankheit auch als Metapher (S. Sontag) zu verstehen und zu deuten. • Das bedeutet aber auch, daß individuelle oder kollektive Bedeutungszuschreibungen die Schmerzerfahrung wesentlich beeinflussen können.

25. Wie grundsätzlich zwischen Krankheit und Schmerz zu unterscheiden ist, so auch zwischen Krankheit und Leiden. • Entsprechend der Unterscheidung zwischen „disease“ und „illness“ bzw. „sickness“ kann man eine Krankheit haben, ohne an ihr zu leiden. • Das Leiden ist aber auch vom Schmerz zu unterscheiden, insoweit man auch Schmerzen haben kann ohne zu leiden oder leiden, ohne Schmerzen zu haben.

26. Die Frage des Leidens hat die moderne Medizin – sieht man von der Psychosomatik ab – aus ihrem Zuständigkeitsbereich weitgehend ausgegrenzt und an die Seelsorge oder an die Psychotherapie verwiesen. • Das Problem des Leidens führt zur Frage nach dem Sinn von Krankheit, zum Problem der Schuld und von Schuldgefühlen, sowie zum mehrschichtigen Begriff des Opfers (victim oder sacrifice) und der Opferrolle, die Kranken zugeschrieben wird, oder die sich selbst zuschreiben.

27. Trotz seiner Verknüpfung mit biologischen Prozessen ist Leiden also keine feststehende Größe, „sondern ein fließender sozialer Zustand: ein Status, den wir einem anderen zubilligen oder verweigern“ (D.B. Morris). • Dabei spielen Werthaltungen einschließlich religiöser Grundorientierungen eine erhebliche Rolle.

28. Krankheit und Biographie • Jede Krankheit ist Teil einer Biographie. • Die Krankengeschichte geht über die Datensammlung in der Krankenakte weit hinaus. Nicht nur sind die Ursachen von Krankheit möglicherweise in der Biographie eines Patienten zu suchen, sondern Krankheiten strukturieren auch das Leben. • „Das war vor, das nach meiner Operation.“

29. D. Ritschls medizin- und pflegeethisches Story-Konzept • W. Schapp: „In Geschichten verstrickt“ • Ethische Entscheidungen am Krankenbett setzen eine intensive Beschäftigung mit der Biographie des Patienten voraus. Dazu gehört einerseits seine bisherige Lebensgeschichte in Form seiner „’stilisierte[n]’ Vergangenheit“, andererseits aber auch die „antizipierte Lebensstory“ des Patienten (D. Ritschl). • Ohne solche Antizipation läßt sich die Sinnhaftigkeit medizinischen und pflegerischen Tuns und Unterlassens nicht beurteilen.

30. Im Kontext einer Lebensgeschichte bekommt Krankheit ihren spezifischen Sinn. Krankheiten sind Krisenerfahrungen, die einem Leben eine ganz neue Richtung geben können. • Und schließlich kann Krankheit geradezu zu einer Lebensform werden, wenn sie einen chronischen oder progredienten Verlauf nimmt. • Die Krankheit in das eigene Leben bzw. in die Selbstsicht zu integrieren, stellt den Einzelnen, aber auch seine Familie oder Umgebung vor eine große Herausforderung.

31. Krankheit und Religion • Von jeher sind Krankheit und Gesundheit religiöse Themen. Dazu gehört nicht nur die Frage nach dem Zusammenhang von Krankheit und Schuld bzw. Krankheit und Sünde, sondern auch die Frage nach der möglichen Verbindung von Heil und Heilung. • Die Kulturgeschichte von Krankheit und Gesundheit ist bis in die Moderne weitgehend auch Religionsgeschichte. • Erst die naturwissenschaftlich begründete moderne Medizin führt zu einer Trennung von Medizin und Religion, damit aber auch von Heil und Heilung.

32. Die heutige Aufwertung der Gesundheit zum höchsten Gut („Hauptsache gesund“) ist als neue Form von Religion und Transzendenzsuche im Diesseits einer Gesellschaft zu verstehen, die unter Transzendenzverlust leidet. • Auch bei den unterschiedlichen Spielarten einer Alternativ- oder Ganzheitsmedizin, die sich gegen das technokratische Denken der sogenannten Schulmedizin richtet, sind die religiösen Konnotationen unübersehbar.

33. ◊ Die Sinnfrage: • Warum gerade ich? • Warum ausgerechnet diese Krankheit? • Warum jetzt? ◊ Schuld und Schuldgefühle ◊ Angst ◊ Hoffnung ◊ Glaube

34. Heil und Heilung • Medizinische Heilung und Heil im religiösen Sinne sind zu unterscheiden, aber nicht strikt zu trennen (Gefahr des Reduktionismus). • Gesund und Heil, Heilung und Erlösung, Sein und Sinn betreffen den in sich unteilbaren Menschen, der mehr ist als die Summe seiner anatomischen, physischen und mentalen Teile.

35. Praktisch bedeutet dies, daß nicht nur die somatische Medizin und Psychotherapie, sondern daß auch Medizin, Philosophie und Theologie noch stärker als bisher miteinander ins Gespräch kommen müssen, und zwar nicht nur auf dem Gebiet einer im wesentlichen auf Risikoabschätzung reduzierten medizinischen Ethik, sondern im Bereich anthropologischer Grundfragen.

36. An die Stelle hochgradiger Arbeitsteilung muß das Teamwork aller heilenden Berufe einschließlich der Seelsorge treten, soll der Mensch als Person nicht aus dem Blickfeld geraten.

37. Nachträge zu Kap. 2.4:Pflegeethik – Begriff und Gegenstand • Pflegeethik: ein Gebiet der angewandten Ethik bzw. eine Bereichsethik • Engl.: nursing ethics/ethics in nursing • Andere Beispiele für Bereichsethiken: Medizinethik, Wirtschaftsethik, Wissenschaftsethik, Umweltethik, Technikethik, Medienethik

38. Gegenstand von Pflegeethik ist die ethische Reflexion pflegerischen Handelns. • Pflegeethik befaßt sich nicht nur mit Einzelfragen oder Einzelkonflikten im Alltag des Pflegeberufs, sondern reflektiert auch die ethischen Grundlagen und Prinzipien von Pflege und Pflegeberufen.

39. Krankheit, Gesundheit und Pflegebedürftigkeit • Frage: Inwiefern sind Krankheit und Gesundheit nicht nur für die die Medizin, sondern auch für die Disziplin der Pflege die legitimatorische bzw. die teleologische Kategorie? • Die legitimatorischen Kategorien der Pflege sind Pflegebedürftigkeit und Pflegebedarf. Teleologische Kategorie der Pflege sind Wiedererlangung der Selbständigkeit (d.h. auch Fähigkeit zur Selbstpflege!), Wohlbefinden, Lebensqualität.

40. Ist Krankheit der einzig mögliche Grund für Pflegebedürftigkeit? Ist Selbständigkeit oder Wohlbefinden gleichbedeutend mit Gesundheit? • Berufsbezeichnung und Berufsbild der Gesundheits- und Krankenpflege beziehen sich auf jenes Feld, in dem sich Krankheit und Pflegebedürftigkeit überschneiden.

41. Verhältnis der Leitbegriffe von Medizin und Pflege Medizin Pflege Krankheit/ Gesundheit Der kranke u. pflege- bedürftige Mensch Pflegebe-dürftigkeit/ Selbständig-keit/Wohl-befinden

42. Entsprechend der verschiedenen Handlungsfelder der Pflege reflektiert Pflegeethik ▷ Pflegepraxis ▷ Pflegemanagement ▷ Pflegepädagogik ▷ Pflegewissenschaft (science in nursing) (Lay 2004: 64ff; im Anschluß an Weidner 2000:12)

43. Verbindungen der Pflegeethik zu anderen Bereichsethiken • Ethik in der Pflegepraxis: ☞ Ethik in der Medizin ☞ Ethik in der sozialen Arbeit ● Ethik im Pflegemanagement: ☞ Wirtschaftsethik ☞ Sozialethik ☞ politische Ethik

44. Ethik in der Pflegepädagogik: ☞ Pädagogische Ethik • Ethik in der Pflegewissenschaft: ☞ Wissenschaftsethik ☞ Forschungsethik (vgl. Lay 2004: 66)

45. Pflegeethik: Angewandte Ethik oder Bereichsethik? • Lay wählt als Oberbegriff „Ethik in der Pflege“ und grenzt den Begriff „Pflegeethik“ auf die Ethik in der Pflegepraxis ein. • Die Bezeichnung „Ethik in der Pflege“ entspricht dem Konzept Angewandter Ethik, die hier vorgeschlagene Terminologie dem Konzept der Bereichsethik. Beides ist zu unterscheiden, wogegen Lay die Begriffe „angewandte Ethik“ und „Bereichsethik“ synonym verwendet.

46. Pflege: Aufgabe und Begriff „Pflege ist eine Praxisdisziplin und hat die Aufgabe einzelne Menschen und Gruppen von Menschen verschiedenen Geschlechts, Alters und kultureller Prägung in ihrer Gesundheit zu fördern und zu beraten, sie während einer Krankheit im Genesungsprozess zu unterstützen oder, in chronischen nicht heilbaren Stadien, Wohlbefinden zu ermöglichen und Schmerzen zu lindern.“ (Kühne-Ponesch 2004: 11)

47. „Pflege ist eine Disziplin, bestehen aus Elementen der Forschung, der Philosophie, der Praxis und der Theorie.“ (Kühne-Ponesch 2004: 14) ● Pflege entwickelt sich international immer mehr von einer erfahrungsbezogenen zu einer wissenschaftsbasierten Disziplin. (Mayer 2002)

48. Die Aufgaben der Pflege nach dem ICN-Ethikkodex für Pflegende(Fassung 2000) ● Gesundheit fördern ● Krankheit verhüten ● Gesundheit wieder herstellen ● Leiden lindern.

49. Bereiche der Pflegepraxis (nach P. Benner) • Helfen • Beraten und Betreuen • Diagnostik und Patientenüberwachung • Wirkungsvolles Handeln bei Notfällen • Durchführen und Übverwachen von Behandlungen • Überwachung und Sicherstellung der Qualität der medizinischen Versorgung • Organisation und Zusammenarbeit (Benner 2000: 64)

50. Es gibt einen engeren und einen weiteren Begriff der Pflege. • Weiter Begriff: Pflege als allgemeine menschliche Fähigkeit, Bedingungen für das Überleben oder Wohlbefinden von Menschen zu sichern (care/caring) • Enger Begriff: Pflege als Beruf bzw. als professionelles Handeln (nursing)